急性缺血性脑卒中的治疗（华西周东）课件

急性缺血性脑卒中的治疗 四川大学华西医院神经内科 周东 脑卒中 美国的现状 n每年约700,000新发和再发的脑卒中病例 n死因排位第三位 n 每年约275，000例死亡 n致残的主要原因 n 5.4百万脑卒中幸存者（美国） n 1.1百万美国人有脑卒中相关的功能障碍 n每年脑卒中所消耗的经济成本约570亿美元 Heart Disease and Stroke statistical update AHA 2005 急性脑卒中的处理 n诊断 n再灌注治疗 n一般措施 n基础设施 急性脑卒中照顾系统 症状识别 症状反应 医院运输 着手诊断分类 n68岁男性由由家人照顾 n下午1点神经系统各项指标尚正常 n下午2点失语伴右侧肢体瘫痪 n下午3点着手诊断评估，分类 n激活脑卒中代码 n 测验表明命名性失语伴右侧肢体偏瘫 n 抽血化验，建立静脉通道 紧急评估 所有患者（1级） n全血细胞计数 n凝血酶原时间/部分凝血酶原时间 n电解质、血糖、肾功能 n心电图 n脑部CT（A级） 你想马上知道些什么？ AHA Acute Stroke Guidelines Stroke 2003;34:1056,update Stroke 2005;36:916 急性局灶性神经功能障碍 病因学鉴别诊断 n 血管因素 n 感染 n 自身免疫 n 代谢 n 肿瘤 n 外伤 n 癫痫 n 脱髓鞘性疾病 n 精神病 杜克脑卒中代码2004-2005 其他诊断 急性脑卒中的处理 n诊断 n再灌注治疗 n一般措施 n基础设施 急性脑卒中的处理流程 是否脑卒中 否是 适当的分类 和处理 是否适用静脉tPA 溶栓治疗？ 否是 静脉tPA溶栓治疗协议 临床r-tPA溶栓治疗协议 选择标准 n缺血性发作（任何循环） n症状始发3小时内开始溶栓治疗 n 从患者尚未出现症状的最后时间开始计算 n TIA和症状复发从复发开始计算 n头部CT显示无明显的出血或其他并发症 n年龄大于18 Marler et al. NEJM 1995;333:1581 临床r-tPA溶栓治疗协议 禁忌症 nCT扫描显示出血、动静脉畸形、肿瘤或动脉瘤 nSBP185mmHg or DBP110mmHg n可予1或2剂拉贝洛尔，10mgiv n其他部位的活动性出血 n3个月内有脑卒中或 明显的头部外伤病史 n既往有颅内出血病史 n凝血障碍（PT15,INR1.7,异常的PPT,血小板204.3(1.6 to 11.9)10% vs. 4% CT水肿肿/占位效应应3.4(0.6 to 20.2)25% vs. 16% 良好的结局；t-PAVS. 安慰剂 NINDS t-PA Study Group Stroke 1997;28:2119 急性脑卒中的静脉内rt-PA治疗 通常的问题 n脑卒中的亚型有影响么？ n对于伴早期CT改变和更严重的脑卒中，其出血的危险和预后结局是什么 ？ n其他试验？ Approach to Acute Stroke 是否脑卒中 是 否 适当的分类和 处理 患者是否适用静脉 tPA的溶栓治疗 否是 IV-tPA治疗协议 患者是否适用血管内介入治疗 否 是 血管内治疗 协议 一般处理 PROACT-II n180例经动脉造影证实，有大脑中动脉（MCA）闭塞的患者 n9mgIA r-proUK加肝素（n=121）或仅用肝素（n=59） n起病6小时内开始初始治疗 n除非患者单纯失语，NIH-SS评分4及以上 n年龄18-85岁 Furlan et al. JAMA 1999;282:2003 PROACT-II 主要的结果 R-PROUK安慰剂剂P MRS240%25%0.04 SXICH10%2%0.06 Furlan et al. JAMA 1999;282:2003 PROACT-II 继发结局 R-PROUK安慰剂剂P MRS126%25%0.16 Barthel9041%32%0.24 Barthel6054%47%0.39 NIH-SS118%12%0.30 死亡率25%27%0.80 Furlan et al. JAMA 1999;282:2003 MERCI血凝块取栓 n151例入组 n141例治疗 n腹股沟穿刺时间，距起病平均4.3小时 n基线NIH-SS评分值206.6 n40大脑中动脉、23颈内动脉、7的脊椎基底动脉系统 n28的无症状出血 n8有症状出血 n4血管穿孔（n=6） Smith et al. Stroke 2005;36:1432 MERCI血凝块取栓 结局（n=141 进行介入治疗） 30天90天 新发发梗死，心梗，死亡Mrs 0-2死亡 血管再通N=68 (48%) 304632 血管未再通N=73 (52%) 491054 全部402844 Smith et al. Stroke 2005;36:1432 Approach to Acute Stroke 是否脑卒中 是 否 适当的分类和 处理 患者是否适用静脉 tPA的溶栓治疗 否是 IV-tPA治疗协议 患者是否适用血管内介入治疗 否 是 血管内治疗 协议 一般处理 一般措施 n血压 n体温 n抗血栓形成制剂 n康复 大脑自身调整 正常颅内压 常数 CBF= MAP CVR 大脑自身调整 缺血 CBF= MAP CVR 常数 一般措施 n血压 n体温 n抗血栓形成制剂 n康复 一般措施 n血压 n体温 n抗血栓形成制剂 n康复 抗凝剂 n为改善神经功能恢复，预防早期脑卒中复发而紧急使用抗凝剂 并未在急性缺血性脑卒中患者的治疗中推荐使用（A级） n紧急使用抗凝剂并未在中度重度脑卒中患者的治疗中推荐使用，因有并 发颅内出血的高度风险（A级） n对于进行静脉rt-PA溶栓治疗的患者，24小时内抗凝治疗不推荐使用抗 凝治疗（A级） n头部影像学检查未排除颅内出血者，不得进行抗凝治疗 AHA Acute Stroke Guidelines Stroke 2003;34:1056 联合分析阿司匹林 CAST, IST, MAST-I 一般措施 n血压 n体温 n抗血栓形成制剂 n康复 并发症的预防 RANTTAS 试验 n95的患者至少有一项并发 症 n3个月内的死亡率14 n 51的死亡率是由医疗性 并发症引起的 Scott et al. Stroke 1996;247:1453 避免潜在有害药物 医师处方模式 Approach to Acute Stroke 是否脑卒中 是 否 适当的分类和 处理 患者是否适用静脉 tPA的溶栓治疗 否是 IV-tPA治疗协议 患者是否适用血管内介入治疗 否 是 血管内治疗 协议 一般处理 预防并发症 开始二级预防康复 急性脑卒中的处理 n诊断 n再灌注治疗 n一般措施 n基础设施 JCAHO主要卒中中心程序 n创始于2004年2月 n基于BAC推荐和ASA指南 n促进最好的临床实践 n当有条件选择时，标明哪些医院拥有 可以治疗急性脑卒中患者的设施 BAC卒中中心基本要求 n整体的急救医疗系统 n整体的急诊科室 n脑卒中