三十胸部损伤病人的护理（金凤）（精品）课件

胸部损伤病人的护理 外科护理学教研室 刘金凤 第一节第一节 概概 述述 n胸部是由胸壁、胸膜 和胸腔内器官三部分 组成。 n骨性胸廓由胸椎 、 胸骨及连在其上的 十二对肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： 吸气为 -810cmH2O 呼气为 -3 5cmH2O 两个，互不相通 n胸腔分为右肺间隙、纵 隔和左肺间隙。 n纵隔：不是一个器官， 而是一个解剖的区域 n两侧胸膜腔压力平衡 二、分 类 按照胸膜腔是否与外界相通 （一）闭合性损伤 不相通 高压水浪、气浪可致肺爆震伤 （二）开放性损伤 相通 （三）胸腹联合伤 三、临床表现 （一）症状 1. 胸痛 2. 呼吸困难（4个原因） 3. 咯血 肺或支气管损伤 4. 休克 血容量骤降（4种情况） （二）体征 1. 望：胸壁表面、运动情况 2. 触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等 3. 叩：积气鼓音、积液浊音 4. 听：呼吸音减弱或消失 （三）辅助检查 诊断性穿刺、 X线检查 主要症状 五、治 疗 （一）非手术治疗 1.保持呼吸道通畅：遵循ABC原则。呼吸困难者，经鼻孔或 面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术 2.镇痛，抗感染。 3. 抗休克等治疗：补液，输血等 （二）手术治疗 （剖胸探查的指征） 进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、 心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。 抢救生命 第二节 肋骨骨折 n肋骨的完整性和连续性中断 n肋骨的特点： 47肋长而薄，固定、易 折断 13肋粗短，且有锁骨、 肩胛骨及胸肌保护，不易折断 810肋长，前端有肋软骨 形成肋弓 1112肋前端游离，弹性 较大 一、病 因 1. 外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌 倒、胸部前后挤压 ） 2. 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治 疗 3. 老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏 二、病理生理 单单单单 单多单多 一般对呼吸影响不大一般对呼吸影响不大 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 连枷胸（反常呼吸运动连枷胸（反常呼吸运动 ） n n 骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织 气胸、血气胸、血 胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血 n n 骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管 出血出血 n n 撕破动脉撕破动脉 引起喷射性出血引起喷射性出血 连枷胸（反常呼吸运动连枷胸（反常呼吸运动 ） 多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整 肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时， 该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸 若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留 三、临床表现及诊断 （一）症状 局部疼痛；咯血；呼吸困难等。 （二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及 骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮 下气肿。胸廓挤压征阳性 （三）并发症气胸、血胸。 （四）胸部X线检查或CT可确诊 四、处理原则 （一）闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定、防治并发症 。 （二）闭合性多根多处肋骨骨折： 1.软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎； 2.软化区范围大，或两侧都有反常呼吸而导致呼吸道分泌 物增多：包扎固定、牵引固定、手术内固定。 3.保持呼吸道通畅，防止感染。 4.建立人工气道24周，维持呼吸功能。 （三）开放性肋骨骨折：清创缝合，内固定术，包扎固定。 合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，TAT 。 n缓解疼痛：最常用，肋间神经阻滞法，椎 骨旁肋骨神经注射2%利多卡因24ml， 须包括骨折上、下各二根肋间神经 n固定胸廓 n鼓励咳嗽，深呼吸 宽胶布固 定的方法 ：由下向 上叠瓦式 固定，后 起健侧脊 柱旁，前 方越过胸 骨。 n n 宽约宽约78cm78cm，长病人胸围，长病人胸围2/32/3，固定，固定2323周周 1. 局麻 2. 巾钳，中央区 3. 23Kg 4. 23周 软钢丝 骨科普通钢板等 n记忆合金肋骨骨折内固定接骨板 n抓握式 肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折 又称肋骨爪形钢板 五、护理措施 n维持有效气体交换 n减轻疼痛 n预防感染 n n 现场急救现场急救 n n 清理呼吸道分泌物清理呼吸道分泌物 n n 密切观察密切观察 n n 固定固定 n n 药物止痛药物止痛 n n 协助或指导病人咳嗽协助或指导病人咳嗽 n n 密切观察体温密切观察体温 n n 有效咳嗽有效咳嗽 n n 注意开放性损伤患者注意开放性损伤患者 n n 合理使用抗生素合理使用抗生素 第三节 气胸 n概念：胸膜腔内积气称为气胸。 n 损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气 n分类 n n 闭合性气胸闭合性气胸 n n 开放性气胸开放性气胸 n n 张力性气胸张力性气胸 一、闭合性气胸 （一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再 有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。 （二）特点：多是肋骨骨折的并发症、不再继续漏气 胸膜腔内压增高，仍大气压，患侧肺部分萎陷 （三）临床表现和诊断 1. 小量气胸：萎陷30以下无明显症状。 2. 大量气胸：萎陷60以上，患者出现低氧血症。 3. 胸部x线检查 胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊 呈鼓音、听诊呼吸音减弱。 1. 小量气胸：无需治疗，12周自行吸收 。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。 处理原则处理原则 二、开放性气胸 （一）概念 胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自 由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。 （二）特点 继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有密切关系。 裂口气管口径，出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功能。 裂口气管口径，出入量多，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。 病理生理病理生理 n n 1.1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧 肺萎陷。肺萎陷。 n n 2.2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流 n n 3.3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧 （四）临床表现和诊断 1. 症状 2. 