弱视2011继教课件

弱视 南京爱尔眼科医院 刘虹 弱视的传统概念 1996年：眼部无明显器质性改变，以功能 性为主所引起的远视力0.8，且不能矫正者 均列为弱视。 弱视按程度分为： 1.轻度：视力0.80.6 2.中度：视力0.50.2 3.重度：视力0.1。 目前的观念 弱视眼视力低于同龄正常儿童的视力标准， 一般而言： 5岁儿童视力0.6； 8岁儿童视力0.8； 12岁儿童视力1.0； 对弱视概念的进一步理解 弱视的诊断不是单纯的视力低，而是两眼 矫正视力的差异，双眼矫正视力相差两行 者可为弱视。 弱视本身并非完全无器质性改变，如眼轴 过长过短，角膜曲率改变，晶状体改变等 弱视还有双眼功能的障碍 婴幼儿视觉发育有一过程，不能把发育中 的视力当弱视。 视力发育的敏感期 新生儿出生时只有光觉，视觉的发育从出生持续 到12岁，称视觉发育的敏感期。在生后的3月2 岁视觉的发育变化更大，称为关键期。 重要性在于： 如果在发育的过程中由于斜视，屈光不正（散光 、远视、近视），先天性白内障，先天性青光眼 等，无法使视觉细胞得到充分刺激，视觉发育停 滞在一定水平，就会发生弱视。 特殊意义 在视觉发育的关键期易发生弱视，弱视眼 的视力发育停滞经适当治疗是可逆的。 我国弱视的发病率是2%4%，三亿儿童， 儿童早期筛查可以预防弱视， 已经产生者可以早期发现，早期干预，早 期恢复。 分类与机理 （1）斜视性弱视： 为单眼斜视。发生在单眼性斜视，双眼 交替不形成斜视性弱视。 两眼视线不平行，物体不能落在视网膜 的对应点，产生复视混淆，大脑主动抑制， 斜视眼黄斑功能长期处于抑制状态，形成斜 视性弱视。 （2）屈光性弱视： 比较多见的是先天性远视或生后早期的 散光，由于度数较高，使所成的像不能清晰 聚焦于黄斑中心凹，造成视觉发育的抑制。 近视性屈光不正弱视少，眼前有限距离 可以在黄斑形成清晰的像，高度近视-7.0D 以上，特别伴有眼底的病变，也可形成弱视 。 （3）屈光参差性弱视： 双眼之间存在屈光参差（正球镜相差1.5D, 柱镜相差1D ）屈光度较高的一眼可以形成弱视。 屈光参差性弱视是由于两眼异常相互作用和物象 模糊引起的形觉剥夺两个因素引起，中低度数的近 视性屈光参差一般不形成弱视， 差别-6D，屈光度较高有形成弱视的危险。 （4）形觉剥夺性弱视： 在视觉发育的关键期内由于屈光间质混浊 （角膜白斑或白内障），完全的上睑下垂， 造成该眼视力下降，单眼更易形成弱视。 （5）其他：合并有器质性因素，如黄斑病变 ，眼球震颤，先天性青光眼，眼型白化病 等 临床特征 （1）视力： 最佳矫正视力低于同龄正常儿童 双眼视力相差两行以上。 中心视力缺陷，周边视力可以正常 （2）拥挤现象： 定义：弱视眼对单个视标的分辨能力比同 样大小的排列成行视标的分辨能力要好。 弱视患者应有单个字体和成行字体两种视 力表检查 弱视治疗的目的是要使成行视力变为正常 两者之间的差别越大，预后越差，差别逐 渐缩小预后良好。 （3）光觉： 在暗淡和微弱的光线下，弱视眼的视力改 变不大，能察觉最暗淡的光亮。 基本上在所有的照明水平，功能性弱视眼 视力大约相等；在器质性病变，当照明减 低时视力急剧下降。 （4）电生理变化 ERG检查：弱视眼b波振幅及后电位的振幅 均下降。 VEP检查：P100潜伏期延长，振幅降低。 （自身对照） （5）中心暗点，视物变形， 斜视性弱视，屈光参差性弱视， 大龄儿童，成人患者多见 治疗难度大 视力提高慢 检查 （1）视力检查： （2）外眼，眼前节检查，眼底检查 （3）眼位，眼肌，屈光检查 （4）同视机，电生理，对比敏感度，OCT等 治 疗 1.屈光矫正：原则： 近视：以最合适的低度数矫正到最佳视力 远视：以最合适的高度数矫正到最佳视力 屈光参差：要全矫正配镜，提高视力。 内斜视：根据调节因素足镜或下调 其余斜视：以最合适的度数矫正到最佳视 力 2 弱视治疗： 遮盖疗法-最传统最有效最主要的方法 原理：遮盖优势眼消除其对弱视眼的抑制作用，通过弱视 眼的使用，增加弱视眼皮层细胞的数量及改变眼优 势柱在视皮层的发布。 适应证： A 斜视性弱视， B 屈光参差性弱视， C 双眼视力相差2行以上，治疗后不能同时进步的弱视 同视机训练： 原理：视网膜对运动视标和亮度变化的视标非常 敏感，即刺激图像的亮度不断变化，刺激图像的 位置不断的移动，会增强图像对抑制眼黄斑的刺 激。 训练的方式：闪烁刺激法：亮度不断变化（白光 或红光） 动态刺激法：画片不断移动（老虎 进笼子或汽车进房子 ） 精细目力训练： 传统的方法：如穿珠子，穿针，描红等，目的是 消除弱视眼黄斑的功能抑制，提高视网膜的敏感 性，促进弱视眼视觉系统的进一步发育和视力的提 高。 优缺点：远视弱视治疗早期有一定作用，后期作 用小，重复和枯燥。 压抑疗法： 健眼用阿托品不要超过3月，贴膜，健眼低矫 。 后像增视疗法： 用强光炫耀弱视眼黄斑中心注视区以外的 视网膜0.5分钟，使之产生抑制，同时用黑色 圆盘投射到中央凹保护黄斑，撤去强光后用 黄斑敏感的闪烁光刺激黄斑中心凹5分钟，促 进视力提高。视力在0.5以上用合适。 海丁格刷训练（刷状内视训练） 由特殊的兰色玻璃及nicol棱镜组成，棱镜由小马 达控制，可做正反两方向旋转，并可改变旋转速度 。 使用时将此器插入镜筒（同视机）用强光照明， 受检眼可见到在兰色的玻璃中有暗黄色的小刷，类 似飞机螺旋桨在旋转。直径约在3度。旋转方向与棱 镜方向相同。 这种内视现象只能产生在黄斑部，因黄斑部有双 折射性色素粒存在的缘故。弱视眼视力0.1才能见 到这种现象。 药物治疗：左旋多巴（思利巴）： 通过血脑屏障后转化为多巴胺，发挥药理作用。 多巴胺是中枢系统重要的神经递质，通过其代谢产物去甲 肾上腺素“唤醒”视皮质敏感期，恢复视觉可塑造状态，降低 优势眼对弱视眼的抑制状态， 对正常眼和 优势眼无明显影响，但能特异性改善和提高 弱视眼的视觉神经系统功能。 疗效表现：视力提高，对比敏感度增强，注视暗点缩小， 视觉诱发电位潜伏期缩短。 5岁以上安全，口服23月即可。 主要副作用：胃肠道反应，惊厥。 感知觉学习治疗弱视：原理： （1）根据视觉感知缺损情况建立仿生模型： 如噪声下提取视觉信息的能力： 噪声视力，空间整合，位置平衡等。 高级信息整合能力：融合，立体 （2）通过特定的视觉刺激和学习，进行神经 修复训练激活视觉信号通路，提高大脑对视 信号的处理能力，从而提高视力。 噪声视力 位置平衡 空间整合 弱视治疗目的 50%弱视患者去除病因，即可痊愈，治疗 的目的缩短疗程 30%弱视患者必须进行弱视治疗，才能提 高视力。 20%因各种原因视力进步，但不能最终治 愈。（依从性不好，年龄问题，结构问题 等） 弱视治愈的标准 矫正视力达到同龄人的标准 双眼视力平衡 视觉电生理（P-VEP）检测正常 随访3年无复发。 弱视治疗中遇到的患者问题（其他？） 