头痛_中医课件

南京中医药大学 何晓瑾 概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 一、概念 是指因外感六淫、内伤杂病而引起的 ，以头痛为主要表现的一类病证 是一种常见的自觉症状，头痛是以症 状命名，头痛既可单独出现，亦可并 见于多种急慢性疾病中 二、沿革 内经中有“首风”“脑风”之名。指 出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因 伤寒论论及太阳、阳明、少阳、厥阴 病均有头痛的见证 东垣十书中，将头痛分为外感头痛和 内伤头痛 丹溪心法中补充了痰厥头痛和气滞头 痛，并引经药的使用 证治准绳有头痛、头风之分 医林改错补充瘀血头痛 三、讨论范围 头痛一症范围甚广，涉及内、外、神经、精神 、 五官等各科疾病 颅外疾患：如三叉神经痛、枕神经痛、眼源性头痛 、耳源性头痛（中耳炎）、鼻源性头痛（鼻窦炎、 副鼻窦炎）、齿源性头痛等 颅内病变：血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病） 、颅内占位性病变、颅脑损伤等 其他：全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神 经性头痛、以及脑震荡后遣症、神经官能症等 一、病因 外感 以风为主，多夹它邪致病 风 寒 湿 热 风寒阻遏 风湿上蒙 风热侵扰 清空失司 头 痛 一、病因 外感 以风为主，多夹它邪致病 内伤 多与情志、体质，饮食和生活 起居等有关 情志失调 久病体虚 饮食不节 摄生不当 一、病因 外感 以风为主，多夹它邪致病 内伤 多与情志、体质，饮食和生活 起居等有关 外伤 外伤跌仆，脑髓受到严重震伤 ，络脉瘀阻，亦每易导致头痛 二、病机 外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 外感六淫 因于风寒者 阻遏经脉，清窍失宣 因于风热者 邪壅络脉，清空失旷 因于风湿者 上蒙清阴，经脉阻滞 络脉气血不畅 发为头痛 二、病机 外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾 肝失疏泄 气郁化火 上蒙清阳痰浊内生 脾失健运 肝阳上亢 肝阴不足 上扰清窍 清窍失荣 气血亏虚 中气不足 清窍失荣 髓海空虚 肾精亏虚 肝阳上亢 水不涵木 内伤头痛 二、病机 外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾 头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通 久痛入络，络脉不通，瘀血停滞 跌仆损伤，脑髓受震，气血运行失畅 瘀阻于络 引起头痛 二、病机 外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾 头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通 外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为 多 二、病机 外感头痛因邪气乘客，经脉阻滞 内伤头痛，肝病为多，涉及脾肾 头痛日久，可致瘀阻于络，络脉不通 外感头痛以实为主，内伤头痛以虚实相兼为 多 外伤所致，初期多实，病久则虚实夹杂居多 跌仆损伤初期，瘀阻于络（实）久则留瘀 不去，新血不生，血虚络阻（虚实夹杂） 头痛病因病机示意图 外感 内伤 外伤 邪袭三阳，上扰清空 摄生不当 久病体虚 饮食不节 情志失调 瘀阻络道，清窍不利 精气耗伤 髓海不充 气血亏虚 清宫失养 脾虚失运 湿痰上蒙 肝郁化火 肝阳上扰 实 虚 实 实 头 痛 一、诊断要点 以头部疼痛为主要临床表现 头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或 全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼 痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形 式可分为突然发作，或反复发作，时痛时止， 或缓慢起病。