章异常分娩新课件

异 常 分 娩 (abnormal labor) 山东大学第二医院 妇产科 洪凡真 v第一次妊娠剖宫产，第二次？ v顺产的第一次，第二次哪次快？ v臀位的都怎么生？ v剖宫产横切口好，还是竖切口好？ v多少周的胎儿能有较大存活的把握？ v剖宫产比例怎样？ v决定分娩的四个主要因素? 决定分娩的四个主要因素产力、产道 、胎儿及精神心理因素中，出现任何一个 或一个以上因素异常，使产程进展异常及 分娩受阻，产程延长甚至停顿而需手术助 产，称为异常分娩（简称难产，dystocia ） 本章主要讲述 产力异常 产道异常 胎位异常 产力异常 abnormal uterine action 子 宫 收 缩 力 异 常 宫缩乏力 宫缩过强 协调性 不协调性 协调性 不协调性 原发性 继发性 子宫痉挛性狭窄环 强直性子宫收缩 产力异常的分类 子宫收缩乏力病因 v胎先露位置异常或头盆不称 为继发性宫缩 乏力的最常见原因 v内分泌因素 雌激素不足、孕酮高、催产 素受体少、前列腺素分泌不足或儿茶酚胺 类物质分泌异常 v子宫局部因素 子宫发育不良、子宫畸形 、子宫壁过度膨胀、子宫肌纤维变性、子 宫手术史 v药物因素 妊娠晚期或临产后不恰当地应用 镇静剂、宫缩抑制剂 v精神因素 产妇精神紧张，对疼痛耐受力弱 ，情绪不好，过于疲劳等 v体质因素 营养不良、贫血等慢性疾病所致体 质衰弱 临床表现 宫缩乏力(uterine atony)分为 v 协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力 hypotonic uterine atony） v 不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力 hypertonic uterine atony） 协调性宫缩乏力 v节律性、对称性和极性正常，但收缩力弱 ，宫腔内压力低，收缩的高峰期有指压性 凹陷(低张性)，宫缩间歇时间长或不规律 ，先露部下降慢，宫口扩张不顺利，产程 进展不明显。产妇无不适感，对胎儿影响 不大，宫内窘迫少见。 v原发性和继发性 不协调性宫缩乏力 v宫缩极性倒置、失去对称性、节律性，此起 彼伏，为无效宫缩，宫缩期宫壁并不很坚硬 ，间歇期宫腔内压仍较高，张力大。产程进 展停滞。 v产妇自觉宫缩强，腹痛剧烈，精神紧张、疲 劳，酸中毒，宫内窘迫出现早，多出现在潜 伏期。假临产，肌注哌替啶100mg. 胎儿电子监护 v协调性宫缩乏力 子宫收缩持续时间短，间 歇期长，宫腔内压力低 v不协调性宫缩乏力 子宫收缩频率高，持续 时间长，宫缩间期宫腔压力高（20mmHg), 宫缩时强度弱 产程图异常 v潜伏期延长 (prolonged latent phase) 初产妇超过16h(正常8h)，经产妇超过8h。 v活跃期延长(prolonged active phase) 8小时(初产妇正常4h)，或初产妇宫口扩 张1.2cm/h,经产妇1.5cm/h 。 v活跃期停滞（protracted active phase) 活跃期宫口停止扩张达2h以上。 v胎头下降延缓（prolonged descent)活跃期晚 期及第二产程胎头下降速度初产妇lcm/h， 经产妇2cm/h v胎头下降停滞（protracted descent)活跃期 晚期胎头停留在原处不下降lh。 v第二产程延长（prolonged second stage) 初 产妇超过2h，经产妇超过1h v第二产程停滞 （protracted second stage) 第二产程达1h胎头不下降 v滞产(prolonged labor) 总产程超过24h v以上产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在 。 