口腔科学口腔颌面感染摘要课件

口腔颌面感染口腔颌面感染 Infection of the oral & Infection of the oral & Maxillofacial regionsMaxillofacial regions Date 第一节第一节 概概 论论 l感染（Infection ）： 是指由各种生物性因子在宿主体内 繁殖及侵袭，在生物性因子与宿主 相互作用下，导致机体产生以防御 为主的一系列全身及局部组织反应 的疾患 Date Date p基本病变：局部组织渗出、坏死、增生 。 p临床表现：局部红、肿、热、痛；全身 发热和WBC。 Date 口腔颌面部感染的特点口腔颌面部感染的特点 l口腔和鼻腔与外界相通细菌直接侵入 l特殊解剖结构口鼻腔，旁鼻窦的腔隙，牙 、牙龈、扁桃体 l颜面皮肤的毛囊、汗腺、皮脂腺细菌寄居 l潜在性筋膜间隙蔓延的通道 l面颈部丰富的淋巴结结外蜂窝织炎 l颜面部血液循环丰富抗感染能力强 “危险三角区” Date 危险三角 面部静脉与海绵窦的关系 Date Date 感染途径感染途径 infectious pathinfectious path 牙源性 颌面部感染的主要来源。 腺源性 由面颈部淋巴结感染扩散引起。 损伤性 继发于损伤后发生的感染。 血源性 其他部位化脓性病灶通过血液 循环形成的颌面部化脓性病变。 医源性 如手术、穿刺等操作 造成的颌面部继发性感染。 Date 病原菌病原菌 需氧菌：金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠杆菌 厌氧菌：类杆菌属 梭杆菌属 消化链球菌属 l 需氧菌和厌氧菌的混合感染 Date 主要为化脓性细菌引起，如：金黄 色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠 杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌；偶见 厌氧菌所致腐败坏死性感染；特异 性感染：结核杆菌、梅毒螺旋体及 放线菌等感染。 Date 二、口腔颌面部感染的临床表现 l局部症状： 1、急性期典型症状-红、肿、热、痛、 功 能障碍、引流区淋巴结肿痛。（张口受限、进 食吞咽语言呼吸困难，腐败坏死性蜂窝织炎的 弥漫性水肿、凹陷性水肿、捻发音） Date 2、急性炎症局限形成脓肿： 脓液的差异：黄稠、淡黄或淡红稀薄、翠绿色 、黄色硫磺颗粒、灰白或灰褐有明显腐败坏死 臭味。 3、慢性期炎性浸润块、功能障碍、长期排脓 的窦瘘 4、机体抵抗力减弱、治疗不彻底，急性发 作 Date l全身症状：因细菌的毒力及机体的抵抗力不同 而有差异、有轻重之分。 急性期明显 l畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等 l化验检查： WBC升高、中性比例升高 l水与电解质平衡失调、酸中毒、肝肾功能障碍 l中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡 慢性期不明显 l局部炎症久治不愈、长期排脓或反复发作，可伴有 持续低热。 l长期不愈、慢性消耗-消瘦、贫血、全身衰弱 Date 三、口腔颌面部感染的诊断 l发病因素 l临床表现及辅助检查 初期:红、肿、热、痛等 脓肿形成：波动试验、压痛、凹陷性水 肿、穿刺、B超、CT 脓液的细菌培养和药敏试验、 白细胞计数 X线:病灶、颌骨骨髓炎 Date 脓肿形成的诊断 l浅部脓肿波动感 l深部脓肿压痛点、凹陷性 水肿 辅助诊断：穿刺、B超等 Date 波动感检查 Date 四、口腔颌面部感染的治疗 l急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持 l慢性期 病灶处理 Date l急性期局部治疗要点脓肿切排 l清洁、止动、对面部疖痈严禁挤压以防扩散、 l外敷中草药：散瘀、消肿、止痛、 Date 脓肿切开排脓目的 l排脓 l减张 l减少并发征，边缘性骨髓炎 l预防扩散 Date 脓肿切开排脓指征 l局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿 刺见脓液 l急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发 病57天 l儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性） l结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用 闭式引流 Date 脓肿切开排脓要求 