疼痛的持续时间可长可短，可数 分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不 已 外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史； 内伤头痛者常有饮食、劳倦、房室不节、病后 体虚等病史 二、病证鉴别 头痛与眩晕的鉴别 头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多 相兼，难以截然区别，但头痛的病因 有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤 为主 从虚实概念而言，外感头痛属实，内 伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹 杂为多，相对而言，则头痛又以偏实 为主 二、病证鉴别 头痛与眩晕的鉴别 头痛与真头痛的鉴别 真头痛 头痛突发，剧烈，持续不止 ，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或 角弓反张等， 起病突然，脑脊液检查 或颅脑CT、MRI异常 临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下 腔出血、高血压危象、硬膜下出血 三、相关检查 应常规作血压、血常规等项检查，必 要时可作经颅多普勒、脑电图、脑脊 液、颅脑CT、或核磁共振等项检查以 明确头痛的病因 如疑为眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口 腔疾病所导致者，可作五官科相应检 查 一、辨证要点 辨外感、内伤 外感头痛起病急，病程短，或伴表症 内伤头痛，病程较长，头痛反复发作 ，时轻时重 一、辨证要点 辨外感、内伤 辨虚实 一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多 虚实夹杂，当审其主次 新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、 灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实 久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易 发者，多属虚证 一、辨证要点 辨外感、内伤 辨虚实 辨经络脏腑 前额及眉棱痛，为邪犯阳明经 巅顶痛，连及眼目，为邪犯厥阴经 后枕痛，下连及项，为邪犯太阳经 两颞痛，连及耳部，为邪犯少阳经 二、治疗原则 外感头痛，治宜疏散祛邪为主；内伤头 痛，治当滋阴养血为要 至于痰、瘀实证，则宜化痰通瘀；肝肾 阴虚导致阳亢者，当滋阴潜阳；若肝阳 夹痰，血虚肝旺等夹杂证候，宜根据病 情参合治之 （一）外感头痛(1) -风寒头痛 症状 主症 头痛或有拘急收紧感，痛 连项背 兼症 恶风畏寒，遇风受寒尤剧 ，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼 鼻塞流清涕 苔脉 苔薄白，脉浮或浮紧 症状 证机概要 风寒外袭，上犯巅顶，凝 滞经脉 （一）外感头痛(1) -风寒头痛 症状 证机概要 治法 疏风散寒止痛 （一）外感头痛(1) -风寒头痛 症状 证机概要 治法 方药 川芎茶调散加减 本方能祛风散寒 主治外感风寒上犯清空而 致的头痛 （一）外感头痛(1) -风寒头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 川芎 善行头目，活血通窍，祛 风止痛，为治头痛之要药； 白芷 芳香通窍，散风止痛； 藁本、羌活、细辛、荆芥、防风 疏风解表，散寒止痛； 薄荷、菊花、蔓荆子 质轻上浮 ，清利头目，长于疏表祛风止痛 （一）外感头痛(1) -风寒头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减 寒邪著，头痛剧烈，遇寒即 发，舌苔白，应加重温经散 寒之品，如川乌、细辛、藁 本 头重痛如裹，肢体困重，湿 