慢性咳嗽的诊治课件_1

慢性咳嗽的诊断与治疗 上海控江医院 一、咳嗽的分类 按时间分类： 急性 8周 按性质分类： 干咳、湿咳 中国咳嗽指南2009 咳嗽定义 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸 道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽 对患者的工作、生活和社会活动造成严重 的影响。 慢性咳嗽：以咳嗽惟一主要症状，时间大 于8周，胸部X线检查无明显异常 中国咳嗽指南2009 四、常见慢性咳嗽病因 （一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（PNDs） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 中国咳嗽指南2005 （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 中国咳嗽指南2009 咳嗽变异性哮喘（CVA） 定义： CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或 主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征 ，但有气道高反应性。 临床表现： 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧 烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰 尘、油烟等诱发或加重咳嗽 CVA诊断 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂、糖皮质激素有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 中国咳嗽指南2005 CVA诊断及治疗标准修订 中国咳嗽指南2009 CVA诊断标准 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA的治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气 管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。 治疗时间不少于68周。 鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征 鼻后滴流综合征： PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流 鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以 咳嗽为主要表现的综合征。 上气道咳嗽综合征 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是 否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽 感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用 上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。 上气道咳嗽综合征(UACS) UACS是引起慢性咳嗽的常见症 因之一。除了鼻部疾病外，上气 道咳嗽综合征（UACS）还常与 咽、喉、扁桃体的疾病有关，如 变应性或非变应性咽炎、慢性扁 桃体炎、喉炎等 中国咳嗽指南2009 UACS的临床表现 症状： 除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、 频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。 变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。 鼻-鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面 部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。 变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征 非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部 炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。 中国咳嗽指南2009 UACS的临床表现 体征： 变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及 鼻腔底可见清涕或黏涕。 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变 ， 部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有 粘脓性分泌物。 中国咳嗽指南2009 PNDS的诊断 鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 排除CVA、EB、GERC等其它慢性咳嗽病因 经针对性治疗后咳嗽缓解 中国咳嗽指南2005 UACS诊断标准及治疗 诊断标准 以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感 鼻部、咽喉基础疾病史 针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解 治疗 非变应性鼻炎 血管舒缩性鼻炎 全年性鼻炎 普通感冒 第一代抗组胺药及减充血剂 中国咳嗽指南2009 PNDS治疗 依据导致PNDS的基础疾病而定 。 变应性鼻炎 鼻腔吸入糖皮质激素 口服或吸入第二代抗组药 可选用酮替芬等其它抗过敏药 短期口服激素 EB定义与临床表现 中国咳嗽指南2005 定义： 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管 炎，是慢性咳嗽的重要原因。 临床表现： 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状 ，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间 咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较 敏感，常为咳嗽的诱发因素。 EB定义与临床表现 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气 管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原 因,主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反 应良好。 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症 状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间 咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比 较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 中国咳嗽指南2009 EB的诊断 慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏 痰； X线胸片正常； 肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气 峰流速PEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%； 排除其它嗜酸细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。 中国咳嗽指南2009 EB的治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯 米松(每次250500 g)或等效剂量的其它糖 皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。 推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用 泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。 定义： 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导 致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食 反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常 见原因。 发病机制简述 胃食管反流性咳嗽 中国咳嗽指南2009 GERC发病机制及临床表现 发病机制： 涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物 神经功能失调与气道神经源性炎症等。 目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要 作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关 临床表现 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临 床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表 现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。 中国咳嗽指南2009 GERC诊断标准 中国咳嗽指南2009 诊断标准： 慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或 SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S 等疾病 抗返流治疗有效 少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者 ，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道 阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。 GERC临床诊断线索 GERC临床诊断线索： 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食 咳嗽等。 患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 。 排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这 些疾病治疗效果不佳。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断 GERC。 GERC诊断性治疗 质子泵抑制剂诊断性治疗( PPI 试验) 服用标准剂 量PPI,一日两次, 疗程2周。 服药后如症状明显改善, 则支持酸相关GERC的诊断 。 如症状改善不明显, 则可能有酸以外的因素 参与 或不支持诊断。 中国胃食管反流病共识意见2006 服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一 日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽 消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 中国咳嗽指南2009 GERC治疗 调整生活方式。 制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 以质子泵抑制剂效果为佳 . 促胃动力药：如多潘立酮等。 内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方 显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可 考虑抗反流手术治疗。 中国咳嗽指南2009 GERC治疗手术指征 治疗前食道pH监测表明患者存在明显的反流 ，并且反流与咳嗽相关。 至少经过3个月的治疗，咳嗽症状没有改善 ； 治疗后食道pH监测等检查，反流未能获得控 制； 咳嗽严重影响患者的生活质量。 五、其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎 支气管扩张 变应性咳嗽 感染后咳嗽 支气管内膜结核 ACEI 性咳嗽 心理性咳嗽 变应性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核 ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽 中国咳嗽指南2009 中国咳嗽指南2005 变应性咳嗽（AC） 定义： 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗 组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎 或嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（ AC）。其与变应性咽喉炎、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后 咳嗽（PIC）的关系、发病机制等有待进一步明确。 临床表现： 刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟 、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功 能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。 AC诊断标准及治疗 诊断标准 慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 肺通气功能正常，气道高反应性阴性。 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史。 变应原皮试阳性。 血清总IgE或特异性IgE增高。 咳嗽敏感性增高。 治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或 短期（35 d）口服糖皮质激素。 慢性支气管炎 定义： 咳嗽、咳痰连续2年以上，每 年累积或持续至少3个月，并排除其 它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳 痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或 黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。 慢性支气管炎 在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常 见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽 患者中，慢性支气管炎只占少数。 由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观 的标准，临床上很多其他病因引起的慢性 咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。 中国咳嗽指南2009 支气管内膜结核与慢性咳嗽 中国咳嗽诊断与治疗指南首次列 入 美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指 南均未涉及 美国咳嗽指南2006已将支气管结 核列入 支气管内膜结核？ 支气管结核 支气管内膜结核 首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌 培养可阳性。 X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气 管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。 CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸 片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变， 可以间接提示诊断。 支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段 ，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 慢性咳嗽其它病因 ACEI诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应，发生率 约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张 素受体拮抗剂替代ACEI类药物。 心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起 ，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。 小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3% 10%。 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时 咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 慢咳误诊的原因 对慢性咳嗽的病因认识不足 慢支的诊断缺乏客观标准 未开展相应的慢性咳嗽检查 六、慢性咳嗽病因诊断程序 诊断原则： 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病 史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 先检查常见病，后少见病。 如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性 治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无 效时再选择有关检查。 2005版指南 2009版指南 慢性咳嗽治疗模式 全面检查，最后治疗 选择检查，程序治疗 不作检查，经验治疗 七、慢性咳嗽的经验治疗 基层、社区医院的技术设备有限 患者经济条件有限或不愿意检查 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基 础，可减少冶疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因 诊断需要一定的设备和务件，对在基层医院或经济条 件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较 多有可能增加医疗费用。因此，当客观条件有限，或 患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施 经验治疗原则 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。 国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA ）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征（PNDS ）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（ GERC）等。 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经 验治疗。 如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这些制剂对UCAS、AC） 、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑CVA时可 用激素，顺尔宁和支气管扩张剂治疗。 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用 抗生素。 经验治疗原则 UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为 12周，GERC至少24周。口服糖皮质 激素一般不超过1周。经验治疗有效者， 继续按相应病因进行治