l建立引流：通畅、重力底位 l切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构 l操作轻柔、准确、快捷 l根据位置、深浅、大小放置引流条 l换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅 Date Date Date Date 常见的口腔颌面部炎症常见的口腔颌面部炎症 z智齿冠周炎； z颌面部间隙感染； z化脓性骨髓炎； z颜面部疖痈 Date 第二节第二节 智齿冠周炎智齿冠周炎 pDefinition：Pericoronitis of the third molor of the mandible Date Z定义：指第三磨牙在萌出过程 中，牙冠周围软组织发生的炎 症。 Z18-25岁的青年，智齿冠周炎发 病率最高。 Date 病因病因etiologyetiology p主要原因是在第三磨牙萌出时期， 由于阻生而形成盲袋，袋内常积存 食物残渣，使细菌得以大量繁殖， 引起冠周组织的炎症。 Date 下颌第三磨牙冠周炎 pericoronitis of the third molar of the mandible 智牙冠周炎 pericoronitis of the wisdom tooth 下颌第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。 病因 Date Date 临床分型临床分型classificationclassification 急性冠周炎acute pericoronitis 慢性冠周炎chronic pericoronitis 慢性冠周炎急性发作acute attack of chronic pericoronitis Date 临床表现临床表现manifestationmanifestation 局部症状 局部疼痛不适，面部软组织 肿胀，发热感，皮肤红，皮温高，不同 程度的张口受限和吞咽痛。 全身症状 全身不适，食欲不振，体温 升高，WBC Date Date Date 口腔检查 第三磨牙部分萌出，冠 周龈瓣红肿，糜烂，盲袋压之溢脓 ，有时有脓肿形成，颌下淋巴结肿 大、触痛。 X线：第三磨牙不同程度的阻生。 Date Date Date Date l 冠周炎在磨牙后区形成骨膜下脓肿， 引起邻近筋膜间隙感染 下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散途径下颌第三磨牙冠周炎感染向颌周间隙扩散途径 Date 总结：并发症总结：并发症 l l 向向 前：第一磨牙区前：第一磨牙区 l l 向外向前：颊间隙向外向前：颊间隙 l l 向外向后：咬肌间隙向外向后：咬肌间隙 l l 向内向后：翼颌间隙向内向后：翼颌间隙 咽旁间隙咽旁间隙 l l 向内向下：颌下间隙向内向下：颌下间隙 Date 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosisdiagnosis and differential diagnosis l诊断 病史、临床表现、口腔检查及 X线片（牙片） l鉴别诊断 第一磨牙尖周炎 磨牙区癌肿 扁桃体周围脓肿 Date 注意事项注意事项 precautionprecaution 1.炎症早期及慢性冠周炎时，症状较 轻，一般无全身表现，仅感冠周轻度 肿痛； 2.慢性冠周炎可因过度劳累、感冒、 妇女月经期等全身抵抗力下降时，引 起急性发作； 3.冠周炎有时可形成粘膜瘘或皮瘘。 Date Date 并发症并发症complicationcomplication v 邻牙龋 v下颌骨边缘性骨髓炎 v间隙感染：颊间隙、咬肌间隙、翼下颌 间隙、咽旁间隙、扁桃体周围间隙、舌 下及颌下间隙 v皮瘘形成 Date 冠周炎的治疗冠周炎的治疗 Date 急性期急性期 保持口腔清洁 局部冲洗上药 脓肿切开引流 全身使用抗生素 理疗 高压氧治疗 Date Date 慢性期慢性期 龈瓣切除术 龈瓣切除适应于第三 磨牙位置正常，并有 足够的间隙容纳牙冠 萌出，萌出后有咀嚼 功能者。 拔除患牙 适应于第三磨牙位置 不正常，反复出现冠 周炎，无对颌牙或龋 坏不能补牙者。 Date 需 拔 除 病 灶 牙 Date 第三节第三节 颌面部间隙感染颌面部间隙感染 Fascial space infection of maxillofacial region Date v定义：指颜面部及颌骨周围包括颈上部 区域潜在间隙中化脓性炎症的总称。 v病变可波及皮肤、粘膜、筋膜、脂肪组 织、结缔组织、肌肉、神经血管、淋巴 结与涎腺。 