功能性消化不良诊治指南蔡建庭ppt_ 浙江大学课件

功能性消化不良 诊治指南 浙江大学医学院附附属第二医院 消化内科 内 容 功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结 内 容 功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结 消化不良的定义 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 消化不良(dyspepsia) 功能性消化不良 (functional dyspepsia, FD) 器质性消化不良 (organic dyspepsia, OD) 起源于胃十二指肠区域 血生化及内镜等检查无异常发现 临床表现难以用器质性疾病解释 病 因 一组表现为上腹部 疼痛或烧灼感、餐 后上腹饱胀和早饱 感的症候群、可伴 食欲不振、嗳气、 恶心或呕吐等 经有关检查能显示相关病因，如消化 性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性 疾病等；也包括系统性疾病引起的消 化功能异常，如糖尿病性消化不良和 进行性系统性硬皮病。 FD的流行病学 采用罗马III诊断标准对消化专科门诊连续就诊消化不良的患 者进行问卷调查，发现符合FD罗马III诊断标准者占就诊患者 的28.52；占接受胃镜检查患者的7.2。 与FD发病的相关因素： 脑力劳动 工作紧张 睡眠状况差 服用NSAID 饮食不当 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 功能性消化不良(FD)的临床表现 Gastroenterology 2006; 130: 296303 720名FD患者的第一主要症状 p0.05 Good Bad FD患者生活质量明显受损 胃肠病学,2006,11(8):499-502 score Using SF-36 Health Survey Scale 生理 生理 躯体 活力 情感 精神 社会 总体 功能 职能 疼痛 职能 健康 功能 健康 内 容 功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结 A 功能性食管疾病 B 功能性胃十二指肠疾病 C 功能性肠道疾病 D 功能性腹痛综合征 E 功能性胆囊和Oddies括约肌疾病 F 功能性肛门直肠疾病 G 婴幼儿功能性疾病 H 儿童及青少年功能性疾病 罗马III: 功能性胃肠病分类 Gastroenterology 2006;130:1377-1390. B. 功能性胃十二指肠疾病： B1. 功能性消化不良(Functional Dyspepsia, FD) B2. 嗳气病 B3. 恶心和呕吐病 B4. 成人反刍综合征 罗马III: 功能性胃十二指肠疾病分类 Gastroenterology 2006;130:1377-1390. 餐后饱胀: 食物长时间存留于胃内引起的不适感 早饱感: 进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐 上腹痛: 胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域疼痛 上腹烧灼感: 局部的灼热感 （与烧心不同;烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适） 罗马III: FD症状定义 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 必须包括以下4项症状中的一项或多项： Gastroenterology 2006; 130(5):1466-79 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 罗马III: FD诊断标准 B1. 功能性消化不良 (Functional Dyspepsia, FD) B1a. 餐后不适综合征 (postprandial distress syndrome, PDS) B1b. 上腹痛综合征 (epigastric pain syndrome, EPS) 罗马III: FD分类 Gastroenterology 2006;130:1377-1390. 功能性消化不良(FD) 餐后不适综合征 (PDS): 必须包括以下1项或2项： 1.发生在进平常餐量后的餐后饱胀，每周 发作数次 2.早饱感使其不能完成平常餐量的进食， 每周发作数次 支持诊断的条件有： 1.上腹胀或餐后恶心或过度暖气 2.可同时存在上腹痛综合征 上腹痛综合征 (EPS): 必须包括以下所有项： 1. 至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感， 每周至少1次 2. 疼痛为间断性 3. 不放射或不在腹部其他区域/胸部出现 4. 排便或排气后不缓解 5不符合胆囊或Oddi 括约肌功能障碍的 诊断标准 支持诊断的条件有： 1. 疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导 2. 疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生 在空腹状态 3. 可同时存在餐后不适综合征 罗马III: PDS 130(5):1466-79 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 EPS是临床FD最常见类型 候晓华，等. 中华消化杂志.2007，27（12）：809-812 一项关于2195例上消化道内镜检查患者的问卷调查: 罗马III FD各亚型比例 症状严重程度与频率 饮食状况：患者体重与营养状况 症状与进食的关系 饮食习惯 重叠症状 精神状态与生活质量 发病因素与诱因 注意有无报警征象 FD症状的评估 为进一步检查与治疗提供线索 消化不良的报警征象： 消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血 或黑便、年龄40岁以上的初发病者、有肿瘤 家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检 查。 对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查， 明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。 FD症状的评估 为进一步检查与治疗提供线索 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 (二)相关检查 FD:排除性诊断 胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段。 其他包括肝、肾功能及血糖等生化检查、腹部 超声及消化系统肿瘤标志物，必要时行腹部CT 扫描。 对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可进行 Hp检查。 对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，还要 选择相应的检查帮助病因诊断。 FD临床相关检查 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 FD临床相关检查 胃功能检查 对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD 患者，可进行胃电图、胃排空、胃容纳功能 及感知功能检查，对其动力与感知功能进行 评估，指导调整治疗方案。 