宫颈异常扩张曲线 对母儿影响 v对产妇影响 宫缩乏力，产程延长，产妇 体力消耗大，进食少，睡眠不足，疲劳， 肠管胀气、尿潴留、进而更影响宫缩力， 造成恶性循环。 v对胎儿影响 先露部下降缓慢，手术产率 增加；宫内窘迫、新生儿窒息、感染、产 伤及颅内出血发生率增加。 协调性宫缩乏力 的处理 第一产程 一般处理 v解除紧张情绪，休息，调节饮食，保证热 量及营养成分的补充，排空膀胱及直肠， 纠正酸中毒，及时阴道检查，了解头盆关 系，适时矫正头方位，破膜12小时应给予 抗生素预防感染。 v排除假临产 Bishop评分 vBishop(美国医生，1964年首先提出 Pelvic scoring of elective induction Obstet Gynecol )提出用宫颈成熟度评分 法估计加强宫缩措施的效果。若产妇得 分在3分及3分以下，人工破膜均失败， 应改用其他方法。46分的成功率约为 50，79分的成功率约为80，9分 以上均成功。 Bishop Scoring System 加强宫缩 v温肥皂水灌肠 初产妇4cm,经产妇 2cm,胎膜未破，无头盆不称 v人工破膜 活跃期，可看羊水情况 v缩宫素 无明显头盆不称及胎位异常可应用 催产素，有宫内窘迫及严重心肺功能不良 者禁用。应从小剂量开始，2.5U，4-5滴/ 分 v前列腺素类（PGs) 地诺前列酮（普贝生 ）10mg置于阴道后穹隆，可发生宫缩过 强、恶心、呕吐、腹泻等，一般不需处 理。 v地西泮静脉注射 能使宫颈平滑肌松弛 ，软化宫颈，促进宫颈扩张。适用于宫 颈扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为 10mg静脉推注，与催产素联合应用效果 更佳。 第二产程 v第二产程若无头盆不称，出现子宫收缩乏 力时，应加强子宫收缩，给予催产素静脉 滴注促进产程进展。若胎头双顶径已越过 坐骨棘平面，等待自然分娩，或 行会阴侧 切，行胎头吸引术(vacuum extraction)或 产钳助产(forceps delivery)；若胎头尚未 衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术 。 第三产程 v预防产后出血，抗生素预防感染 不协调宫缩乏力 v必须彻底休息，调节子宫收缩，使其恢复 极性。首选镇静剂，可给予哌替啶、吗啡 肌注或安定静脉推注 v在未恢复协调性宫缩前，禁用催产素，因 在不协调宫缩基础上加强宫缩，反会加重 对母儿损害。 子宫收缩过强 v协调性宫缩过强 v不协调性宫缩过强 强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus) 子宫痉挛性狭窄环 (constriction ring of uterus) 协调性子宫收缩过强 v子宫收缩的节律性、极性正常，但收缩力 过强、过频。若产道无阻力，分娩可在短 时间内结束，总产程不足3h，称为急产 (precipitate delivery)。若存在产道梗 阻或瘢痕子宫，可发生子宫破裂。 对母儿的影响 v对产妇的影响 产道损伤；羊水栓塞；感 染；产后出血 v对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫、新生儿窒 息；新生儿颅内出血和产伤 协调性子宫收缩过强的处理 v有急产史的孕妇应提前住院，作好接产及 抢救新生儿窒息的准备。因急产来不及消 毒新生儿娩出者，新生儿肌注维生素K1 及 破伤风抗毒素预防颅内出血及破伤风。产 后仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤 ，并给予抗生素预防感染。 