Date （一）一般症状（一）一般症状 general symptomsgeneral symptoms X局部症状：红肿热痛，脓肿形成时，可 触及波动，区域淋巴结肿大、压痛。 X全身症状：全身不适、食欲不振、畏寒 高热、WBC，严重者可出现中毒性休克 。 X严重感染时发生并发症：海绵窦血栓性 静脉炎、脑脓肿及纵隔炎等。 Date （二）不同间隙感染的特殊症状（二）不同间隙感染的特殊症状 special symptomsspecial symptoms l重点介绍 眶下间隙 咬肌间隙 颌下间隙 口底蜂窝织炎 翼下颌间隙 Date 1 1、眶下间隙感染、眶下间隙感染 Infection of the Infection of the infraorbitalinfraorbital space space Date 感染来源：牙源性为主 临床特征：肿胀部位以眶下区为中心， 波及四周，引起相应部位的肿胀，如： 眼睑、鼻侧、内眦及颧部皮肤。脓肿压 迫眶下神经可引起剧烈疼痛。 Date 1、眶下间隙感染 Date l向上眶内蜂窝织炎 l可沿面静脉内眦静脉眼静 脉 向颅内扩散海绵窦血栓性静脉 炎 扩散途径扩散途径 概论概论 眶下间隙感染（infraorbital space） Date n脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟 最膨隆处切开直达骨面 n全身应用抗生素及必要的支持疗法 n急性炎症消退后，治疗病因牙 治疗要点治疗要点 概论 眶下间隙感染（infraorbital space） Date Date l咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之 间 l界限：前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着 概念概念 概论概论 口腔颌面部间隙感染(facial space infection of maxillofacial regions) 2 2、咬肌间隙感染、咬肌间隙感染(masseteric space) Date 感染来源：下颌第二、三磨牙炎症为主 临床特征：以下颌角为中心的咬肌区肿 胀、充血、压痛；早期即可出现张口受 限；脓肿形成后不易触及波动感，须靠 穿刺确诊。处理不及时，易发生边缘性 骨髓炎。 Date Date l沿下颌角下缘作弧形 切口，距下颌骨下缘 2cm，长约23cm l术中检查有无边缘性 骨髓炎 l口内从翼下颌皱襞外 侧切开 治疗治疗 概论 咬肌间隙感染(masseteric space) Date Date 咬肌间隙脓肿切开引流咬肌间隙脓肿切开引流 Date 3 3、翼下颌间隙感染、翼下颌间隙感染 lInfection of the pterygomandibular space Date 概述概述 概论概论 翼下颌间隙感染 (pterygomandibular space) l翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间 界限： l前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 l后界为下颌支后缘及腮腺 l上界为翼外肌下缘 l下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处 l内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉 Date l主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌 磨牙尖周炎 l相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引 起 l可见于下齿槽神经阻滞麻醉后 感染来源感染来源 概论概论 翼下颌间隙感染 (pterygomandibular space) Date 临床表现临床表现 p牙关紧闭，吞咽不适，张口时，下颌偏向患侧，面部 无肿胀 l以咬肌为中心的红肿、压痛明显 l张口受限严重 l不易扪到波动感，有凹陷性水肿 l最常见 p检查：翼下颌皱襞肿胀，压痛；下颌支后缘及下颌角 内侧丰满，有压痛。 