从最新高血压及冠心病指南看acei在心血管疾病治疗中的地位（精品）课件

从最新高血压及冠心病指南看 ACEI在心血管疾病治疗中的地位 曾群英 中山大学第一附属医院 我国心脑血管疾病（现状） 死亡: 260万/年 7000人/天 1人/12 秒 我国建国以来，三次全高血压抽查: 我国高血压患病率增加了25%/10年 今年5月广州科委报道： 抽查1万广州人5075岁,HBP患病率57% 40 35 30 20 10 25 15 5 0 North South Prevalence of hypertension (%) 37.237.0 26.9 28.2 32.8 21.7 23.6 21.0 Urban men Urban women Rural men Rural women 中国北方与南方高血压患病率比较(2002年) 中国的高血压三率 知晓率 治疗率 控制率 _%_%_%_ 1991年 26.3 12.1 2.8 2002年 30.2 24.7 6.16 _ INTERHEART试验 （中国参加共52个国家进行试验） AMI 九大危险因素 APOB/APOA （5：1） （增加4倍） 目前抽烟 （增加3倍） DM HBPD 腹型肥胖 心理社会因素 每日蔬菜和水果消耗 运动 酒精摄入（3次/周） 降压治疗的益处 SBP1012mmHg、DBP 56mmHg 脑卒中3540% MI 2025% HF 50% 2004年高血压指南的特点 血压分类： 1、无理想血压分类，正常血压为=140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度(I级)、 中度(II级)、重度(III级) 4、仍保留收缩期高血压的分类 JNC 7 中血压的分类（4分法） 正常160或100 血压分类SBP mmHgDBP mmHg 2003 ESC/ESH （7分法） 血压分类 收缩压 ( mmHg ) 舒张压 ( mmHg ) 最佳血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 133 mol/L（1.5mg/dl);女性 124 mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或 2.0mg/dL） 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl) 心血管危险水平分层 血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病 人30%，作为中国人的标准，将估计我国人 群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准 1、高血压患者是否只要降压治疗就可以了？ 2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？ 不同的降压药物对生活方式控制会产生 什么影响？ 3、高血压目标血压多少？应当何时、如何 启动治疗高血压患者？ 4、如何看待降压药物的降压作用及器官保 护作用？ 高血压治疗仍面临挑战及问题 高血压的治疗 高血压的治疗 远期治疗目标： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 血压目标： 收缩压、舒张压 50%的长效降压药物。 3、高危险因素及2级以上的高血压患者常需要 2种以上药物联合治疗。 2004年高血压治疗指南 高血压治疗药物选择 2004年高血压治疗指南 六类药 ： 利尿剂 B-受体阻滞剂 CCB ACEI ARB a-受体阻滞剂 两种治疗方式： 处方临时联合 固定复方制剂 欧洲英国高血压联盟建议 A（或B）+C（或D） A+C+D A+B+C A+B+D A+B+C+D A=ACEI (ARB) , B=-, C=CCB, D=利尿剂 降压治疗中的器官保护重要性 JNC 7中的强制性适应证 （compelling indications） JAMA. 2003; 289: 2560-2572 强制性适应症 利尿剂 受体阻滞剂 ACEIARBCCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危危险 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 ACEI预防糖尿病机制 改善胰岛血流，增强胰岛功能。 低K从而降低细胞分泌RI的能力，ACEI控 K预防糖尿病 增加骨骼肌组织对RI敏感性 降低肝脏对RI清除 影响脂肪细胞的分化，使其向RI敏感的小脂 肪细胞转化。 冠心病分类 稳定性冠心病/慢性稳定性AP/无症状性缺血 ACS NSTEACS UA NQMI STEACS QMI 2001AHA/ACC 冠心病二级预防指南 药物 建议 抗血小板制剂/抗凝药阿司匹林 75325 mg/d 如不能使用阿司匹林，可虑应用氯吡格雷或华法令 ACEI所有心梗后患者 所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑使用 受体阻滞剂所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状的患者 用于其他患者控制心绞痛，心律和血压 Smith SV,et al. Circulation.2001;104:1577-1579 药物治疗 ACC/AHA 2002 慢性稳定性 心绞痛治疗指南-更新版 ACEI I 类 ACEI用于所有的冠心病患者 (同时伴糖尿病和/或左室功能不全 ) (证据水平: A) IIa 类 对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (证据水平: B) Class I = 证据表明或公认该措施或治疗实用和有效 Class IIa = 对该措施或治疗的实用性或有效性，证据有矛盾或意见有分歧 Ribbons RJ,et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41: 159-68. ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防） 2004ACP的临床实践指南 慢性稳定型心绞痛治疗指南 （2002） 防发病，即一级预防 防事件 死亡 防复发，即二级预防 防治慢性心力衰竭 成人慢性心力衰竭诊断与治 疗指南（2001） 防后果 美国内科医师学院 2004年10月 慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确 诊冠心病临床治疗指南 ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组： Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K. Owens, MD; Sankey V. Williams, MD; Christel Mottur-Pilson, PhD; and Kevin B. Weiss, MD, MPH Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 背景介绍 1999年由美国内科医师学院(ACP)发起，美国内科医师学院-美国 内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA) 联合制定了慢性稳定性心绞痛患者诊疗指南 2002年ACC/AHA出版了更新的指南，ACP认为该更新版指南对证 据和背景文献进行了科学、公正的系统回顾，因此得到ACP的认 可 2004年10月，ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的诊疗推 荐进行了再审定,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为重要 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 药物治疗原则 治疗稳定性心绞痛有两个主要目的: 首先是预防心梗和死亡并由此延长生命 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质 量 显然，预防死亡的治疗最最重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症 状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略。 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议 建议1 ：应使用下列药物治疗有症状的慢性稳定性心绞痛患者， 以预防心梗或死亡并减轻症状： ACEI（A类证据） 下列药物对有症状的慢性稳定性心绞痛患者仅可在减轻症状时使 用： 阻滞剂有明确的禁忌症时，可使用CCB（长效）或长效硝酸 酯类药物（B类证据） 阻滞剂单药治疗，不能完全缓解症状时， 可在阻滞剂的基础 上联合使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（B类证据） Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 全面防护 冠心病的各种危险因素 急、慢性心力衰竭 无ST段抬高 稳定型心绞痛 ST段抬高 死 亡 无Q波MI 不稳定型心绞痛 Q波MI 急性冠状动脉综合征 ACEI ACEI ACEI ACEI ACEI ACEI ACEI 从事件发生后治疗到预防事件发生（临床证据） 慢性稳定性心绞痛治 疗指南（2002） QUIET、HOPE等 EUROPA等 急性心梗的治疗 指南（1999） 2004 ACP的临床实践指南 SAVVE、SOLVD、 AIRE、GISSI-3、 ISIS-4、SMILE等 成人慢性心力衰竭诊断与 治疗指南（2001） ACEI在血浆和组织中的亲和力排序 血浆 喹那普利洛汀新 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 组织 洛汀新 喹那普利 雷米普利 培哚普利 赖诺普利 依那普利 福辛普利 卡托普利 高 低 Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L 2.8 2.4 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4 0.0 -0.4 -0.8 -1.2 高组织亲和力ACEI 更好改善血管内皮功能 平均血流 介导舒张 （%） 喹那普利 (20mg) 依那普利 (10mg) 氨氯地平 (5mg) *p0.02 Anderson TJ, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31(suppl A): 327A.1147-54 * BANFF 实验: 血流介导血管扩张的绝对变化