厥阴病寒证课件

厥阴病辨证论治 概论 第一节 厥阴病辨证纲要 第二节 厥阴病本证 第三节 厥热胜复辨 第四节 四肢厥逆辨 第五节 呕哕下利辨 第六节 厥阴病预后 第七节 厥阴病欲解时 概 论 病位： 肝经、肝与心包 成因： 1、外邪直接侵犯厥阴2、邪由他经传来 生理： 肝经： 从足走腹，属肝络胆，上贯膈，布胁肋， 上连目系，与督脉会于巅顶。 肝脏： 藏血，主疏泄，调畅气机，调畅情志，参 与脾胃的运化。 证候特点： 病入厥阴，则肝失条达，气机不利，易致阴阳失调 厥阴具有阴尽阳生，极而复返的特性 厥阴病既有阴证（寒证），又有阳证（热证）， 也有寒热错杂（上热下寒证） 厥阴包括手、足厥阴二经和肝、心包病位 “故其为病,阴阳错杂,寒热混淆,邪至其 经, 从化各异。 若其人素偏于热,则邪从阳化, 故消渴, 气上撞心,心中疼热等阳证见矣。 若其人素偏于寒,则邪从阴化,故手足厥 冷, 脉微欲绝等阴证见矣。” 医宗金鉴 伤寒论注 证候分类与治法： 厥阴病本证： 寒热错杂证： 厥阴病寒证： 厥阴受邪，阴阳失调，邪从寒化 厥阴病热证： 厥阴受邪，阴阳失调，邪从热化 上热下寒证 寒者热之 热者寒之 寒温并用，清上温下 厥阴病篇其他证候： 厥热胜复辨、四肢厥逆辨、呕哕下利辨 第一节 厥阴病辨证纲要 【原文】厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热， 饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 （326） 成因： 邪入厥阴，气郁化火犯胃而为上热，肝气横逆 犯脾而为下寒，形成上热下寒证。 主证：消渴： 厥阴郁火消灼津液 气上撞心： 厥阴郁火上冲心胸 心中疼热，饥：肝气横逆犯胃，胃热嘈杂似饥 不欲食：肝邪乘脾，脾虚失运 食则吐蛔： 脾虚肠寒，蛔虫上窜上热下寒 治疗应清上温下，寒热同治 误下更伤脾阳而下利不止 本条提纲证概括了厥阴易阴阳失调，寒热错杂的特点 厥阴病本证 【原文】伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂 安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔 。今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈， 故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出， 其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 （338） 一、厥阴病寒热错杂证 （一）乌梅丸证 本条辨脏厥与蛔厥，以及蛔厥的证治： 内脏真阳极虚而致四肢厥冷 脏 厥 脉微：真阳衰微无力鼓动 厥：真阳衰微，四末失温 肤冷：日久阳虚更甚，全 身肌肤发凉 躁无暂安时：真阳衰微， 弱阳与阴寒相争，争而不胜 整个内脏的阳气都衰竭， 预后极差 蛔 厥 蛔虫内扰，疼痛剧烈，气机 逆乱而致四肢厥冷 u吐蛔史（上热下寒） u时烦时止，得食而烦 呕，须臾复止 u手足厥冷 蛔虫扰动，气机逆乱， 阳气不达于四末 u腹痛 病机为上热下寒，蛔虫内扰 治法：清上温下，安蛔止痛 “蛔得甘则动，得酸则静，得苦则下，得辛则伏” 故本方酸、苦、辛同用，以驱蛔止痛： 乌梅、米醋： 味酸，安蛔止痛 黄连、黄柏： 苦寒，清上热 细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝：辛热，温下寒 人参、当归：益气养血 米饭、蜂蜜：和胃缓急 本方寒温并用，攻补兼施： 治蛔厥： 上热下寒，蛔虫扰动 治久利： 寒热错杂，虚实互见的久利 配伍驱蛔药， 如使君子、苦 楝皮 方药：乌梅丸 上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿， 去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得 ，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食 饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑 物、臭食等。 煎服方法： （二）干姜黄芩黄连人参汤证 【原文】伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下 ，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。 （ 359） 本条论上热下寒相格拒的证治： 伤寒本自寒下 平素有虚寒性下利（ 素体脾胃虚寒），又 患外感病 医复吐下之 寒格更逆吐下 下寒与上热相格 据，使吐下更加 严重 误治后 使脾阳更伤而下利更甚下寒 表邪内陷化热，邪热被下寒格拒上热 上热则胃气不降食入口即吐 病机：胃热脾寒，寒热格拒 治法：清胃温脾 方药：干姜黄芩黄连人参汤 黄芩 黄连 干姜 人参 辛热温脾散寒 苦寒清胃热 甘温补脾益气 寒温并用， 攻补兼施 二、厥阴病寒证 （一）当归四逆汤证 【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 （351） 本条论血虚寒凝致厥： 主症 手足厥寒：肝血不足，寒凝经脉，四末失温。 脉细欲绝：血虚脉道不充；寒凝脉行不利。 病机：血虚寒凝经脉 治法：养血通脉，温经散寒 方药：当归四逆汤 芍药、当归补血养血 桂枝、细辛 温经散寒 甘草、大枣补益中气以生血 通草 通行血脉 （二）当归四逆加吴茱萸生姜汤证 【原文】若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生 姜汤。 （352） 本条论血虚寒凝兼“内有久寒”的证治 ： 主症 血虚寒凝： 手足厥寒，脉细欲绝 内有久寒： 肝胃沉寒 胃痛、呕吐、痛经、少腹冷痛 既有血虚寒凝经脉，又有寒邪在脏腑，故为厥阴的 经脏两寒证。 