体征 3. 胸部X线检查 胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及 颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊 呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀明显、休克 伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。 （五）处理原则 1.急救处理 2.专科处理 （1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预防及处理并发症： 紧急封闭伤口紧急封闭伤口 抽气减压抽气减压 给氧给氧 输血补液抗休克输血补液抗休克 应用抗生素应用抗生素 鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动 三、张力性气胸 （一）概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相 通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔 内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出， 腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出 现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。 （二）病因 肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂， 医源性。 病理生理病理生理 n n 1.1.患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵 隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。 n n 2.2.皮下气肿皮下气肿 三、张力性气胸 （四）临床表现和诊断 1. 症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀明显、烦躁 不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸 幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 3. 胸部x线检查 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向 健侧。 4. 诊断性穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。 （五）处理原则 1. 急救处理 2. 专科处理 （1）胸膜腔闭式引流术37d （2）剖胸探查 （3）应用抗生素 立即减压排气立即减压排气 插针排气插针排气 n n 患侧锁骨中线与患侧锁骨中线与 第第2 2肋间交界处肋间交界处 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 病因 胸膜腔压力 特点 伤口 临床表现 肋骨骨折 大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀 休克，胸穿有高压气 体向外冲 三种气胸比较 胸腔闭式引流 n指征： 1.气胸、血胸、脓胸持续引流，排气、排血、 排脓。 2.切开胸膜腔者，如食管癌、肺癌，术中、术 后都需要。 n置管位置： 根据体征和胸部X线检查 位置：积气（患侧锁骨中线第2肋间）；积 液（血胸、手术等，腋中线、腋后线第68肋 间）；脓胸（包裹性，脓液积聚最低位） n方法： 半卧位 胸部消毒，1%普鲁卡因封闭 约2cm切口，带侧口的橡胶管插入 45cm 外连无菌水封瓶，液面34cm 缝合切口，固定引流管 护理措施 n维持有效气体交换 n减轻疼痛和不适 n预防肺部和胸腔感染 n胸膜腔闭式引流的护理 n保持管道封闭： n严格无菌操作，防止逆行感染 n保持引流通畅：水柱波动，定时挤压 n观察和记录 n拔管 n随时检查，有无脱落 n长玻璃管没入水中34cm，并直立 n油纱布严密包绕 n搬运、更换，双重夹闭 n引流管脱落或引流瓶损坏的处理 第四节 血胸 一、定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。 二、病因 n n 肺裂伤肺裂伤 最常见，可自行停止最常见，可自行停止 n n 胸壁血管破裂胸壁血管破裂 多需手术探查多需手术探查 n n 心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂 危急，短期内失血性休克死亡危急，短期内失血性休克死亡 n三、 病理生理 n n 有效循环血量减少有效循环血量减少 n n 伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流 n n 少量少量 心包、肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用，形成不凝血心包、肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用，形成不凝血 n n 大量大量 凝固性血胸凝固性血胸 机化机化 影响呼吸运动影响呼吸运动 n n 良好的培养基，感染性血胸，脓胸良好的培养基，感染性血胸，脓胸 n n 大量气胸大量气胸 肋隔角变钝或消失肋隔角变钝或消失 n n 大量气胸大量气胸 大片阴影，纵隔向健侧移位大片阴影，纵隔向健侧移位 n n 合并气胸合并气胸 可见气液平面可见气液平面 四、临床表现和诊断 （一）小量血胸 0.5L以下，无明显症状。 （二）中量（0.51L）和大量（ 1L 以上）血胸 休克和胸腔积液表现。 （三）感染症状。 （四）胸部x线检查 （五）胸穿抽得血液可确诊。 四、治 疗 包括手术和非手术治疗 （一）非进行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔闭式引 流或者胸穿（拔针前注入抗生素） （二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。 （三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手术，对已 感染者按脓胸处理。 （四）抗感染：细菌培养药敏试验 n进行性血胸的临床判断（了解） 1.输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持 续 （输血，血压或后又） 2.化验复查Hb、RBC、红细胞压积，呈进 行性 3.胸穿可抽不出血，胸X线阴影逐渐增大 4.闭式胸腔引流的血量持续3h观察，每小 时200ml或24h1000ml 五、护理措施 （一）维持有效循环血量 （二）促进气体交换，维持呼吸功能 （三）预防并发症 建立静脉通路 密切观察生命体征，注意有无活动性做好手术准备 出血超过200ml3h，引流血液很快凝固，X线胸腔大片阴影 吸氧 体位 排痰 观察呼吸 镇痛 第五节 心脏损伤 分类 n n 心脏挫伤心脏挫伤 n n 心脏破裂心脏破裂 一、心脏挫伤 n定义 由于胸部受到撞击、减速、挤压、冲击等暴 力后所致的钝性心脏损伤。多发生于右心室。 n病因 直接暴力 间接暴力 n病理生理 心肌出血，心肌纤维断裂 n临床表现 n辅助检查 n处理原则 休息 密切观察 补充血容量：注意速度 吸氧 镇痛 防治并发症：心律失常和心力衰 竭 心电图检查:表现为心律失常 心肌酶谱检查：LDH1,LDH2,CPK-MB 二维超声心动图 症状：中重度可出现心前区疼痛，伴有心悸、气促、呼吸困难等 体征：心包摩擦音 二、心脏破裂 n病因 多由于利器损伤所致，也可因暴力撞击所致 n病理生理 心包裂口开放通畅，低血容量性休克。 心包无裂口或裂口较小，心包压塞症 n临床表现 心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安 少尿至无尿，面色苍白 脉搏快弱，血压下降甚至测不出，出现Beck三联征 静脉压升高 心博微弱，心音遥远 动脉压降低 BeckBeck三联征三联征 （四）处理原则 n立即手术抢救 n急性心脏压塞： 1.心包穿刺减压。 2.同时快速输血补液，抗休克治疗。 3.作好剖胸探查术前准备。 急！急！ 本章重点