急性腹痛acute_abdominal 课件

急性腹痛 Acute abdominal pain 上海市第六人民医院医院急诊科 封启明 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科 广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 从而改善预后。 急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检 查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时捕捉新的信息 何谓腹痛综合全面的分析 起病情况 Duration before entry 有无先驱症状 内科急腹症多先有发热、呕吐后出现腹 痛 外科急腹症则多先有腹痛，继之发热 诱因及已知疾病 腹痛部位 The location of stomachache 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射 睾丸阴囊痛-放射至下腹部、腰部 腹痛的性质 The nature of stomachache 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 The character of stomachache 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻 并存 初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 (exacerbation,aggraviated or alleviating and their factors) 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体 位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂、肠破裂等 腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病； 拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 。 伴随情况 (simultaneous phenomenon) 恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激 所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-肠梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、 溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病 (栓塞或血栓形成) 伴随情况 (simultaneous phenomenon) 小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或 结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全 胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔 脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急 性溶血等 伴随情况 (simultaneous phenomenon) 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂 ，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤 ，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹 水：化脓性腹膜炎 即往史（Previous history,PH ） 应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。 做好诊断、鉴别诊断 diagnosis and the differential diagnosis 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过 敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急 性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状， 而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛 范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜 刺激征，喜按 做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通 常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按。 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著 ，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳 痛。发病短期内血象正常或稍高，无 中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。 内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发 作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病 情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面 色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺 激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及 肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征， 如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血 压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高 度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增 高，中毒血象，进行性贫血等。 临床常见的急腹症的特点 阑尾炎（appendicitis）：无诱诱因，腹痛 部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质： 腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐 加剧。体温升高、白细胞高、核左移， 需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病 者、妊娠。 肺炎、胸膜炎 Pneumonia and pleuritis 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧 持续续性腹痛，呼吸时时加剧剧，限制呼吸减 轻轻，上腹部可能有压痛，亦可能喜按， 无肌痉挛 急性胆囊炎、胆石症(AC;acute cholecystitis 、 cholelithiasis) 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张扩张 至右上腹先胀胀痛， 继继之绞绞痛，向右肩及背部放射，右上腹 明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或 可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、发发 热热、毒血症，可有轻轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓 解 急性胰腺炎 (acute pancreatitis;AP) 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左， 后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左 腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直 ，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音 可阳性（出血坏死） 胃、十二指肠穿孔 gastric or duodenal perforation 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊 音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性 感染期 异位妊娠破裂 Ruptured ectopic pregnancy 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量 少、有停经史，发病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始 可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 性休克征 心绞痛、心肌梗死 Angina cordis and myocardial infarction;MI 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部 疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有 心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶 可帮助诊断 主动脉夹层 Dissection of aorta 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬 化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克 征象而血压不降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外 科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹 痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症 状消逝 ,外科则症状继续存在 肠系膜动脉栓塞 mesenteric arterial embolism 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心 房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性 阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征 ，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频 繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。 大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。 肠系膜血栓形成 mesenteric thrombosis 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或 肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛 压压痛及肌紧张紧张 ，肠麻痹，转转移性浊浊音 ()可能触到肠肠段肿块肿块 伴肌痉挛痉挛 可有恶 心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 Urina