眼科学精品课件（中山大学）11视神经和视网膜病

视神经和视网膜疾病 病 中山大学孙逸仙纪念医院眼科 王梅 本章内容 视神经疾病 1.视神经炎（视神经乳头炎、球后视神经炎） 2.视乳头水肿 3.视神经萎缩 4.视交叉与视路病变 视网膜病 1.视网膜血管病: 视网膜动脉阻塞、 视网膜静脉阻塞 2. 黄斑病 3. 视网膜脱离 4. 视网膜母细胞瘤 视神经病变概述 视神经解剖： 1.视乳头-视交叉， 2.由视神经节细胞的轴突组成 3.为第2颅神经，故为中枢神经系统的结构 包括硬脑膜、蛛网膜、软脑膜 硬脑膜下腔、蛛网膜下腔 4.与颅内疾病、周围组织疾病如鼻窦等相关 视神经纤维 视路： 眼 外侧膝状体 枕叶 轴浆流 运输 : 眼内压 - 视神经内压=生理性压力差 视神经疾病的诊断方法 其他视神经疾病诊断 头颅CT、MRI RAPD relative afferent pupillary defect 相对性传入性瞳孔障碍 视神经炎(optic neuritis) 定义: 能够阻碍视神经传导功能,引起视功能 一系列改变的视神经病变。（包括炎症、 退变和脱髓鞘疾病） 临床分为： 视神经乳头炎 球后视神经炎 正常眼底彩照 视神经乳头炎 病因：多数原因不明 1.急性或慢性传染病 2.邻近组织炎症蔓延（牙齿炎症等） 3.变态过敏反应 4.脱髓鞘疾病（脊髓视神经炎、多发性硬 化） 5.中毒（铅中毒，烟酒中毒） 6.Leber氏病（家族性视神经萎缩） 视神经乳头炎 临床表现 1.突然发病，视力急剧下降 2.早期可有前额疼痛、眼球和眼球深部痛 3.瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失 ,RAPD+ 4.眼底检查：视乳头潮红，隆起，边界不 清，视乳头周围网膜水肿，视乳头表面及 边缘小出血，视网膜静脉怒张、弯曲或有 加鞘。黄斑可见出血、水肿及渗出 视神经乳头炎 诊断标准 1.视力急剧下降 2.眼底：视乳头水肿、充血 3.视野：中心暗点，周边视野缩小 其它检查 视觉诱发电位 头颅CT、MRI 视神经乳头炎 治疗 1.大剂量糖皮质激素冲击治疗 2.抗生素 3.维生素 4.血管扩张药物 5.中药 6.高压氧治疗 球后视神经炎 病因复杂： 同视神经乳头炎 临床表现： 1.视力严重下降 2.眼球转痛 3.瞳孔散大，对光反射迟钝、消失，RAPD+ 4.眼底表现： 早期正常，晚期视神经萎缩苍白 5.视野（中心暗点、周边视野缩小和中心、旁中 心、哑铃状暗点） 球后视神经炎 治疗 同视神经乳头炎 缺血性视神经病变 因视神经的营养血管发生急性循环障碍 所致 分类 1. 前部缺血性视神经病变（AION） 后睫状动脉循环障碍 2.后部缺血性视神经病变（PION） 视神经血管循环障碍 缺血性视神经病变 病因 1.高血压、糖尿病、心血管疾病 2.急性血压下降（大出血、休克） 3.颈内动脉狭窄等 4.高危解剖因素：小视乳头、视杯狭窄 5.颞动脉炎 图 1 后部缺血性视神经病变的发病机制 缺血性视神经病变 临床表现： 1.双眼受累，先后发病（数周-数年） 2.突然视力下降 3.眼底改变: AION:视乳头水肿，局限某一部位 4. 特征性视野改变: 与生理盲点相连的象限型缺损，或弧形缺损 。无中心暗点或偶见 5. FFA：视乳头充盈延缓或缺损 前段与非前段缺血性视神经病变 鉴别 缺血性视神经病变 诊断 1.症状：突然视力下降 2.典型视野改变 3.有头痛、眼痛 4.有诱发因素：情绪波动、紧张等 5.视乳头水肿，但无充血 6.FFA、眼部彩色多普勒 7.排除炎症、脱髓鞘、遗传以及颅内病变等 缺血性视神经病变 治疗 1.