困清阳，可加独活、苍耳子 、苍术，以祛风除湿 （一）外感头痛(1) -风寒头痛 （一）外感头痛(2) -风热头痛 症状 主症 头痛如灼，甚则如裂 兼症 发热恶风，面红目赤 ，鼻流浊涕，口渴欲饮，便 秘溲黄 苔脉 舌红苔黄、脉浮数 症状 证机概要 风热外袭，上扰清空，窍 络失和 （一）外感头痛(2) -风热头痛 症状 证机概要 治法 疏风清热 （一）外感头痛(2) -风热头痛 症状 证机概要 治法 方药 芎芷石膏汤加减 本方功能散风邪，清里热 主治风热上犯所致头痛 （一）外感头痛(2) -风热头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 菊花、薄荷、蔓荆子 辛凉 微寒，轻清上浮，疏散风热 ，通窍止痛；川芎活血 通窍，祛风止痛； 白芷、羌活 散风通窍而止 头痛； 生石膏 清热和络 （一）外感头痛(2) -风热头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减 热甚便秘者，可加制大黄或加黄 连上清丸，通腑泄热，苦寒降火 如伴鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁 亦痛者，可加苍耳子、辛荑，以 散风除湿清热，通利肺窍；或加 桑白皮、鱼腥草泻肺清热，或加 服藿胆丸以清泄胆热 （一）外感头痛(2) -风热头痛 （一）外感头痛(3) -风湿头痛 症状 主症 头痛如裹 兼症 肢体困重，胸闷纳呆 ，大便溏薄 苔脉 苔白腻，脉濡 症状 证机概要 风湿之邪，上蒙头窍，困 遏中焦 （一）外感头痛(3) -风湿头痛 症状 证机概要 治法 祛风胜湿通窍 （一）外感头痛(3) -风湿头痛 症状 证机概要 治法 方药 羌活胜湿汤加减 本方功用祛风胜湿 用于风湿困遏所致之头痛 （一）外感头痛(3) -风湿头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 羌活、独活、藁本 长于祛 风除湿散寒而止头痛 川芎 辛温通窍，活血止痛 白芷、防风、细辛、蔓荆子 均擅祛风胜湿，通窍止通 （一）外感头痛(3) -风湿头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减 恶心、呕吐者，可加半夏、 竹茹、生姜以降逆止呕 胸闷脘痞、腹胀便溏显著者 ，可加苍术、厚朴、陈皮、 藿梗以燥湿宽中，理气消胀 （一）外感头痛(3) -风湿头痛 （二）内伤头痛 (1) -肝阳头痛 症状 主症 头痛而眩，甚或两侧跳 痛，常波及巅顶 兼症 心烦易怒，睡眠不宁， 面部升火，目赤，口干苦 苔脉 苔薄干或黄、舌质红， 脉弦有力 症状 证机概要 肝失条达，气郁化火，阳 亢风动 （二）内伤头痛(1) -肝阳头痛 症状 证机概要 治法 平肝潜阳 （二）内伤头痛(1) -肝阳头痛 症状 证机概要 治法 方药 天麻钩藤饮加减 本方功能平肝熄风潜阳 主治肝阳上亢，风火上旋 所致的头痛、眩晕、震颤 等病症 （二）内伤头痛(1) -肝阳头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 天麻、石决明、钩藤 平肝潜阳 熄风； 珍珠母、龙骨、牡蛎 平肝潜阳 ，镇心安神； 山栀、黄芩、丹皮、菊花 苦寒 清泄肝热； 桑寄生、杜仲、牛膝 补益肝肾 ，引血下行； 益母草、白芍 活血调血，养阴 柔肝 （二）内伤头痛(1) -肝阳头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减 若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤 ，口苦，胁痛，便秘溲赤，苔黄,脉 弦数，酌加龙胆草、山栀、夏枯草 泻肝清火，或加服龙胆泻肝丸 素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤 肝肾之阴，两目干涩，腰膝疫软无 力，舌红少津，脉细弦等症，可酌 加生地、何首乌、枸杞子、女贞子 、旱莲草、石斛、杜仲、牛膝、桑 寄生等滋养肝肾之药 （二）内伤头痛(1) -肝阳头痛 （二）内伤头痛 (2) -血虚头痛 症状 主症 头痛目花，时时昏晕， 痛势隐隐，午后或遇劳则甚 