Date l向上 - 颞下间隙 l向后 - 咽旁间隙 扩散途径扩散途径 概论概论 翼下颌间隙感染 (pterygomandibular space) Date l口外： 由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌 附着 治疗治疗 概论概论翼下颌间隙感染 (pterygomandibular space) Date 口内： 由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌 间隙 Date 4 4、下颌下间隙感染、下颌下间隙感染 lInfection of the submandibular space Date 位置位置 下颌下间隙感染 (submandibular space) l下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后 腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内 l底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 l表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 l下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 Date 感染来源：牙源性和腺源性为主 临床特征：颌下三角区皮肤充血、水肿 、炎性浸润，有明显压痛及凹陷性水肿 ，脓肿形成后有波动感。一般不引起张 口受限，除非炎症波及到咬肌。 Date 口外切开引流，下颌骨下缘2cm。 治疗治疗 概论 下颌下间隙感染 (submandibular space) Date 5 5、口底蜂窝织炎、口底蜂窝织炎 lCellulites of the floor of the mouth Date 感染类型：化脓性和腐败坏死性感染 感染来源：牙源性、外伤、急性扁桃体炎和急 性颌骨骨髓炎等。 临床特征： 初期：局限于一侧舌下和颌下间隙 炎症波及 整个口底间隙时：双侧颌下、舌下、颏下高度 肿胀，舌体抬高，“二重舌”，伴有语言、吞咽 和呼吸困难。 Date 牛颈状 Date 口底多间隙感染 Date 腐败坏死性口底蜂窝织炎腐败坏死性口底蜂窝织炎 病情发展迅速而广泛，副性水肿非常广 泛，水肿范围可达颈上部，皮肤表面红 肿，坚硬如木板，有时有捻发音。由于 肿胀范围广泛，易造成呼吸困难，危及 生命，应及时抢救。 婴幼儿特别注意。 Date 治 疗 l全身抗菌、支持、对症处理 l局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗 l目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境 Date 颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎 l定义：各种致病因子入侵颌骨，引起整 个骨组织包括骨膜、骨皮质、骨髓及其 中的血管、神经的炎症。 l牙病引起的化脓性炎症常波及颌骨，因 而颌骨骨髓炎的发病率在全身骨骼系统 中最高。颌骨骨髓炎可分为化脓性、特 异性、放射性等几种。临床上以化脓性 颌骨骨髓炎最为多见。 Date l年龄 1630 l性别 男：女-2：1 l比例 占所有类型的90% ，主要见 于下颌骨 一、化脓性颌骨骨髓炎一、化脓性颌骨骨髓炎 Date 病因病因 l颌骨骨髓炎的感染主要由牙槽脓肿、牙 周炎、下颌第三磨牙冠周炎等牙源性感 染所致，其次为粉碎性骨折或火气伤引 起的骨创感染。 l病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为 链球菌，常见为混合感染。 Date 感染途径 l牙源性：约占90%，急性根尖周炎、牙周炎 、智齿冠周炎 l损伤性 l血行性：多见于儿童，常有原发化脓性病灶 Date 分类 l中央性颌骨骨髓炎：始发颌骨中央的骨松质 、骨髓 l边缘性颌骨骨髓炎：始发颌骨周围的骨膜、 骨皮质 Date 急性期的特点 全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏，白细胞 总数增高，中性粒细胞增多； 局部剧烈跳痛，口腔黏膜及颊部软组织舯胀、充 血，可继发急性蜂窝组织炎；病源牙可有明显叩 痛及伸长感。 Date 慢性期的特点 全身症状轻，体温正常或仅有低热；全身消瘦、贫血 ，机体慢性中毒消耗症状。 病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红、口腔内或面颊 部可出现多个瘘孔溢脓，肿胀区牙松动。 Date 1、中央性颌骨骨髓炎 l感染来源 急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染 l从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质 及骨膜 l急性期和慢性期 l成人绝大多数发生在下颌骨？ Date 成人绝大多数发生在下颌骨？ l因上颔骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰 富，侧支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的 口腔引流，骨营养障碍及骨组织坏死的机会少， 死骨形成的区域小，不易发展成弥散型骨髓炎； l而下颌骨骨外板厚、致密，单血管供应，侧支 循环少，炎症发生对不易穿破引流，血管栓塞后 可造成大块骨组织营养障碍及死骨形成。 Date 急性期 l由于细菌的毒性、全身状态、炎症发展 的严重程度与病变的范围不同，其临床 表现也有明显差异。 Date 全身表现 l初期，全身寒战、发热、体温可达40； 白细胞计数有时高达2010 9/L以上；食欲 减退，嗜睡； l炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降 ，常出现中毒症状及局部症状加重；如经 血行播散，可引起败血症。 Date 局部表现 l初期，炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓 腔内。 l因炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，患者 自觉病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨 或三叉神经分支区放射。 l受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼。 Date 局部表现 l急性期如不能及时控制，可见受累部位牙龈明 显丰满、充血，有脓液从松动牙的龈袋溢出。 l炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液 由口腔黏膜或面部皮肤溃破。 l若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成 弥散型骨髓炎。 Date 局部表现 l下颌骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及 一侧下颌骨，甚至越过中线累及对侧下颌骨； l下颌牙部分或全部松动，龈袋溢脓，龈充血水肿。 l下牙槽神经受到损害时，可出现下唇麻木症状。 l如果病变波及下颌支、髁突及喙突时，翼内肌、咬 肌等受到炎症激惹而出现不同程度的张口受限。 l在少数患者，炎症还可能向颅底或中耳蔓延。 Date Date 局部表现 l上颌骨中央性骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨 质破坏。 l当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上 颌窦炎、鼻腔与口腔龈袋均有脓液外溢。 l病变得到引流而易于控制，除非炎症突破骨外 板，始向眶下、颊、颧部、翼腭凹或颞下等部 位扩散，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后脓 肿。 Date 慢性期 l炎症在急性期内未能得到控制，可因 颌骨内的血管栓塞，导致营养障碍与 坏死，形成死骨，并进入慢性期。 Date 慢性期 l慢性颌骨骨髓炎常常是因为在急性颌骨骨髓炎 阶段治疗不及时，方法不正确，治疗不彻底所 致。 单纯采用药物治疗，而未能及时拔除病灶牙； 切开引流为时过晚，或引流不通畅，使化脓性炎症 过程仍在颌骨内缓慢发展所致。 Date 慢性期 l 颌骨骨髓炎常在发病2周以后由急性期转为慢性期。 l炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分 离的阶段。 l此阶段患者体温正常，或仍有低热，饮食、睡眠逐 渐恢复正常； l局部肿胀及疼痛症状也明显减轻；但脓肿切开部位 或自溃形成之瘘孔仍时有脓液溢出。 Date 慢性期主要临床特点 l口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘孔，大量炎性肉芽组织增 生，触之易出血，长期排脓； l有时从瘘孔排出死骨片。 l如有大块死骨或多数死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨 折，出现咬合错乱与面部畸形。 l如不进行及时有效的治疗，病情可延续很久而不愈，造成 机体慢性消耗与中毒，消瘦、贫血等。 l从口腔黏膜破溃瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，有时 可引起明显的胃肠道症状。 