柳月珍危重症与肾上腺皮质功能不全课件

危重症与肾上腺 皮质功能不全 浙江衢化医院急诊科 柳月珍 概 况 发热、低血容量、低血压、组织损伤、感染等应 激因素激活下丘脑- 垂体- 肾上腺(HPA) 轴 90年代末提出relative adrenal insufficiency （RAI）的概念 重症患者伴发RAI 发生率3070。 CIRCI Dysfunction of the HPA axis in critical illness is best described by the term critical illness-related corticosteroid insuffciency(CIRCI) CIRCI vCIRCI是一个动态的过程 vCIRCI通过改变促炎和抗炎平衡，从而影响免 疫、代谢、血管和器官功能 CIRCI机理 脓毒症、SIRS ACTH、CRH、皮质醇合成、释放减少 糖皮质受体对皮质醇的亲和力下降 机理复杂，仍未阐明 CIRCI v部分患者可出现肾上腺器质性损害，包括出血和梗 塞，导致肾上腺皮质功能长期减低 v重症患者，大多数存在肾上腺皮质功能不全者，存 在可逆的HPA轴功能的抑制，在sepsis和septic shock 中尤为普遍 临床表现 v常被疾病的危重状态掩盖 v不明原因的恶心、呕吐和腹痛 v难以解释的低血糖（或不出现应激性高血糖）、低 钠血症 v顽固性休克，对血管活性药物反应差 诊断与监测 v生理情况： 昼夜节律性 524 g/dl v应激状况 昼夜节律和峰值消失，可随机检测 通常处于正常范围或者升高 过高和过低的血浆可的松水平均与高病死率相关 基础皮质醇水平 CIRCI诊断 v基础皮质醇测定 vACTH刺激试验 诊断与监测 v非应激状态下基础皮质醇3 g/dl v应激状态下25g/dl 血清皮质醇测定 诊断与监测 HD-ACTHLD-ACTH Cosyntropin 250ug 1ug 30,60min后 max9ug/dl 相对性肾上腺皮质功能不全 ACTH试验 Annane等 诊断与监测 v250g Cosyntropin 是正常人最大应激时血浆水平的100 多倍,危重病 患者即使对HD - ACTH 反应正常,但对应激的反应却低下（3，4）。 vLD - ACTH 试验对鉴别急性肾上腺皮质功能不全具有更高的敏感性： Kozyra 等（5）总结了自19962004 年所有诊断为败血症并发肾上腺 皮质功能不全的文献,发现,LD - ACTH 试验的敏感性比HD - ACTH 更高 。 vLD -ACTH也可能具有更高的准确性：Siraux 等（6）发现,LD -ACTH 刺激试验能额外判断出一部分为HD - ACTH试验所遗漏患者,并且这部分 患者的预后可被糖皮质激素应用所改善。 3 Marik PE ,Crit Care Med , 2003 ,31(1) :141 - 145. 4 Streeten DH , J Clin Endocrinol Metab ,1996 ,81(1) :285 -290. 5 Kozyra EF , Ann Pharmacother ,2005 ,39(4) :691 - 698. 6 Siraux V , Crit Care Med ,2005 ,33 (11) :2479- 2486. 诊断参考标准 v随机血清皮质醇浓度15 g/dl； 或ACTH刺激后9 g/dl； vACTH刺激后9 g/dl; 或有低血压，随机皮质醇浓度20 g/dl； v合并有严重低蛋白血症者，基础血清游离皮质醇水平2 g/dl； 或ACTH刺激游离皮质醇2 g/dl 诊断与监测 v推荐4：血游离皮质醇测定不作为常规推荐方 法（2B） v推荐4：重症患者的游离皮质醇正常范围目前 仍不清楚（2B） v推荐5：ACTH试验不应用于脓毒性休克和ARDS 需用糖皮质激素者的诊断（2B） 肾上腺皮质功能不全 存活组：27ug/dl vRothwell1：260例ICU病人 死亡组：47 g/dl 存活组：(27.214.4) g/dl vMarx2: 脓毒症患者 死亡组：(16.4 3.3)ug/dl 1 Crit Care Med. 1991,19(4):589-90. 2 Marx C ,et al . Crit Care Med ,2003 ,31 (5) :1382-1388 治 疗 各种全身性糖皮质激素活性和HPA轴抑制时间 糖皮质激素 糖皮质激素活性 盐皮质激素活性 等剂量 HPA轴抑制时间（天 ） 可的松 0.8 0.8 25 1.251.5 氢化可的松 1 1 20 1.251.5 强的松 4 0.8 5 1.251.5 强的松龙 4 0.8 5 1.251.5 甲强龙 5 0.5 4 1.251.5 地塞米松 2030 0 0.75 3.25 倍他米松 2530 0 0.75 2.75 氟氢可的松 10 125 - 5 治 疗 Annane等对299例感染性休克，经过充分容量复苏仍然依赖血管活性药物且ACTH 试验无反应者，给予“小剂量”、“长疗程”糖皮质激素替代治疗（氢化可的松50 mg q6h、氟氢可的松50 mg qd，7 d）后: 替代治疗组安慰剂组 Time-to-Vasopressor-Therapy Withdrawal 7天 10天 Mortality Rates 28天 tha end of ICU stay 53%63% 70% p=0.04 p=0.02 58% Annane D , JAMA ,2002 ,288 (7) :862 - 871. 治 疗 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于 血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C) 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别 不建议行ACTH兴奋试验(2B)。 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。 治 疗 v如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著 盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选 择(2C) v当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素 治疗(2D)。 治 疗 v针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休 克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可松300mg 当量(1A)。 v对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患 者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持 治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D) 病例 v男性，76岁 v矽肺、肺部感染、帕金森氏症入 ICU v反复低血糖、持续低钠血症 小结 vCIRCI机理复杂，目前仍未完全阐明 v目前的研究仍集中在septic shock