医学课件慢性胰腺炎

Company LOGO 慢性胰腺炎 Chronic Chronic PancreatitisPancreatitis 。 COMPANY LOGO 外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛B细胞-胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素 胰腺的功能 COMPANY LOGO 概述 v胆道疾病或酒精中毒等多种病因引起的胰腺实质 和导管的慢性进行性炎症 v腺泡和胰岛萎缩、胰管变形纤维化、钙化与假性 囊肿 表现形式表现形式 v急性慢性 v起病即为慢性 COMPANY LOGO 病 因 vv 胆道疾病：胆道疾病：在我国在我国最主要的病（最主要的病（46.5%46.5%） vv 慢性酒精中毒慢性酒精中毒：导致西方国家慢性胰腺炎的首位病因（导致西方国家慢性胰腺炎的首位病因（50-50- 70%70%） vv 胰管梗阻胰管梗阻 vv 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 vv 代谢障碍：代谢障碍：高脂血症、高钙血症高脂血症、高钙血症 少见少见 vv 遗传遗传 vv 热带性胰腺炎热带性胰腺炎：多发生在亚洲（如印度）、非洲和南美洲的多发生在亚洲（如印度）、非洲和南美洲的 热带或亚热带地区国家，热带或亚热带地区国家， vv 特发性慢性胰腺炎特发性慢性胰腺炎：病因不能明确病因不能明确 COMPANY LOGO 发病机理发病机理 l胰管梗阻：胰液蛋白质浓缩聚合沉淀蛋 白栓子钙化结石 阻塞胰小管胰实质受损 l毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和 胰管系统 l坏死纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质 COMPANY LOGO 胰腺钙化 COMPANY LOGO 胰腺纤维化 COMPANY LOGO 病病 理理 l病变的范围和程度轻重不一，以胰头部为多见。 l肉眼胰腺呈结节状，硬度增加，有纤维组织增生和钙沉着，切面可 见胰腺间质增生，胰管扩张，管内可含有结石，有时可见实质坏死， 坏死组织液化后，被纤维组织包围形成假性囊肿。 l镜下可见胰腺小叶周围和腺泡间纤维增生或广泛纤维化，腺泡和胰 岛组织萎缩、消失、胰管柱状上皮有鳞状化生；间质有淋巴细胞、浆 细胞浸润。 l少数慢性胰腺炎的胰腺上皮细胞异常增生，有癌变的可能性。 COMPANY LOGO病病 理理 类型 v钙化性胰腺炎-慢性酒精中毒 v梗阻性胰腺炎-导管狭窄或肿瘤 v炎症性胰腺炎-自身免疫性疾病 COMPANY LOGO 临床表现临床表现 uu 腹痛腹痛 uu 胰腺外分泌不足表现胰腺外分泌不足表现 uu 胰腺内分泌不足表现胰腺内分泌不足表现 uu 体征体征: : 无特异性无特异性 腹部压痛 包块 黄疸 COMPANY LOGO 腹痛： 是慢性胰腺炎最突出的症状 v初为间歇性，后转为持续性腹痛 v性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛 v多位于中上腹或左、右上腹 v可放射至腰背部，侧卧膝屈曲位时疼痛可缓解， 平卧或进食可加剧 临床表现临床表现 v胰性疼痛体位 COMPANY LOGO 胰腺功能不全的表现 v 后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现 v 胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻甚至脂肪 泻等 v 常伴维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲、皮肤粗糙 等 v 内分泌功能不全可发生糖尿病 临床表现临床表现 COMPANY LOGO 临床表现临床表现 慢性胰腺炎四联症 反复发作性腹痛 食欲减退和体重下降 胰岛素依赖性糖尿病 脂肪泻 COMPANY LOGO l上腹痛 l脂肪泻 l糖尿病 l胰腺钙化 l胰腺囊肿 慢性胰腺炎五联征慢性胰腺炎五联征典型病例典型病例 COMPANY LOGO COMPANY LOGO 并发症并发症 u假性囊肿 胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔扩张，胰 液积聚，上皮细胞萎缩，形成假性囊肿，或由于腺管破坏，胰液分泌受阻 ，胰液同炎性渗出物被周围浆膜、腹膜或肠系膜等包裹。