Date Date Date 2、边缘性骨髓炎 l系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板 的炎性病变。 l常在颌周间隙感染基础上发生，下颌骨为好发 部位；其中又以升支及下颌角部居多。 l边缘性颌骨骨髓炎的发病过程，也有急性与慢 性之分，病变也可以是局限型或弥散型。 Date 感染来源 l与中央性一样多为牙源性，其中又以下颌智牙 冠周炎为最多，其他病灶牙引起者较少。 Date 感染途径 l首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨的 骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿（即咬肌或翼下 颌间隙脓肿），以后再损害骨密质。 l当骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起该区骨密质营 养障碍，发生骨密质坏死，骨软化似蜡状，小片死骨 形成，骨面粗糙，有脓性肉芽。 l边缘性颌骨骨髓炎如不及时治疗，病变可继续向颌骨 深层髓腔内发展。 Date 临床表现 l急性期 与颌周间隙，与咬肌间隙、翼下颌间隙感染 的表现相似。 临床医师如能早期预见其发生，并采取正确 而积极的治疗措施，能使急性期边缘性颌骨 骨髓炎与间隙感染同时得到治疗，避免进入 慢性期。 l Date 临床表现 l慢性期 主要是腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚 硬，轻微压痛，无波动感。 病程延续较长而不缓解，或缓解后再反复发作 。 由于炎症侵犯咬肌，多有不同程度的张口受限 ，进食困难。 全身症状一般不严重。 Date 边缘性骨髓炎 l骨质增生型 l溶解破坏型 Date 骨质增生型 l多发生于青年人 l由于患者身体抵抗力较强，致病的病原菌毒力 相对较弱，骨质破坏不明显，主要呈增生性病 变。 l病理组织学检查可见有骨密质增生，骨松质硬 化，骨膜反应活跃，有少量新骨形成。 Date 骨质增生型 l主要临床特点 一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢。 患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎 症，局部压迫有不适感或轻微疼痛。 下颌骨X线后前位片见有明显的骨密质增生， 骨质呈致密影像。 Date 溶解破坏型 l多发生在急性化脓性颌周蜂窝组织炎之后。 l骨膜、骨密质已被溶解破坏，因此，常在骨膜 或黏膜下形成脓肿，一旦自溃或切开并引流， 则遗留瘘孔，常常久治不愈，长期从瘘孔溢脓 。 Date （三）诊断 l根据病史、病因、临床表现及X线片检查 等，对化脓性颌骨骨髓炎一般均不难得 出较正确的诊断。 Date 急性中央性颌骨骨髓炎的主要诊 断依据 l全身及局部症状明显，与间隙感染急性 期表现相似。 l病原牙以及相邻的多数牙出现叩痛、松 动，甚至牙槽溢脓。 l患侧下唇麻木是诊断的有力证据。 l上颌骨骨髓炎波及上颌窦时，可有上颌 窦炎的症状，有时从患侧的鼻腔溢脓。 Date 慢性中央性颌骨骨髓炎的主要诊 断依据 l瘘管形成和溢脓； l死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片； 瘘管用探针检查可触知骨面粗糙。 l全身症状不明显，进食、睡眠正常。 Date X线片检查 l发病24周，进入慢性期，颌骨已有明显破坏后 ，X线片检查才具有诊断价值 l儿童颌骨骨髓炎一般710天后可开始形成死骨。 l表现为骨质破坏与骨质增生，前者的典型变化是 骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者主要表现为骨 膜反应性增生。 Date 1急性颌骨骨髓炎的治疗 l在炎症初期，即应采取积极有效的治疗，以控制 炎症的发展，迅速治愈。 l如延迟治疗，则常形成广泛的死骨，造成颌骨体 或下颌支骨质缺损。 l急性颌骨骨髓炎的治疗原则，应与一般急性炎症 相同，但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛 ，病情重，并常有引起血行感染的可能。 l因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止 病情恶化，同时应配合外科手术治疗。 