病机：血虚寒凝，兼有肝胃沉寒 治法：养血温经，暖肝温胃 方药：当归四逆加吴茱萸生姜汤 温经养血 暖肝温胃 清酒煎药 ：温通经 脉 （三）吴茱萸汤证 【原文】干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 （ 378） 本条论肝寒犯胃，浊阴上逆的证治： 主症 干呕：肝寒犯胃，胃失和降 吐涎沫：肝胃两寒，饮邪不化，泛溢于口 头痛：巅顶痛 阴寒循经上扰清窍 治法：暖肝温胃降浊 方药：吴茱萸汤 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也（243） 少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之（309） 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378） 三、厥阴病热证 【原文】热利下重者，白头翁汤主之。 （371） 【原文】 下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主 之。 （373） 本条论厥阴热利的证治： 主症 里急后重 大便脓血 渴欲饮水 病机：肝经湿热下迫大肠，大肠传导失职 治法：清热燥湿，凉肝止利 方药：白头翁汤白头翁：清热疏肝凉血 黄连、黄柏： 清热燥湿 秦皮： 清肝胆大肠湿热 湿热下注 湿热腐破血络 腹中疼痛 湿热凝滞气机 湿热互结，津液不化；热盛津伤 第三节 厥热胜复辨 厥热胜复：厥： 阳气衰微而四末失温 热：阳气恢复而手足转温 寒厥 厥热胜复是指寒厥过程中，阳气恢复与阴寒相争， 时进时退，即厥、热交替出现的证候： 阳气恢复占优势则发热 阳气衰退，阴寒内盛则厥冷、下利 以下条文即是根据手足厥冷与发热的时间长短、程 度的轻重，来判断阴阳消长、病势进退及预后。 【原文】伤寒先厥后发热而利者，必自止，见厥复利 。 （331） 【原文】伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出， 咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不 止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。 （334） 第三节 厥热胜复辨 【原文】伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥 ，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈 。 （336） 【原文】伤寒发热四日，厥反三日，复热四日。厥少 热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓 血。 （341） 【原文】 伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病 为进。寒多热少，阳气退，故为进也。 （342） 第三节 厥热胜复辨 【原文】伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者 ，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不 发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热來出而复去 也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所 以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并 前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。 后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余， 必发痈脓也。 （332） 【原文】 伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。 脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不 能食，今反能食，此名除中，必死。 （333） 第三节 厥热胜复辨 第四节 四肢厥逆辨 一、厥逆的病机与证候特点 【原文】凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手 足逆冷者是也。 （337） 厥：手足厥冷 成因 阴精、阳气不足，四末失于温养 病理产物的阻滞，阳气不达于四末 气机疏泄失调，阳气被郁在体内不能外达 总病机：阴阳气不相顺接 一、热 厥 1.热厥的特点与治禁 【原文】伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者 后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之， 而反发汗者，必口伤烂赤。 （335） 病机：热邪内伏，使阳气内郁而不能外达 诊断： 先热后厥，见厥而热不退阳盛格阴 先厥后热，见热而下利清谷不止阴盛格阳 厥深者热亦深，厥微者热亦微 热厥厥冷的程度与热邪内闭的程度成正比 治疗： 里热未成实的用清法 里热已成实的用下法 里热成实 发汗伤阴助热，里热上攻 口伤烂赤 2.热厥轻证 【原文】伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁， 数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。 若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。 （339） 本条为热郁体内，肝失疏泄，阳气不能外达的热厥轻证 转归： 数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈 小便短赤（热郁）小便利、色白（热已排泄） 嘿嘿不欲食（肝失疏泄）欲得食（肝气调达，胃气调和） 厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血 指头寒厥冷厥深者热亦深 不欲食呕吐热郁加重，热邪犯胃 胸胁烦满，便血肝气郁滞，郁热下伤阴络 3.