强直性子宫收缩 v子宫全层平滑肌陷于痉挛性收缩状态，没 有宫缩间歇期，呈强直性宫缩。多因有明 显头盆不称或宫缩剂使用不当所致 v产妇烦躁不安，腹痛剧烈，恐惧感，胎位 触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环 、血尿等先兆子宫破裂征象。 强直性子宫收缩的处理 v及时给予宫缩抑制剂，25硫酸镁20ml加入5 -10%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。 v有明显头盆不称或先兆子宫破裂征象立即行 剖宫产分娩。 子宫痉挛性狭窄环 v子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩，位 于胎体的某一部位，如胎颈、胎腰或胎先 露部前形成一缩紧环，称子宫痉挛性狭窄 环。多由于产妇疲劳、精神紧张、不适当 的宫缩剂或宫内操作引起。 子宫痉挛性收缩环 临床表现 v持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢， 产程延长甚至停滞，阴道检查在子宫腔内 触摸到较硬而无弹性的环状狭窄，不随宫 缩上升，不会发生子宫破裂 v对产妇影响 羊水栓塞、胎盘嵌顿、产后 出血 v可致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息 处理 v应仔细分析、查找原因，针对病因及时处理。 v停止一切操作，给予镇静止痛药，如吗啡、杜冷 丁、安定等， v给予宫缩抑制剂肾上腺素、硫酸镁及沙丁胺醇抑 制宫缩。 v痉挛性狭窄环松解后，在宫口开全且胎头已达坐 骨棘下时，可行阴道助产 v痉挛不能放松者需行剖宫产术。 产力异常的处理 宫缩抑制剂 产 程 延 长 产 力 异 常 过强 过弱 协调 不协调 不协调 协调 休息、镇静剂 、解痉剂 加强宫缩 休息、加强宫 缩 vQuestion？ 产道异常 骨产道异常 软产道异常 骨产道异常 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔容积小 于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下 降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆（ contracted pelvis) 分类 v入口平面狭窄 v中骨盆及出口平面狭窄 v骨盆三个平面狭窄 均小骨盆 v畸形骨盆 v其他骨盆异常 少见 骨盆骨骼的肿瘤 入口平面狭窄 级 临界狭窄 级 相对狭窄 级 绝对狭 窄 骶耻外径18cm16.517.5cm16cm 对角径11.5cm1011cm9.5cm 入口前后径10cm8.59.5cm8cm 单纯扁平骨盆 v入口横扁圆形，骶岬向前下突，前后径短 ，横径正常 佝偻性扁平骨盆 v入口呈肾形，骶岬前突，骶骨下段变直后 翘，尾骨前翘，入口前后径缩短，坐骨结 节间径增大，耻骨弓角增大。 中骨盆及出口平面狭窄 临界狭窄 相对狭窄绝对狭窄 坐骨棘间径10cm8.59.5cm8.0cm 坐骨结节间 径 7.5cm6.07.0cm5.5cm 我国常见漏斗骨盆和横径狭窄骨盆两种类型。 漏斗骨盆 v入口各径线 正常，两侧 骨盆壁内聚 ， 盆腔呈 漏斗形。常 见于男性骨 盆 横径狭窄骨盆 v似类人猿型骨盆，横径均狭窄，前后径长 ，纵椭圆形。影响胎头内旋转，易形成持 续性枕后位或枕横位。 均小骨盆 v骨盆三个平面均狭窄，各径线小于正 常值2cm或更多，多见于身材矮小、 体形匀称妇女 畸形骨盆 v骨软化症骨盆：罕见，由于缺乏钙、磷、 VitD及紫外线照射不足所致。入口三角形 ，坐骨结节间径明显缩短，一般不能从阴 道分娩。 