兼症 神疲乏力，心悸怔忡， 食欲不振，面色少华或萎黄 苔脉 舌淡苔薄白，脉细弱无 力 症状 证机概要 气血不足，营血亏虚，头 窍失荣 （二）内伤头痛(2) -血虚头痛 症状 证机概要 治法 滋阴养血 （二）内伤头痛(2) -血虚头痛 症状 证机概要 治法 方药 加味四物汤加减 本方功能养血祛风，清肝 明目 用于治疗营血内亏，肝风 上扰的头痛、头晕等病证 （二）内伤头痛(2) -血虚头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 当归、生地、白芍、首乌 养血滋阴 人参、白术、茯苓、黄芪 健脾益气生血 川芎、菊花、蔓荆子 清利 头目，平肝止痛 五味子、远志、枣仁 养心 安神 （二）内伤头痛(2) -血虚头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减 如血不养心，心悸不寐者， 配炒枣仁、柏子仁、桂元肉 、远志等养心安神 若体倦无力，少气懒言，气 虚明显者，可加党参、黄芪 、白术等益气生血 （二）内伤头痛(2) -血虚头痛 （二）内伤头痛 (3) -痰浊头痛 症状 主症 头痛昏蒙，头痛而重，如 物裹首 兼症 时有目眩，胸脘痞闷，恶 心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆 苔脉 舌苔白腻，脉滑或弦滑 症状 证机概要 脾失健运，痰浊中阻，上 蒙清窍 （二）内伤头痛(3) -痰浊头痛 症状 证机概要 治法 化湿祛痰 （二）内伤头痛(3) -痰浊头痛 症状 证机概要 治法 方药 半夏白术天麻汤加减 本方功能健脾祛湿，化痰 熄风 主治风痰所致的头痛、眩 晕等病证 （二）内伤头痛(3) -痰浊头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 半夏、陈皮、枳壳、厚朴 健脾化痰，燥湿理气 白术、茯苓 健脾化湿 天麻、白蒺藜、蔓荆子 平 肝熄风止痛 （二）内伤头痛(3) -痰浊头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减 如痰湿蕴久化热，痰热上薰， 口苦，舌苔黄浊，大便不畅者 ，宜去白术，加黄芩、竹茹、 枳实、胆星等清热化痰 若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头 痛者，可加吴茱萸、生姜，温 肝和胃而降逆 （二）内伤头痛(3) -痰浊头痛 （二）内伤头痛 (4) -肾精亏虚 症状 主症 头痛且空，眩晕 兼症 耳鸣，腰膝酸软，神疲乏 力，滑精带下 苔脉 舌红少苔，脉细无力 症状 证机概要 肾精亏虚，髓海不足，脑 窍失荣 （二）内伤头痛(4) -肾精亏虚 症状 证机概要 治法 养阴补肾，填精生髓 （二）内伤头痛(4) -肾精亏虚 症状 证机概要 治法 方药 大补元煎加减 本方功能滋补肾阴 可用于肾精亏虚，肾阴不 足诸症 （二）内伤头痛(4) -肾精亏虚 症状 证机概要 治法 方药 常用药 熟地、枸杞、女贞子 滋肾填 精 杜仲、川断、龟板 补益肝肾 山萸肉 养肝涩精 山药、人参、当归、白芍 补 益气血 （二）内伤头痛(4) -肾精亏虚 症状 证机概要 治法 方药 常用药 加减 若头痛而晕，头面轰热，面颊红 赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚， 虚火上炎，去人参，加知母、黄 柏，以滋阴泄火，或方用知柏地 黄丸 若头痛畏寒，面色恍白，四肢不 温，腰膝无力，舌淡，脉细无力 ，证属肾阳不足，当温补肾阳， 选用右归丸或金匮肾气丸加减 （二）内伤头痛(4) -肾精亏虚 （二）内伤头痛 (5) -瘀血头痛 症状 主症 头痛屡发，经久不愈，痛 有定处，固定不移，痛如锥刺 兼症 或有头部外伤史 苔脉 舌质紫或有瘀斑，脉细或 细涩 症状 证机概要 跌仆外伤，瘀血阻窍，不 通则痛 （二）内伤头痛(5) -瘀血头痛 症状 证机概要 治法 活血化瘀通络 （二）内伤头痛(5) -血瘀头痛 症状 证机概要 治法 方药 通窍活血汤加减 本方重在活血通窍 适用于瘀血内停、经脉不 通的瘀血头痛 （二）内伤头痛(5) -血瘀头痛 症状 证机概要 治法 方药 常用