医学类妊娠合并心脏病课件

妊娠合并心脏病 Dongmei Wang The First Teaching Hospital XinJiang Medical University China 一、定义： w 风湿性心脏病（简称风心病）一向是 妊娠合并心脏病中最常见的一种，但 近年来发病率逐渐下降，而先天性心 脏病（简称先心病）的发病率则增高 。 1.国内报道妊娠合并心脏病总的发 病率大约为.， 2.国外报道由年代的2.5-3.5 下降到年代的0.5- 3.风心病与先心病的比例由原来的 0 变为-。 近年来由于风湿热能得到及时与彻底治疗 ，因而疾病发展至累及心脏的情况亦逐渐 减少。同时随着心脏内科先进的诊断技术 及心脏外科的手术进展，先心病患者多半 能健康地成长至育龄时期，并能胜任妊娠 的额外负担，因此在孕妇中发病率相应增 高。 据国内（1997年）1432 例妊娠合并心脏病 的统计，风湿性占70.34，先心病占18.08 ，高血压性占5.67，贫血性占3.0， 其他器质性心脏病如冠心病、甲亢心脏病 、梅毒性心脏病、驼背性心脏病、肺动脉高 压性心脏病以及围产期心肌病，则属少见。 w妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病 最为常见，占80%左右，尤以二尖 瓣狭窄最为多见，但近年来发病率 逐渐下降，合并先心病的发病率增 高。 妊娠期间，孕妇体内发生一系列变 化，增加了心血管系统的负担。在正 常情况下，心脏通过代偿可以承受， 但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而 有所减退时，则此额外负担可能造成 心脏功能的进一步减退，甚至引起心 衰，威胁母婴生命，必须引起重视。 一、妊娠与分娩对心脏病的影响 w 妊娠时血液总量增加约30-40% ，心率加快，每分钟心搏出量增加 ，至妊娠32-34周达最高峰，此时 心脏负担亦最重。以后逐渐减轻， 产后46周恢复正常。 此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加 、子宫血管区含血量的增加、胎盘循 环的形成以及因横膈上升使心脏位置 改变等，均使心脏的负担随妊娠期的 增长而逐渐加重。 分娩期心脏负担的增加更为明显，第 一产程每次宫缩时，增加了周围血循 环的阻力和回心血量，临产后，每次 宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入 中心循环，使心排出量增加约20%， 平均动脉压增高约10%，致左心室负 荷进一步加重。 第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦 收缩，周围循环阻力更增，加上产时 用力迸气，肺循环压力显著增高，同 时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故 心脏负担此时最重。 第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦 关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血 窦内的大量血液突然进入血循环中， 使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰 ；另一方面，由于腹内压骤减，大量 血液都郁滞于内脏血管床，回心血严 重减少，造成周围循环衰竭。 产后1-2天内，组织内潴留的水分进 入血循环，致体循环血量有再度短暂的 增加，心脏负荷又有所加重。 由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠 32-34周时、分娩期及产后3天内心脏负 荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心 脏病合并妊娠者，在处理上应倍加注意 。 二、心脏病对胎儿的影响 w 心脏病对胎儿的影响，与病情严重 程度及心脏功能代偿状态等有关。 病情较轻、代偿机能良好者，对胎 儿影响不大；如发生心衰，可因子 宫淤血及缺氧而引起流产、早产或 死产。 三、心脏病与心力衰竭的 临床表现与诊断 w 诊断多不困难，患者既往大都有心慌气 短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒 张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重 者可有奔马律或心房纤颤等。 正常妊娠时，由于血液动力学改变,约1/ 孕妇膈肌上移，脊柱前凸，心脏向上向右移位 ，心尖搏动贴近胸壁，故必须与真性心脏扩大 相鉴别。 个别孕妇可出现心律不齐，包括室性 早搏、阵发性房性心动过速。大部分 孕产妇由于髂静脉及盆腔静脉受压， 而引起下肢浮肿，故有时很难鉴别真 性或假性心脏病。 但有以下心脏体征存在者应诊断为 器质性心脏病 w （一）心脏扩大。 （二）有粗糙响亮的收缩期杂音。 （三）有舒张期或舒张前期杂音。 （四）严重心律不齐。 心脏病对妊娠和分娩的影响程度 与心脏代偿功能有关，代偿功能的判 定系根据日常体力活动时的耐受力如 何为标准，分为四级 第一级 一般体力活动时无心脏 功能不全表现； 第二级 一般体力活动略受限制 ，休息时正常，在日常体力活动后有 疲乏无力、心慌气短等表现； 第三级 一般体力活动明显受限，操 作少于日常体力活动时即出现明显症状。 以往有过心衰史，均属此级； 第四级 休息时仍有心脏功能不全表 现； 心脏代偿功能在三级以上者，常突然 发生严重心衰，因此，早期诊断和处 理极为重要。 心衰的早期表现及心衰的诊断： w 轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以 上， w 呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音 等； w 较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其 内可找到心衰细胞）、 w 唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时 呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿性罗音及肝脾肿大 、压痛等； w 最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心 动过速或心房纤颤等。 X线可显示心界扩大。心电图提示心 律失常或心肌缺损等。 四、处理 （一）做好计划生育宣传的工作 w 对患有心脏病的妇女，应注意避孕 ，并对已有子女者动员行绝育术。 凡有以下情况者应设法终止妊娠 1心脏病较重，代偿功能在三级以上者 ； 2既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生 心衰者； 3风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变 伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病； 4患有活动性风湿热、亚急性细菌性心 内膜炎及有严重的心律失常者； 5严重的先天性心脏病及心肌炎。 （二）终止妊娠的方法 妊娠在 3月以 内可行 人流术 12周而 15周者 ，必要时 可慎重考 虑用钳刮 术终止妊 娠。 中孕引产 ，尤其须 手术时， 有较大危 险性，应 尽量避免 如有条件 ，可在积 极治疗观 察下，使 妊娠继续 下去 凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终 止妊娠。 （三）妊娠期处理 w 对心功二级以下患者应加强产前检查， 至少每2周1次。患者应有足够的休息， 避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注 意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治 疗，于预产期前2周入院待产。有心衰 者应立即入院治疗。 w 孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（ 尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应， 如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。 w 孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类 药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，23天 后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万 一发生心衰后，能有加大剂量的余地。 w 因长期用维持量较难掌握，离预产期远者， 病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛 地黄化。 （四）分娩期处理 w 近年来认为剖宫产时血液动力学的 改变比阴道分娩小，心功不好者，可考 虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时心脏 监护，术后心脏情况可好转。 1第一产程 w 做好产妇的思想工作，稳定其情绪 。患者可取半坐卧位，每半小时测血压 、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂， 如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰 ，消除恐惧紧张心情。 如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次 /分者，表示有心衰先兆，应积极处理， 如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情 注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰， 必要时给吗啡，用法如下： 氨茶硷250mg加于25% 葡萄糖20ml内缓慢静注 ，4-6小时后可重复。 w 毒毛旋花子甙K0.125-0.25mg加于25% 葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完 ）。注射时注意观察心跳及脉搏，如出 现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用 。必要时4小时后再给0.125mg。 西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖 20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给 0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。 有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸 入，每次20-30分钟，可消除肺与气管内 泡沫，可与氧交替使用。速尿20-40mg加 入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注 射后15分钟开始显效，1-2小时后达高峰 。 2第二产程 w 宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产 ，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。 臀位产必要时行臀牵引术。 3第三产程 w 胎儿娩出后，腹部立即置放1-2kg重的沙袋（ 或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾 注内脏血管引起周围循环衰竭。 w 皮下注射吗啡10mg，或杜冷丁50-100mg,使安 静休息。 w 为防治产后出血，必要时可肌注催产素10 20u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免 使用。 （五）产褥期处理 产后勿立即移动产妇，严密观察，2 小时后情况稳定，可送回病房。产后3天 内，尤其是前24小时内必须加强观察， 警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。 产后应卧床休息两周，有心衰者应 酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰 者，可酌情哺乳。 产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜 炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应 注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手 术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏 情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业 已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝 育。 骨骼是人体的支架，产生人类牵扯行动之重要组织。虽然骨头占了身体重要部份，每张X光片上几乎都可见到骨头，但很少骨癌会在无意中发现。 骨骼系统与其他器官一样会罹患来自任何组织成份的肿瘤或来自其他器官的转移性病变。侵犯骨骼的肿瘤，可发生于骨细胞、骨骼的造血成份，软骨以及纤维性或滑膜成份。其他的肿瘤可来自骨 骼的肌肉神经、血管与脂肪组织等。 骨瘤可分良性骨瘤、低度恶性骨瘤与高度恶性骨瘤三种。良性骨瘤是不会对人体发生致命的，恶性骨瘤它的组织有不正常癌细胞会对人体致命，并转移到其他组织器官。良性骨瘤有时会转变为恶 性骨癌。（在电视剧新不了情中的女主角刘敏就是患此病去世。） 编辑本段发病原因 可能与骨骼过度生长、慢性炎症刺激、遗传因素、特殊病毒的感染，骨内血液回流不顺畅及放射线照射等因素有关。 病人之年龄、性别与发生部位，对骨瘤之良性与恶性之鉴别诊断很有帮忙。骨癌易发生在1220岁左右的年轻人，以原发性骨瘤为常见，次为5060岁者，则以转移性骨