v偏斜骨盆：骨 盆两侧侧斜径 及侧直径之差 大于1cm v骨盆骨折 尾骨 骨折 尾骨尖上 翘或骶尾关节 融合 骨盆入口平面狭窄临床表现 v胎头衔接受阻，跨耻征阳性，尖腹或悬 垂腹 v胎位异常如臀位、面先露或肩先露的发 生率高。扁平骨盆 前不均倾 后不均倾 v产程进展异常 潜伏期及活跃早期延长， 常出现胎膜早破及继发性宫缩乏力。 v若骨盆绝对性狭窄，胎头不能入盆，常 发生梗阻性难产，导致子宫破裂。 中骨盆平面狭窄的临床表现 v胎头能正常衔接， v潜伏期及活跃早期进展顺利， v影响胎头俯屈及内旋转，出现持续性枕 横位或枕后位,活跃期晚期及第二产程延 长。 v胎头软组织水肿形成产瘤。 v易发生软产道裂伤和新生儿产伤 v若中骨盆狭窄程度严重，宫缩又较强， 可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。 骨盆出口平面狭窄 v常与中骨盆狭窄合并存在 v若单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺 利，胎头达盆底受阻，第二产程停滞，继发 性宫缩乏力，双顶径不能通过出口横径，强 行阴道助产，可致软产道损伤和新生儿损伤 。 诊断 v病史 佝偻病史，骨关节结核，既往分娩 史，新生儿产伤史 v全身检查 身高，体型，步态，有无脊柱 及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有 无尖腹及悬垂腹 v腹部检查 腹部形态，宫高，腹围，超声 ，胎位 v骨盆外测量，骨盆内测量 估计头盆关系（跨耻征） 骨盆内测量 v对角径 v骶骨前面弯 曲度 v坐骨棘间径 v骶棘韧带宽 度 v坐骨结节间 径 狭窄骨盆对产妇影响 v产程延长，母体疲劳、酸中毒、宫缩乏力 、产后出血 v先露部长时间压迫母体软产道可致组织缺 血、水肿、坏死、形成瘘管， v胎膜早破发生率增加 v产褥感染率升高 v手术助产率增加 v先兆子宫破裂和子宫破裂 对母儿的影响 v对母体的影响 胎位异常 继发性宫 缩乏力 增加难产机会 产道裂伤 v对胎儿及新生儿的影响 宫内窘迫、 新生儿窒息发生率高。 v新生儿手术产率高、产伤及感染机率 高 狭窄骨盆的处理 入口平面狭窄 v临界性骨盆 正常胎儿绝大多数可自然分 娩 v相对性狭窄：充分试产24小时（人工破 膜、加强宫缩）；如胎头仍不入盆或出 现胎儿窘迫，剖宫产 v绝对狭窄：剖宫产分娩 v易造成头盆均倾不均 v头盆均倾不均：由于骨盆入口前后径窄， 胎头两顶骨先后入盆，称不均倾式入盆 v前不均倾：前顶骨先入盆，矢状缝偏后， 足月活胎不能分娩 v后不均倾：后顶骨先入盆，矢状缝偏前， 胎儿较小时可分娩 中骨盆及出口狭窄 v易发生持续性枕横位和持续性枕后位，产 程延长，分娩受阻 v宫口开全后，胎头达坐骨棘以下，可阴道 助产；否则应剖宫产 v临产发现出口狭窄时，应测后矢状径，二 者之和15cm时，不能经阴分娩； 15cm，可经阴分娩 均小骨盆 v胎儿不大，胎位正常，可试产 v胎儿较大，明显头盆不称时，剖宫产分娩 畸形骨盆 v严重畸形者，不能经阴分娩 软产道异常 外阴异常 v会阴坚韧 初产妇 v外阴水肿 重度子痫前期、肾炎、重度贫血 v外阴瘢痕 阴道异常 v阴道横隔 v阴道纵隔 v阴道狭窄 v阴道尖锐湿疣 v阴道囊肿和肿瘤 宫颈异常 v宫颈瘢痕或宫颈管狭窄 v宫颈水肿 宫颈两侧注射利多卡因 上推宫颈 v宫颈坚韧 v宫颈癌及宫颈肌瘤 vQuestion？ Next class v胎儿异常 v异常分娩诊治要点 胎儿异常 分为胎位异常和胎儿发育异常。 分娩时正常胎位约占90，而胎位 异常约占10，其中胎头位置异常居多， 包括持续性枕横位、持续性枕后位；面先 露、额先露；高直位、前不均倾位等，总 计约占6%7%。