低钾血症_4课件

严重低钾血症 吴中人民医院 儿科 高兰平 分类 轻度缺钾：3.0-3.5 mm01/L 补钾2-3 mmol/L 中度缺钾：2.5-3.0 mm01/L 补钾3-4 mmol/L 重度缺钾： 2.5 mm01/L 补钾4-6 mmol/L 重度低钾血症：(K+T；Q- T间期延长(即Q一u间期)。 U波的改变是低钾血症的主要心电图改变。 l 2 心律失常：严重低钾血症时可引起各种心律失常，如 窦性心动过速、室上性心动过速、扭转型室性心动过速 、各种早搏、房室传导阻滞等。 当心动过速或产生异位心律时见不到u波，过速停止 后均可见ST-T，U波改变。 心电图与血清钾的关系 1 体内98%钾主要在细胞内，其浓度比为：35-40：1 ， 是细胞内主要的阳离子。 2 血清钾测定反映的是细胞外液中钾的浓度，当血清 钾降低时，细胞内钾离子即向细胞外转移，故早期反应 不出血清钾低。 3 但心肌电生理在早期出现改变。并从心电图反应出 来。部分学者甚至认为心电图检查优于生化测定。研究 表明。当血清钾低于28mmolL时75的患者出现心 电图改变。 故心电图比血清钾更能准确地反映患者机体是否 缺钾。 心电图与血清钾的关系 l 心电图检查与血清钾测定结果不完全相符，两者之间有一定的相关 性，但并不呈绝对平行关系。 l 分析原因：心电图可反映细胞内钾含量，受血液浓缩度影响小，能 较准确地反映机体缺钾的变化；而血清钾测定是反映细胞外液的钾 离子浓度，当大量失液后，机体缺钾，但因血液浓缩，血清钾测定 仍属正常；经大量补液、补钾后，细胞内缺钾得以纠正，心电图正 常，而因大量钾离子进人细胞内及血容量增加使钾稀释，血清钾浓 度测定反比补钾前降低。说明血清钾浓度与机体内钾总量未必一致 ，主要视血液浓缩度高低及细胞内、外钾分布情况而定，这就是临 床发现一些患者的血清钾浓度降低，但心电图无低血钾改变，或者 心电图已有低血钾改变，而血清钾浓度却正常的原因， 所以心电图能较准确地反映机体缺钾的变化。 其他水电紊乱对钾的影响： 酸碱平衡失调对血钾影响 l pH值每上升O1就有0111 mmoI的钾离子转移至细胞内。因 此，在深静脉补钾期间也应动态监测血清钾、电解质和血气分析 l 患者一旦发生碱中毒应先纠正碱中毒后再复查血钾，不要急于补钾 l 对于存在酸中毒的患者则应在纠酸前补足血钾，防止pH值升高后血 钾水平进一步降低。血钾接近35 mmolL，应改用O3氯化钾 静脉输注. 其他水电紊乱对钾的影响： 补充其他电解质 l 对低血钾并伴有低血钠症的患者，在低血钾纠正的同时应当及时补充钠离 子。 l 低钾血症常合并低镁血症，而镁与钾在生理功能上有协同作用，通过补镁 有助于血清钾水平提升。故主张补钾治疗中、后期补充碱性物质和镁剂或 通过加用硫酸镁静脉点滴来提高疗效。 其他水电紊乱对钾的影响： 静脉补钾液体的配制宜用生理盐水 l 葡萄糖在体内胰岛素的作用下，使钾随糖原向细胞内转移，降低细胞外液 钾离子浓度，加重低钾血症。因此推荐使用生理盐水配制。 补钾治疗(1) l 补钾的途径、浓度、速度对提高血钾水平有着直接的关系 l 见尿或入院前6小时有尿者即予输10氯化钾液，浓度控制在0 203，补钾量100300mg(kg-d)(10氯化钾液l- 3ml(kgd)， 能进食者加口服氯化钾(补钾总量控制在100 300mg(kgd)并予心电监护。 l 补液速度不宜过快。由于细胞内钾恢复较慢，因而除需重视早 期补钾外，还应注意补钾时间要长，须持续补钾46d。 补钾治疗(2) l 单纯应用一种方法不能取得满意的临床效果，可尝试用 2种途径相结合的方法迅速提高血钾浓度，而又避免了 高钾血症引起的危险。（如口服、静脉、雾化吸入、灌 肠等） l 在补钾过程中，应多食含钾丰富的食物，如香蕉、草莓 、西瓜、菠菜、黄鱼、鸡肉、牛奶等，提高血钾水平。 安全浓度（0.3%）、安全速度( 0.5mmol/Kg/h) 静脉外周补钾、及口服补钾策略： l 具体方法为：予生理盐水+10氯化钾至浓度为03，为简便起见， 一般按10 ml/kg.h(约0.4mmol/kg.h)的速度输注1 h后，改为 5ml/kg.h(0.2mmol/kg.h)，一般静滴2 h，同时加果汁口服或经胃管补钾。 