假性囊肿可在胰 腺实质内或胰腺表面，主要表现为腹痛、低热上腹部包块、少数有黄疸。 B超检查可诊断直径2-3cm以上的囊肿。 u脾静脉血栓形成 因胰腺纤维化或假性囊肿压迫血管形成脾静脉血 栓、脾肿大等。血栓可延伸至门静脉，引起静脉曲张及消化道出血。 u胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液 以腹腔积液较多见，呈渗出性 ，淀粉酶浓度增高。 u消化性溃疡 可高达10-15%，由于胰腺分泌碳酸氢钠减少所致。 u胰腺癌 极少数慢性胰腺炎可有癌变 COMPANY LOGO 实验室与其它检查实验室与其它检查 l胰泌素-促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）试验 刺激胰腺 观察胰液分泌量，碳酸氢钠和胰酶的含量。如碳酸氢钠排出小于 10mmol/20min，或胰液量小于80ml/20min则提示分泌功能受损。 lLundh试验 用特定饮食刺激胰腺分泌，从双腔管抽吸胰液，测定其中某些 胰酶的活力。此法费时，繁锁，现渐少用。 l胰功肽试验 （N-苯甲酰-L酪氨酰-对氨基苯甲酸，简称BT-PABA试验） BTPABA是一种人工合成肽，口服后经胰液的作用可分解成PABA，自小肠吸收 而从尿中排泄。当胰腺外分泌功能减退，糜蛋白酶分泌不足时，可致尿PABA含量 减少，约为正常量的60。此方法简便易行，近来多用此法。 一、胰腺外分泌功能试验一、胰腺外分泌功能试验 COMPANY LOGO 实验室与其它检查实验室与其它检查 l吸收功能试验 （1）粪便脂肪检查：慢性胰腺炎患者胰腺分泌 不足，粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高。 （2）维生素B12吸收试验：提示维生素B12吸 收障碍。 l淀粉酶测定 慢性胰腺炎患者多降低。 COMPANY LOGO BT-PABABT-PABA试验原理试验原理 PABA排泄率= 6小时尿PABA 170mg 100% 正常值70% BT-PABA 糜蛋白酶（小肠） BT （N-苯甲酰酪氨酸 ） 小肠吸收 PABA 肝内结合 PABA 甘氨酸 葡萄糖醛酸 乙酰基 肾脏尿中排泄 COMPANY LOGO 实验室与其它检查实验室与其它检查 二、胰腺内分泌功能测定二、胰腺内分泌功能测定 u血清胆囊收缩素胰泌素（CCKPZ）测定 用免疫法测定血中CCKPZ含量为当前诊断慢性胰腺炎的 一种较好方法。由于本病胰酶分泌减少，对CCK反馈性抑 制消失或减弱，故血清中CCK浓度明显增高，正常值 60pg/ml. u胰岛功能检查 空腹血糖升高，葡萄糖耐量试验可呈糖尿病 耐量曲线。尿糖可出现阳性。 u胰多肽（PP）测定 血浆胰多肽主要由胰腺的PP细胞所产 生，餐后血浆PP迅速升高，慢性胰腺炎患者血浆PP水平明 显下降。 COMPANY LOGO 三、影像学检查三、影像学检查最主要诊断方法最主要诊断方法 z胰腺的影像学诊断 lX线（多发性小结石及钙化点） lB超（US） lCT分级1.可疑（至少满足一项）a.体部胰管轻度扩张b.胰腺肿大 2倍 2.轻中度（至少满足一项）a.胰管扩张b.胰管不规则c.囊腔10mm d.胰腺实质密度不均匀e.管壁密度增强f.胰头、体轮廓不规则g.胰腺实质灶 状坏死 3.重度（轻-中度+1）a.囊腔10mm b.胰管内充填缺损 c.结石或钙 化影 d.胰管狭窄、阻塞 e.分支胰管重度扩张 f.邻近器官受侵犯 l血管造影可见胰腺血管壁不整，呈串珠状，同时有血管增生、 不规则浓染以及脾静脉及门静脉狭窄、闭塞等征象，与胰腺癌鉴别 极有帮助 l经皮细针穿刺吸取活检（FNA） 实验室与其它检查实验室与其它检查 COMPANY LOGO 声像图特点 胰腺轻度肿大或局限性肿大， 胰腺轮廓不清，边界常不规整与周围组织界限不清 胰腺内部回声多数增强，分布不均，呈条索状或带状 胰腺局部或周围出现无回声区,则表示有假性囊肿形成 主胰管扩张呈囊状，扭曲或串珠状 胰管内有时可见结石增强的光点，结石后方有声影 CT分级 1.可疑（至少满足一项） a.体部胰管轻度扩张 b.胰腺肿大2倍 2.轻中度（至少满足一项） a.胰管扩张 b.胰管不规则 c.囊腔10mm d.胰腺实质密度不均匀 e.管壁密度增强 f.胰头、体轮廓不规则 g.胰腺实质灶状坏死 3.重度（轻-中度+1） a.囊腔10mm b.胰管内充填缺损 c.结石或钙化影 d.胰管狭窄、阻塞 e.分支胰管重度扩张 f.