l Date （1）药物治疗 l颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性颌骨骨髓 炎，应根据临床反应、细菌培养及药物敏感试 验的结果，给予足量、有效的抗生素，以控制 炎症的发展，同时注意全身必要的支持疗法。 Date （2）物理疗法 l对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短 波，能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎 症局限的目的。 Date （3）外科治疗 l外科治疗的目的是引流排脓及除去病灶。 l急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有 化脓性病灶时，即应及早拔除病灶牙及相邻的 松动牙，使脓液从拔牙窝内排出， l这样既可防止脓液向骨髓腔内扩散，加重病情 ，又能减轻剧烈的疼痛。 Date （3）外科治疗 l如经拔牙，未达到引流目的，症状也不减轻时， 则应考虑凿去部分骨外板，以达到敞开髓腔充分 排脓，迅速解除疼痛的效果。 l在应用外科疗法的同时仍需继续使用抗菌药物。 l如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿 或颌周间隙蜂窝组织炎时，单纯拔牙引流已无效 ，此时，可根据脓肿的部位先从下颌下切开引流 ，待炎症好转，张口度有改善后，再行拔牙。 Date 2慢性颌骨骨髓炎的治疗 l颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须行 手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。 l由于中央性及边缘性颌骨骨髓炎的颌骨损害特 点不同，故手术方法及侧重点也不尽一致。 l Date l慢性中央性颌骨骨髓炎，常常病变范围广泛并 形成较大死骨块，可能一侧颌骨甚至全下颌骨 均形成死骨。 l病灶清除应以摘除死骨为主；如死骨已完全分 离则手术较易进行。 Date 死骨摘除及病灶清除术 l (1)手术指征 l 经药物治疗，拔牙或切开引流以后，仍遗留 久治不愈的瘘管，长期流脓，或从瘘管探得骨 面粗糙，甚至发现已有活动的死骨，或虽无瘘 管，但炎症仍反复发作者。 l X线片已发现有颌骨骨质破坏者。 l 患者全身条件能耐受手术者。 l Date 死骨摘除及病灶清除术 l(2)手术时间： l 一般应在死骨与周围骨质分离后，施行手术最好。死骨未 分离，过早手术，有时不易确定死骨摘除的范围。 Date Date Date Date 二、新生儿颌骨骨髓（ osteomyelitis of the jaw in the neonate） 一般指在出生后3个月内的化脓性中 央型颌骨骨髓炎 主要发生在上颌骨，下颌骨极少。 感染来源：血源性，损伤性少见，泪 囊炎和鼻泪管炎有时亦可伴发 Date 二、新生儿颌骨骨髓临床表现 全身症状：高热、寒战烦躁，易致休 克 局部症状：主要出现面部、眶下及内 眦部皮肤红肿，后扩散到眼睑，睑裂 变窄；若有结合膜外翻或眼外突，提 示有眶周蜂窝织炎。 Date 二、新生儿颌骨骨髓临床表现 极少形成大块死骨 影响恒牙正常萌出 可导致下睑外翻、颧部塌陷 Date 三、放射性颌骨骨髓炎 （radionecrosis osteomyelitis of jaw） l在头颈部恶性肿瘤给予50Gy以上根治性照射 时，可发生颌骨的无菌性坏死 l牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可 导致继发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。 Date l病因： 放射线直接损伤骨细胞、血管损害 无菌性骨坏死 继发感染 放射性骨髓炎 Date l三低学说 低细胞活性 低血管密度 低氧含量 Date 临床特点 l有头颈部放射治疗史 l病程缓慢，数月十余年 l死骨外露，呈黑褐色，分离非常慢，界限不清 l初期持续性针刺样剧痛，粘膜、皮肤破溃，骨质外露 ，呈褐黑色，继发感染长期溢脓，经久不愈，恶臭 l瘘道有脓液分泌 Date 临床特点 l有消瘦和贫血 l可见病理性骨折 l没有好的治疗方法 Date 放射性颌骨骨髓炎 Date 预 防 l放疗前准备: l放疗过程中 l放疗后： 减少手术损伤减少手术损伤 术前术后应用抗菌素术前术后应用抗菌素 一般放疗后一般放疗后3-53-5年不能拔年不能拔 牙牙 牙周洁治疗、治疗患牙 Date 治 疗 l全身应用抗生素控制感染 l止痛，加强营养，支持治疗，高压氧 l局部：每天双氧水或抗生素冲洗 l保持瘘道引流通畅 l死骨切除术二期整复畸形 Date 第五节 婴幼儿化脓性淋巴结炎 l婴幼儿淋巴结发育不