胎先露异常的臀先露 (breech presentation) 约占3%4，胎 产式(fetal lie)异常的肩先露(shoulder presentation) 已极少见。此外还有复合 先露(compound presentation) 。 持续性枕后位、持续性枕横位 (persistent occiput posterior position persistent occiput transverse position) v在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接 ，临产后，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数 能向前转135或90，转成枕前位而自然分 娩。若胎头枕骨持续不能转向前方，直至分 娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致 使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持 续性枕横位。头位难产中发生率最高。 病因 v骨盆异常：多见于男性骨盆，类人猿骨盆 ，其特点是骨盆腔前窄后宽，不适合胎头 枕部衔接，而且影响内旋转。 v胎头俯屈不良 v宫缩乏力 二者互为因果 v前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段肌瘤影响 胎头内旋转 分娩机转 v当胎头与骨盆相适应时, 枕骨向前旋转 135度成正枕前位，按枕前位分娩机转娩 出；胎儿枕骨也可向后旋转45度成正枕后 位，依胎头俯屈程度，可利用不同支点娩 出胎头；当头盆不称时，胎头不能入盆或 不能下降和完成内回转，不能从阴道分娩 。 v胎头俯 屈好时 分娩方 式：以 前囟为 支点， 进一步 俯屈 v胎头俯屈 不良时分 娩方式： 以鼻根部 为支点， 进一步俯 屈，然后 仰伸娩出 枕横位分娩机转 v多需用手或行胎头吸引或产钳将胎头转成 枕前位娩出 诊断 1.临床表现 v胎头衔接晚，俯屈不良，导致宫缩乏力和宫 口扩张缓慢。 v肛门区坠胀和排便感，过早使用腹压，引起 宫颈水肿和疲劳 v产程延长、胎头下降停滞 腹 部 触 诊 v2 . 3.肛门检查或阴道检查 v枕后位：盆腔后部空虚，矢状缝位于骨 盆斜径上，前囟位于骨盆前方，后囟位 于后方 v枕横位：矢状缝位于骨盆横径上，囟门 位于骨盆侧方 4.超声检查 对母儿影响 v对产妇影响：宫缩乏力，产程延长，手术 产机会增加，软产道损伤、产后出血及感 染几率增加，生殖道瘘 v对胎儿影响：胎儿窘迫、新生儿窒息及产 伤，围生期死亡率升高 处理 v潜伏期：充分休息，体位纠正，加强宫缩 v活跃期：注意宫缩，不要过早屏气用力。 如宫口扩张1cm/h以上，伴胎先露下降， 可经阴分娩。如进展不大或出现胎儿窘迫 ，需行剖宫产 v第二产程：胎头双顶径达坐骨棘平面以下 时，可徒手旋转胎头，自然分娩或助产。 如胎头位置较高，疑头盆不称时，需行剖 宫产 v第三产程：注意防止产后出血及感染 枕后位徒手 旋转： 将一手插入 骶凹，置于 枕部后令胎 头俯屈 其它头位异常 v胎头高直位(sincipital presentation) 胎头呈不屈不伸姿势以枕额径衔接，其 矢状缝位于骨盆入口前后径上 枕骨在耻骨联合后方为高直前位（枕耻 位occipito-pubic position)，枕骨位于骶 岬前方为高直后位（枕骶位occipito- sacral position) 高直前位胎头极度俯屈有可能经阴道分 娩，高直后位不能经阴道分娩 v前不均倾位(anterior asynelitism) 胎头以枕横位入盆，如双侧顶骨同时入 盆，称均倾位。