邻近器官受侵犯 COMPANY LOGO 异常图象 形态不规则 轮廓不清晰 回声不均质 胰管可扩张 胰管有结石 COMPANY LOGO 假性囊肿（ pseudo cyst） 胰腺形态失常 呈圆形分叶形 其内多有回声 侧方声影不显 异常图象 COMPANY LOGO COMPANY LOGO z胰管影像学检查 对CP诊断与分级的重要性超过胰腺成像 ，也是分级的依据. l 内镜逆行胰胆 管造影术 ( ERCP) l 磁共振胰胆管成像术 ( MRCP) l 根据胰管形态通常将CP分为： 1轻度 CP :胰管侧支扩张/ 阻塞 ,主胰管正常 ; 2中度 CP : 主胰管狭窄及扩张 ; 3重度 CP : 主胰管阻塞、狭窄、钙化、有假性囊肿形成 。 4中重度：若难于区分中与重度 ，可 统 称 为 中 重 度 。 v 最后还须说明的是，上述胰管形态改变无特异性，需结合临 床作出诊断 COMPANY LOGO慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式 COMPANY LOGO COMPANY LOGO COMPANY LOGO 慢性胰腺炎时胰腺组织改变 COMPANY LOGO 诊诊 断断 病史 + 体格检查 腹部平片（钙化灶） （-）（+） B超检查 慢性胰腺炎 （-）（+） 粪脂肪测定 胰功能测定 慢性胰腺炎 无胰腺病 ERCP CT 慢性胰腺炎 （-）（+） COMPANY LOGO 凡凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎 lX线有胰区钙化、结石影 lERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张 结石与囊肿 l胰外分泌功能检查有显著降低 l组织病理学有慢性胰腺炎改变 组织切片可见胰腺外分泌组织破坏、减少，小叶间有片状不规则的纤 维化，但小叶间纤维化并非慢性胰腺炎所特有。 l导管上皮增生或不典型增生、囊肿形成。 COMPANY LOGO 鉴别诊断鉴别诊断 l慢性复发性胰腺炎和急性复发性胰腺炎 后者在发作期血清淀粉酶显著增高，胰腺分泌功能试验多正常，腹部 平片一般阴性，在缓解期后，不遗留组织学或胰腺功能上的改变，预 后良好；前者最终可发展为胰腺功能不全，预后较差。 l胰腺癌 l壶腹部肿瘤 l消化性溃疡 l小肠吸收不良 COMPANY LOGO 治治 疗疗 治 病因治疗 疗 控制症状 止 痛剂 原 胰腺功能不全治疗 胰酶替代 则 介入治疗 胰腺胰腺囊肿内、外引流；胰管 EPT石； 胰管扩张及胰管 支架（stent）置入； B超或 CT引导下腹腔神经节阻断术 手术治疗 COMPANY LOGO胰酶替代疗法 v胰腺外分泌功 能不全所致腹泻 ,主要应用外源性 胰酶制剂替代治疗并辅助 饮食疗法 。 v胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作 用 v胰酶替代疗法应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰 酶胶囊同时可给予质子泵抑制剂 、H2受体拮抗 剂等抑酸药 ,以增强胰酶制剂的疗效 ,并加强止 痛效果 。 v患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食。 COMPANY LOGO内镜介入治疗在慢性胰腺炎的作用 v内镜介入治疗仅对C P 病人进行胰管减压 ,从而 缓解胰性疼痛 , 提高生活质量 。 v有胰管结石者 ,可切开取石 v并发胰腺假性囊肿者可作内镜下引流术或胰管支 架置入术，期望囊肿闭合 。 v就内镜治疗而论，它既不是慢性胰腺炎的病因治 疗，也不是恢复胰功能的治疗，它仅是对CP造 成的后果，进行修复治疗。 COMPANY LOGO 胰源性腹泻治疗原则 . COMPANY LOGO 手术治疗手术治疗 明确诊断 解除梗阻 解除疼痛 保留功能 目目 的的 COMPANY LOGO l剧烈顽固性腹痛内科治疗无效 l假性囊肿或有结石，介入治疗无效 l伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介 入治疗无效 l不能排除胰腺癌 手术指征 COMPANY LOGO l积极治疗可缓解症状，但不易根治 l晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、 胆道化脓性感染） l少数演变为胰腺癌 预预 后后 CO