热厥重证 【原文】伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 （350） 脉滑而厥： 里热未成实 热邪深伏，阳气不达四末 热厥 白虎汤直清里热 寒因寒用 二、寒 厥 病机：肾阳虚衰，四末失温 【原文】大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利 厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 （353） 【原文】 大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。 （354） 脉证分析： 大汗出肾阳虚，阳不摄阴 热不去阴盛格阳 内拘急，四肢疼阳虚寒凝，筋脉失温 下利肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权 恶寒肾阳虚衰，失于温煦 真寒假热 方药：四逆汤回阳救逆 三、痰 厥 病机：痰浊有形邪气阻滞胸中，使胸阳不能外达 【原文】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心 下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜 蒂散。 （355） 治法：涌吐痰实 方药：瓜蒂散 四、水 厥 病机：胃虚水停胃脘，中阳被阻，不能外达 【原文】伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草 汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 （ 356） 主症： 心下悸： 胃脘部悸动胃阳与水邪相搏 手足厥冷： 水阻中阳，不能外达 病机：胃阳不足，水停胃脘 治法：温胃阳，散水饮 方药：茯苓甘草汤 水渍入胃，必作利也： 水邪下迫大肠而下利 水停中焦与水停下焦的鉴别： 【原文】伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯 苓甘草汤主之。 （73） 【原文】太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸； 小便少者，必苦里急也。（127） 五苓散水停下焦口渴、小便不利 茯苓甘草汤水停中焦 口不渴、小便利 伤寒论中涉及的厥证： 热厥：白虎汤 寒厥：四逆汤 痰厥：瓜蒂散 水厥：茯苓甘草汤 蛔厥：乌梅丸 血虚寒厥：当归四逆汤 气郁作厥：四逆散 剧吐致厥：吴茱萸汤 脏厥：四逆辈 第五节 呕哕下利辨 呕吐：阳虚阴盛，阴寒犯胃 脉弱：阳气衰微 小便复利：阳衰不固 身有微热：虚阳浮越 阴寒内盛 阳虚不固 虚阳浮越 回阳救逆 四逆汤 一、辨呕哕证 （一）阳虚阴盛证 【原文】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治， 四逆汤主之。 （377） 呕：胆热犯胃，胃气上逆 发热：胆火内郁 少阳有热 胆胃气逆 和解少阳 小柴胡汤 第五节 呕哕下利辨 一、辨呕哕证 （二）邪传少阳证 【原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。 （379） 呕吐内部痈脓 切不可见呕止呕 助其排脓，脓尽则呕吐自愈 关门留寇病情加重 治病必求于本 第五节 呕哕下利辨 一、辨呕哕证 （三）痈脓致呕证 【原文】呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。 （376） 伤寒四五日腹中痛邪气入里，随肝气下迫肠道 若转气下趣少腹 欲自利 寒利 热利 第五节 呕哕下利辨 二、辨下利证 （一）下利辨证 【原文】伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此 欲自利也。 （358） 下利：肠中燥屎阻结，邪热逼迫津液从旁而下 谵语：热扰神明 属阳明里实 有燥屎泻热导滞小承气汤 第五节 呕哕下利辨 二、辨下利证 （二）实热下利证 【原文】下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。 （374） 【原文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉 汤。 （375） 下利后 心烦 按之心下濡 栀子豉汤 无形邪热留扰胸隔清宣郁热 第五节 呕哕下利辨 二、辨下利证 （二）实热下利证 【病机】阳虚阴盛 【脉证】 【治法】回阳救逆 【方药】通脉四逆汤 下利清谷：脾肾阳衰，阴寒内盛 汗出：阳虚不固 厥：真阳不足，不能温运四末 第五节 呕哕下利辨 二、辨下利证 （三）虚寒下利证1虚寒下利证治 【原文】下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆 汤主之。 （370） 下利腹胀满 身体疼痛 虚寒下利兼表证 先温其里 后攻其表 桂枝汤 四逆汤 【原文】下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。 （364） 下利清谷：脾肾阳虚，温运失常所致 腹必胀满 若用汗法先治其表证 里阳更虚，浊阴内阻 第五节 呕哕下利辨 二、辨下利证 （三）虚寒下利证2虚寒下利兼表证治则 【原文】下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表； 温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。 （372） 第五节 呕哕下利辨 二、辨下利证 （三）虚寒下利证3虚寒下利转归 【原文】下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。 （360） 【原文】 下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为