前顶骨先进入骨盆，矢 状缝靠近骶骨 若胎头以后顶骨先入盆，矢状缝靠近耻 骨联合，为后不均倾（posterior asynelitism) 胎头矢状缝与骨盆入口横径一致，但向 骶骨岬方向偏斜，盆腔后部空虚 不能经阴道分娩，需剖宫产 v额先露 胎头呈半仰伸状态以额为先露入盆 为暂时性的不稳定胎位，或进一步仰伸 成面先露，或进一步俯屈成枕先露 持续性额先露不能经阴道分娩 v面先露（face presentation) 胎头以颜面部为先露,以极度仰伸姿势通 过产道 临产后由额先露继续仰伸而成 以颏为指示点分为颏左前、颏左横、颏 左后、颏右前、颏右横、颏右后六种胎 方位 颏前位时，如无头盆不称、胎儿不大、 产力良好，胎头极度仰伸后可经阴分娩 ；颏后位不能经阴道分娩 臀先露 Breech presentation v是产前最常见的异常胎位，约占妊娠足月 分娩总数的3%-4%。臀先露的胎儿位于母 体纵轴上，胎头在宫底部，先露部为胎儿 的臀、足或膝。由于小而软的胎臀先娩出 ，大而硬的胎头后娩出，可能导致胎头娩 出困难；小而不规则的胎臀(尤其是足先露 )与子宫下段结合不紧密，易发生脐带脱垂 ，从而增加围产儿死亡率。 v对于臀位的处理有许多争议，在理论和 临床工作中有一定的距离，臀位的分娩 方式是争论的焦点之一。臀先露以骶骨 为指示点，有骶左前(left sacro- anterior,LSA)、骶左横(left sacro- transverse,LST)、骶左后(left sacro- posterior LSP)，骶右前、骶右横、骶右 后6种胎位。 病因 v妊娠30周以后多可转成头先露 v胎儿宫内活动度过大 羊水过多 经产妇 v胎儿宫内活动受限 多胎妊娠 羊水过少 骨盆异常 子宫畸形 v胎头衔接受阻 骨盆狭窄 胎儿过大 前置 胎盘 肿瘤阻塞骨盆 胎儿畸形 v脐带因素 分类 不完全臀先露 Incomplete breech presentation 完全臀先露 Complete breech presentation 单臀先露 Frank breech presentation 诊断 v1.临床表现 自觉肋下有圆而硬的胎头 v2.腹部检查：宫底部触及胎头，耻骨联合 上触及胎臀，胎心位于脐上方 v3.肛诊及阴道检查：鉴别颜面与胎臀，胎 手与胎足 v4. 超声 v臀位四步触 诊法 鉴别胎 手与胎 足 分娩机转 v以右骶前为例，简述分娩机转 臀娩出 v胎儿粗隆间径衔 接于骨盆右斜径 上，下降，遇盆 底阻力作内旋转 ，使粗隆间径与 母前后径一致。 胎体为适应母骨 盆侧弯，先娩出 后臀再出前臀， 随继下肢娩出 肩娩出 v胎肩衔接于骨 盆右斜径，胎 体下降，旋转 ，双肩径与母 骨盆前后径一 致，顺骨盆弯 先出后肩再下 压胎体或旋转 胎体180度出前 肩，双上肢顺 势在胎胸前由 里向外娩出 头娩出 v胎头双顶径以枕 前位衔接在骨盆 入口右斜径上， 下降，旋转胎体 ，使胎头俯屈达 盆底呈正枕前位 ，以位于耻骨弓 下的枕骨为支点 ，胎头继续俯屈 ，胎额、面、额 、顶相继娩出。 对产妇影响 v胎膜早破 v继发性宫缩乏力 v产后出血 v产褥感染 v软产道损伤 对胎儿影响 v脐带脱垂，胎儿窘迫 v后出头困难，新生儿窒息，臂从神经损伤， 颅内出血 v围产儿发病率及死亡率增加 妊娠期处理 v30周之前无需处理 v30周以后 v寻找臀位原因 v改变母体位以纠正臀位 v激光或艾灸至阴穴 v外倒转术36-37周 v决定分娩的最佳方式 改变孕妇体位，纠正臀位 膝 胸 卧 位 臀 高 位 手置于耻 骨上抬高 臀位 将臀位胎 儿推入髂 窝，助手 俯曲胎头 胎儿现 处于横位 ，使用超 声监测进 展和胎心 率 胎儿经过 横位，轻 轻引导胎 头进入顶 先露位置 超声证 实胎儿 先露 分娩期处理 v根据产妇年龄、产次、骨盆类型