上述检查也可用于对其他动力相关疾病所 致消化不良的评估，如糖尿病性消化不良等 。 内 容 功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结 上腹痛是慢性胃炎的第一主诉症状 中华消化杂志，2006，9：602605 慢性胃炎与FD 临床很难将慢性胃炎与FD诊断完全分清 FD是功能性诊断，强调症状。 慢性胃炎是病理性诊断 大约50%的FD患者伴有慢性胃炎，20%患者伴有十 二指肠炎 FD症状的轻重并不与胃十二指肠炎症病变相互平行 评估胃炎对人体的影响程度：有/无消化不良症状和 严重程度 慢性胃炎与FD GERD与FD 上腹部位烧灼感FD； 胸骨后的烧灼样疼痛或不适-烧心: GERD的特征性症状 GERD与功能性消化不良（PDS或EPS）的重叠也较常见 存在经常而典型反流症状者应暂时诊断为GERD 20.6% N = 2025 “上腹部症状” 28% N = 2000 “胸骨后烧灼感” 7.0% 消化不良伴烧心 Piessevaux et al., 2007 De Looze et al., 2002 IBS与FD FD的腹痛：上腹部，与进食有关 IBS的腹痛：下腹部，与排便有关(便前腹痛，便后缓解) 消化不良症状与肠易激综合征（IBS）的重叠约占23% IBS的存在并不排除功能性胃十二指肠疾病的诊断 Am J Gastroenterol 2004;99:1152-9 内 容 功能性消化不良（FD）概述 FD的罗马III诊断标准 FD与其它疾病的关联 FD的发病机制与治疗 小结 功能性消化不良功能性消化不良 病理生理学基础 胃肠道 动力 HpHp感染感染 酸分泌内脏感觉 FD的发病机制 精神 心理 上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*P0.05) 腹胀症状也有一定正相关，但是早饱症状与PH呈负相关( 0.06 P 0.09) Gut , 2005; 54: 13706 FD上腹痛是酸相关症状 FD与胃肠敏感性改变 恒压器胃球囊扩张与FD患者上腹部不适感增强、感 觉阈值降低相关，健康对照组无此种现象 胃酸或十二指肠内容物等腔内物质可诱发高敏感性 某些特定化学物质也会诱发高敏感性 Tack J Chapture8, In Roma III- the functional Gastointestinal Diseases, 3rd Edition. 2006 Degnon Associates,Inc FD与胃肠运动功能失调 近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降 移行性复合运动(MMC) 期出现次数减少，期 动力减弱及胃十二指肠反流 胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 胃顺应性降低主要见于早饱症状 Gastroenterology 2006;130:296303 早饱 美国一项大样本随机多中心研究： Am J Gastroenterol , 2001; 96: 1422 症状严重程度似与胃排空率无相关性 FD与幽门螺杆菌感染 FD患者幽门螺杆菌检出率：65%75% 消化不良症状明显的患者可能Hp() 感染Hp的患者中部分可从根除治疗中受益 Gastroenterology 2006;130:296-303 J Gastroenterol , 2006; 41:513523 哪些Hp阳性患者需要根除？ (2007年欧洲 MIII共识) 消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 胃癌切除术后 萎缩性胃炎 胃癌患者的一级亲属 不明原因的儿童缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症 欧洲2007年马斯特III共识：所有功能性消化不良均为强列推荐治疗，所有萎缩性胃炎均为一般推荐治疗 疾病 强烈推荐 一般推荐 哪些Hp阳性患者需要根除？ (2007年中国 庐山共识) 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 计划长期服用NSAID 慢性胃炎伴消化不良症状 胃癌家属史 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 个人要求治疗 疾病 必须 支持 FD患者较健康人更具神经质 26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪 FD与社会心理因素 Investigator DesignResult Zhang ZX, et alFD =130 HS =110Negative event affects psychological health in FD LES、SAS、SDS Am J Gastroenterology 2001;96:1133-1138 FD治疗目的 & 策略 FD的治疗目的： 迅速缓解症状，提高患者生活质量 去除诱因，恢复正常生理功能， 预防复发 FD的治疗策略： 依据其可能存在的病理生理学 异常进行整体调节，选择个 体化的治疗方案 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 FD的治疗方法 帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式，调整饮食结 构和习惯，去除与症状可能的发病因素，提高患者应对症状的能 力。 经验性治疗适用于40岁以下、无报警征象、无明显精神心理障 碍的患者。 与进餐相关的消化不良（即PDS）者可首选促动力剂或合用抑酸剂。 与进餐非相关的消化不良/酸相关性消化不良（即EPS）者可选用抑酸剂或 合用促动力剂。 经验治疗时间一般为24周。无效者应行进一步检查，明确诊 断后有针对性地进行治疗。 FD的治疗药物 1.抗酸剂： 氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不及抑酸剂。铝碳酸镁 除抗酸以外，还能吸附胆汁，伴有胆汁反流患者可选用。 2.抑酸剂： 广泛应用于FD，适用于非进餐相关的消化不良中以上腹痛、烧灼 感为主要症状者。 H2受体拮抗剂（H2RA）和小剂量质子泵抑制剂（PPI）可有效治疗 FD。 H2RA ：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁 PPI：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 FD的治疗药物 3.促动力剂： 可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、 早饱等。包括： 多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺（因可导致椎体外系不良反应 不宜长期、大剂量适用）、多潘立酮（个别患者长期服用可出现乳 房胀痛或溢乳现象）、依托必利 5HT4受体激动剂：莫沙必利（目前未见心脏严重不良反应报 道，但仍应引起重视） 红霉素：具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃 轻瘫的治疗，不推荐作为治疗FD的首选药物。 4.助消化药： 消化酶和微生态制剂 可改善与进食相关的腹胀、食欲 不振等 FD的治疗药物 5.根除Hp治疗： 根除Hp可使部分FD患者的症状得到长期改善。对合并Hp感染的 FD患者，如应用抑酸、促动力剂治疗无效，建议向患者充分解释根除治 疗的利弊、征得患者同意后给予根除Hp治疗。 6.精神心理治疗： 荟萃分析表明抗焦虑、抑郁药对FD有一定疗效，对抑酸和促动力