沈阳药科大学临床药学诊断学发热课件

常见症状 张娜 当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生 改变时，病人主观上 感觉到的异常感觉或不 适感觉称之为症状（symptom），如疼痛、乏 力、食欲减退等。 经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（ sign），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。 本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点，目的 是了解症状分析对诊断的重要意义。 症 状 诊断：在检查病人诊断：在检查病人 的症状之后判定病的症状之后判定病 人的病症及其发展人的病症及其发展 情况。情况。 主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、 持续时间和程度，缓解或加剧的因素， 了解这些特点对探索疾病所在的系统或 器官以及病变的部位范围和性质很有帮 助。 主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 持续时间：阵发（心绞痛） 持续（肝炎，脓肿） 性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝） 隐痛（胃溃疡） 绞痛（心、肾结石） 有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心（左肩、上肢） 程度：轻（胃炎）， 剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素： 胃溃疡病 寒冷，刺激食物加重， 进食缓解。 Fever (pyrexia) Fever (pyrexia) 发热 (fever, pyrexia) 发热 及正常体温 v发热（fever）的概念： 正常人体温因受大脑皮层及下部体温中 枢的控制，通过神经、体液因素调节产 热与散热过程，而保持相对恒定，当机 体在致热源作用下或各种原因引起体温 中枢功能紊乱或产热过多，散热过少， 致使体温高出正常范围，即为发热。 口腔温度 36.3 37.2 直肠温度 36.5 37.7 腋窝温度 36 37 正常体温正常体温 正常体温波动正常体温波动 l体温波动男（0.3） 女性月节律：排卵后体温上升1 体力活动：运动 年龄： 儿童（不成熟） 青年 老年（低下） 其他：压力、餐后、环境 体温调节中枢 排汗 神经 体液 骨骼肌阵缩 代谢增强 皮肤血管舒缩 产热 散热 恒温 36-37 Regulation of body temperature 发热的发生机理 机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中 枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。 内源性致热原 白细胞 血脑屏障 体温调节中枢 产热 外源性致热原 散热 发 热 颅脑损伤/出血/炎症 癫痫持续状态/甲亢 广泛性皮肤病、心衰 致 热 原 性 发 热 非 致 热 原 性 发 热 l微生物病原体 l炎症渗出物、无菌坏死物 l抗原抗体复合物 l类固醇、多糖体、多核苷酸 白细胞致热源：白介素、 肿瘤坏死因子、干扰素 发热的常见病因 v感染性发热(infective fever) :各种病原体引 起发热 （50-60%） 1、皮肤粘膜；2、颅内；3、呼吸道；4、胆道；5 、消化道；6、内脏；7、附件；8、泌尿道；9、 全身性；10、传染病等。 发热的常见病因 v非感染性发热(noninfective fever): 1、无菌性坏死物质的吸收:物理化学机械损害, 血 栓, 组织坏死与细胞破坏 (手术、外伤、出血、烧 伤) 2、抗原抗体反应: 风湿病, 药物热 3、内分泌代谢障碍: 甲亢, 重度脱水 4、皮肤散热减少: 低热; 皮炎, 慢性心 力衰竭 5、体温调节中枢功能失常: 高热无汗; 中暑, 安眠 药中毒, 脑出血, 脑外伤 6、自主神经功能紊乱：幼儿, 月经前, 精神紧张, 剧烈运动后 v不明原因的发热：往往诊断困难 发热的分度 1、低热T 37.3-38 2、中等度热T 38.1-39 3、高热T 39.1-41 4、超高热T41 发热的临床过程 1 体温上升期 高热期 体温下降期 调定点在高水平 调定点上移 调定点降至正常 产热散热 产热=散热 产热散热 骤升型 骤降 缓升型 渐降 发热的临床过程 2 产热产热 散热热 骨骼肌阵阵 缩缩 血管收缩缩 竖竖毛肌收缩缩血管舒张张排汗 体温上升期 +- 高热热期 -+ 体温下降期 -+ l体温在 39 以上，数天或 数周 l24小时内波动 1 l 大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤 寒高热期 稽留热（稽留热（continued fevercontinued fever） 热型（热型（Fever typeFever type） l体温在39 以上，都在 正常水平以上 l波动 2 l败血症，风湿热，重症 肺结核，化脓性炎症 弛张热（弛张热（remittent feverremittent fever） 间歇热（Intermittent (periodic) fever） l达高峰后持续数小时， 又骤降至正常水平，无 热期可持续1天至数天。 见于疟疾、急性肾盂肾 炎等。 波状热（波状热（undulant feverundulant fever） l 体温逐渐上升到39以上 ，数天后又下降到正常水平 ，持续数天后又逐渐升高 l 反复很多次 l 布鲁菌病 回归热（回归热（recurrent feverrecurrent fever） l体温急剧上升到39以上， 数天后又骤然下降到正常水 平，持续数天后又骤然升高 l 高热期与无热期各持续若 干天后规律性交替 l 回归热、霍奇金病、周期 热 不规则热（irregular fever） 不规则（支气管肺炎 ） 由于抗生素、解热镇痛药及糖皮质激素的广泛应用使 某些疾病的特征性热性变得不典型或不规则 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 发 热 的 伴 随 症 状 v发热伴有寒战 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。 v伴随结膜充血 常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 v伴有口唇疱疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶 性肺炎等。 v伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。 v伴有淋巴结 肝脾肿大 可见于血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。 v伴有出血现象 可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。 v伴有关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病。 v伴有皮疹 常见于麻疹、猩红热、风湿热、痛风。 v伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。 v伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。 v伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。 v伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等 1. 药物热 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括那些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如：米饭、林格液 药物热 药热的临床特征： 一般于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手 段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人 。 发热患者的诊断要点 v起病时间、季节、起病缓急、病程、热 度高低、频度、诱因 v有无畏寒、寒战、大汗或者盗汗