每2小时复查血钾，必要时每小时复查，如血钾30 mmol/LL后采用常 规浓度(O15-03)继续静脉及口服补钾，疗程4-6 d。 l 根据公式“补钾量=(预期的钾浓度一实测的钾浓度)体重(kg)O 3”计算，按上述方案1 h的补钾量为04 mmolkg，理论上可提高血钾浓 度133 mmolL；2 h的补钾量为06 mmol/L，理论上可提高血钾浓度2 0 mmolL；3 h的补钾量为08 mmol/L，理论上可提高血钾浓度267 mmolL。因此，理论上，按该方案静脉补钾3h及胃肠道补钾，足以使严重 低钾血症的患儿脱离危险。当然，该公式只作为参考，因为影响血钾的因 素很多，补钾后血钾的差异很大，纠正效果仍应以化验结果为准. l 补钾时关键 l 安全补钾的关键不是浓度，而是速度。因为高浓度的钾会引起心 律失常，与经过上下腔静脉右心房近窦房结处血钾离子流速过快有 关。 l 因此，除非患儿临床状况极不稳定，我们推荐安全浓度、安全速度 下逐步纠正低钾血症而不是高浓度快速的补充。 l 安全浓度(03)、安全速度(05 mol/Kg.h)静脉补钾救治 危重患儿的严重低钾血症.简便快速，安全有效。 高浓度补钾 n高浓度补钾：以不超过05 mmolkgh-1的速度输 入浓度为04o6含钾溶液。 n传统浓度补钾：以不超过05 mmolkgh-1的速度 输入浓度为015030含钾溶液。 高浓度补钾(注意事项) 密切观察患儿尿量尿少或无尿易出现高血钾，必要时可用 速尿。 补钾宜由慢开始，一般不超过05 mmolkgh_ 心电监测，严密观察心率、心律、必要时打印心电图，了解 ST段、T波改变。并注意有无心力衰竭、肺水肿等征象，如有应及 时做出相应处理。 每天检查电解质1次(必要时随时进行抽血化验)，了解血钾水 平及酸碱平衡、血钙情况。 对存在酸中毒的低钾患儿应先补钾，待血钾水平回升到3 mmolL以上时再进行纠正酸中毒，不然易导敏更危险的血钾降低 ，引起致命后果。 需征得家长同意，避免医疗纠纷。 具体：即10氯化钾约03ml/kgh加人10葡萄糖注射液 50至100ml以输液泵输入外周静脉维持4小时，同时行心电监护5小 时，并每小时一次监测血钾达3Ommol以后采用公认的补钾方法 。 见尿补钾太刻板，有尿补钾较灵活 l 以往见尿补钾的原则，是防止急性肾衰高钾血症的危险，但是非要等到 患儿尿湿了尿布，或患儿排尿了才补钾，未免有些刻板。 l 由于静脉补钾受到浓度（3g/L）、时间（6-8h）的限制,常造成液体已 补足，钾难以补上的结果；何况严重低钾血症患儿，或者治疗中应用莨菪 类药物易发生膀胱肌麻痹，而导致尿潴留。所以见尿补钾应改为有尿补钾 。所谓“有尿”应界定为接收液体疗法前6小时排过尿，或者体格检查膀胱 内有尿（膀胱区膨隆、叩实、或可导出尿液）。 l 静脉补钾时还应注意两个问题：一是静脉快速滴注2:1扩容时不宜补钾， 二是维持液中已有半量氯化钾，要往维持液中加钾，每100ml维持液中最多 可再加100g/L氯化钾1.5ml 补液不当致低血钾死亡16例分析 徐芳（温州医学院附属肓英儿童医院） l 分析原因有以下几点： （1）严重低钾血症并有代谢性酸中毒时，过分强调纠酸，予快速补入大量的 碱性液，可促使钾离子从细胞外快速转入细胞内，且高渗碱性液兼有扩容 及稀释作用，使血清钾浓度迅速下降； （2）腹泻脱水常引起少尿症状，同时存在严重低钾血症时，盲目遵从见尿补 钾原则，在补入碱性液同时而不及时补钾； （3）补钾浓度过于保守，不敢超过0.3%，在抢救低钾危象患者时延误了抢救 时间； （4）大多数病人补液前未能及时测血糖浓度，而危重病人应急状态下，血糖 普遍增多，临床医师再补入高渗葡萄糖，随着糖原合成使血钾下降。另外 ，因高渗性利尿作用，使尿钾丢失加剧； （5）某些医师甚至未估计到低钾危险性，不及时复测血电解质，盲目补液， 未能及时调整外钾浓度。 注意事项 l 我们治疗体会（温州育英医院）：遇严重脱水、-营养不良伴 脱水病人时： l （1）入院后常规急测血电解质、肾功能及血糖、血气分析，全面 了解患儿的电解质及酸碱平衡紊乱情况； l （2）严重低钾伴酸中毒PH7.2，首先补钾防止心跳骤停为原则， 输液用生