病因治疗 2.糖皮质激素治疗 3.高压氧治疗 视乳头水肿 视乳头水肿是视乳头被动性水肿，无原发 性炎症,是某些全身性、颅内和眼部疾病所 表现的一种眼部症状，其中以颅内压力增 高所致者为最常见 视盘水肿发病机制 颅内压 压力传递 至蛛网膜下腔 脑脊液弥散 进入视神经 轴浆流受阻 神经纤维肿胀 视网膜静脉充血 视乳头水肿 最常见原因是颅内压增高。 临床表现： 1.长期视力一般无影响。 2.视乳头充血隆起、边缘模糊、血管扩张 迂曲、出血。 3.晚期视神经萎缩。 视野生理盲点扩大。 头颅MR，CT检查 视乳头水肿 视乳头水肿视乳头水肿 视乳头水肿视乳头水肿 治疗 1.病因治疗: 视盘水肿只是一种征象,应积极找出原 发病进 行治疗。 2.对症治疗: 高渗脱水剂, 颅侧脑室持续引流减压 鉴别诊断 病变病变视盘水肿视盘水肿视神经炎视神经炎 病因病因 颅、眶占位病变，高血压颅、眶占位病变，高血压 视网膜病变等视网膜病变等 炎症炎症 视力视力正常（早期）正常（早期）明显减退明显减退 视野视野盲点扩大盲点扩大中心暗点中心暗点 视乳头隆视乳头隆 起度起度(D)(D) 明显、明显、3D3D轻、轻、3D3D 视网膜静脉扩张视网膜静脉扩张明显明显轻轻 出血出血广泛广泛轻度轻度 视神经萎缩（0ptic atrophy） 病因： 1.颅内炎症、高压 2.视网膜、视神经病变 3.颅内肿瘤、血肿压迫视神经 4.外伤、代谢、遗传、营养等 主要症状为视力减退和视盘颜 色苍白。 视功能不可逆损害，及早治疗 原发病 视交叉与视路病变 视交叉病变 病因：邻近组织肿瘤炎症（垂体肿瘤等） 临床表现； 1.原发病症状 2.视野改变（双颞侧偏盲） 3.影像检查（CT、MRI） 治疗：原发病治疗 视网膜病概述 视网膜解剖生理特点： 神经上皮层由三级神 经元构成 锥、杆细胞， 双极细胞， 神经节细胞 视网膜解剖生理特点： 视网膜结构复杂、精细、代谢旺盛（全身疾病 影响） 视网膜动脉属终末动脉 色素上皮层与神经上皮层有潜在间隙视网膜 脱离 视网膜病变表现 血管异常： 1.管径：2:3, 1:2,1:3 2.反光：铜丝、银丝状，动静脉压迫 3.静脉迂曲，静脉旁白鞘 4.新生血管 屏障破坏：出血、水肿、渗出 色素改变：色素沉着、脱色素 增生性改变：前膜、下膜 特征： 动脉硬化、高血压史 视力突然丧失 视网膜灰白色混浊 黄斑呈樱桃红色 视网膜中央动脉阻塞 治疗 必须争分夺秒地紧急抢救，以解除血管痉挛 和使动脉内的栓子冲到较小的分支，缩小视 网膜受损范围， 治疗 90分钟！ 球后注射阿托品 舌下含服硝酸甘油 静脉输入血管扩张药物 前房穿刺术 反复压迫眼球和放松压迫 视网膜中央静脉阻塞 特征 视网膜静脉扩张迂曲 视网膜出血呈火焰状 伴有视网膜水肿、渗出 视力不同程度下降 视网膜中央静脉阻塞 病因 1动脉供血不足 2血管壁的改变 3血液粘度的改变 治疗 1抗凝治疗 2中西医综合治疗 3激光治疗 4. 抗VEGF 中心性浆液性视网膜脉络膜病变 特征： 年轻男性多发 黄斑病变视物变形、变小 自限性疾病 发病机理 色素上皮屏障缺损，破坏了血视网膜外屏 障，脉络膜毛细血管液通过RPE病变处渗漏 ，形成神经上皮层脱离。 视网膜脱离 定义：神经上皮与色素上皮脱离 神经上皮层萎缩变性视功能损害 分类： 裂孔性 牵拉性 渗出性 视网膜脱离 临床表现 症状：飞蚊症、闪光、幕状暗影 体征：视网膜灰白色波浪起伏 注意寻找裂孔 治疗：封闭裂孔是关键 巨大视网膜裂孔 老年性黄斑变性AMD 累及RPE、感光细胞层和脉络膜多层组织 原因不明 临床表现 1.干性：RPE下的玻璃膜疣，