精细训练-穿针：有效，局限，促进近视 玩游戏 眼镜店训练弱视 按摩针灸治疗弱视 问题一： 斜视，屈光不正，屈光参差对黄斑结构发 育的影响可有客观表现？ 患儿，男，4岁。 2005年11月1日第一次就诊。 病史：右眼内斜一年余，2岁出现，无家族史。 眼部检查：视力：右眼0.02，左眼0.8。 眼位：33cm，右眼+25，注视不良。 眼底：右眼黄斑部中心轻隆起，黄斑反光未 见，左眼反光可见。 屈光度：右眼+6.50DS0.1，左眼+4.50DS0.9 。 2005年11月9日OCT检查： 右眼黄斑中央凹未形成，曲线低平，左眼黄斑分化良好。 诊断：右眼斜视性弱视，右眼屈光参差性弱视。左眼远视 。 治疗后的终视力：双眼1.0 问题二： 成人弱视可以治吗？ 患者，女，26岁。 2005年9月27日第一次就诊。 病史：自幼左眼视力差，曾有短暂戴镜史。 眼部检查：裸眼视力右0.6，左眼0.1。 眼位，33cm照影+10，6m正位，交替遮盖内隐斜。 眼底：双眼黄斑部较厚，暗红色，略呈突起，无中心凹光 反射。 右眼+4.00DS0.6；左眼+9.00DS/+2.00DC900.2。 OCT检查：双眼黄斑中央凹形成不良，曲线低平，左眼旁 中心注视。 诊断：左眼斜视性弱视，左眼屈光参差性弱视，右眼屈光 不正性弱视。 治疗后的终视力：右0.8，左0.6 单眼弱视患者黄斑光学相干断层成像检查 发表在中国斜视与小儿眼科杂志 2007年第15卷第3期119页 问题三： 弱视指一般检查没有器质性的病变，有眼 底镜下看不出的黄斑病变吗？ 为什么有些弱视患者长期治疗不能治愈？ OCT对治疗后不能达到正常视力的弱视 儿童黄斑异常性的观察 January/February 2010 issue of the Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus 发表在美国儿童眼科与斜视杂志（SCI） 被杂志评为2010年美国继续教育项目 黄斑神经上皮层厚，地形图上未显示中央凹，放射状线性扫描也无中心凹曲线； 黄斑神经上皮层厚，地形图未显示中央凹，但地形图可见内圈增厚呈黄色； 放射状线性扫描可见中心凹曲线，与地形图表现不一致。 问题四： 屈光不正合并其他疾病的认识 黄斑视网膜劈裂征 如有屈光不正性弱视合并黄斑劈裂，视力提高有限。 黄斑及色素上皮营养不良（Stargardt病） 误诊病例：7岁，女孩，左眼视力差，屈光+0.50D/+0.75DC900.6， 治疗：配镜，单眼遮盖，弱视训练。复查视力逐渐下降，一年后，左眼视力0.3. Stargardt病： 双眼对称性常染色体隐性遗传，也有散发 儿童期发病，进行性中心视力减退，保留 较低的周边视力 眼底：黄色物沉积，呈圆形或椭圆形，金 箔样反光，FFA造影黄斑呈牛眼状高荧光 （透见荧光或窗样缺损） 问题五： 合并其他疾病的儿童视力再发育及康复 如先天性白内障 吴 男 2岁 病史：发现右眼外斜1年余 检查：视力不会。 右晶状体透明， 左晶状体完全白色浑浊 眼位 映光 -15 诊断：1.先天性白内障os 2.知觉性外斜os 3.形觉剥夺性弱视os 视功能重建 （1）早期治疗，去除病因：如白内障在条件许可半 岁以后即可手术，一期置入人工晶体。 （2）术后1个月左右，进行屈光检查，合理配戴眼 镜：眼位正，双眼视存在，2岁后发病，术后矫正 可用渐进片。 有斜视存在，眼球震颤，出生即发病，