临床医学高血压合理用药最新要点及处方课件

高血压合理用药 最新要点讨论及处方分析 顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心 顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员 中国临床药理分会 委员 中华全科医学分会 常委 北京高血压学会 常委 中美脑中风协作组 药物治疗核心专家 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委 高血压 高血压的定义 高血压与心脏损害 高血压 高血压与脑血管损害 高血压 我国高血压患病率愈来愈高 百分比* (%) 0 4 8 12 16 20 1959 18 14 10 6 2 197919912002 18.8% 全国患病人数已超过2.0亿 中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12 我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8% 6.1 8% 24.7 30.2 1.6亿18.8 2004年全国营养与 健康综合调查（18 岁） 2.9 12.2 26.6 9400万11.26 1991年全国抽样调 查(15岁以上) 控制率服药率知晓率患病人数患病率 中国高血压控制率 2009中国高血压门诊控制率仅为31.1% 合并并发症的患者达标率更低 血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压50%， Qd，提 高顺从、平稳降压 据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合 制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配 合非药物疗法 达标快慢： (2009, June ESH) “In 2007, we took a strong stance in favor of combination treatment. This has been shown again-trials such as ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT and ONTARGET are changing the picture. We have to lower BP rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe,“ and more recently, studies have shown there is less discontinuation of treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy, Mancia said. 对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件 -June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH) 3、药物治疗战略理念 3-1用药模式： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s 3-2常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等) 保护心脑肾作用突出： (2009,oct ESH) In no less than 1520% of hypertensive patients, BP control cannot be achieved by a two-drug combination. When three drugs are required, the most rational combination appears to be a blocker of the renin angiotensin system, a calcium antagonist, and a diuretic at effective doses. 至少1520% 高血压患者，需要三联用药： 最合理方案： RAS拮抗剂+CCB+利尿剂 -Journal of Hypertension 2009, 27:21212158 4-2、2007欧洲高血压指南: 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于: 脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、 左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、 黑人高血压等。 4-2、2007欧洲高血压指南: ACEI ： ACEI优先适应证共10项： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 和 代谢综合征等 4-2、2007欧洲高血压指南: ARB优先适应证： 1.老年患者 2.糖尿病 3.肾功能不全 4.脑卒中 5.冠心病和心衰 6.房颤 7.代谢综合征 糖尿病高血压： (2009, Oct ESH) In diabetes, combination treatment is commonly needed to effectively lower BP. A reninangiotensin receptor blocker should always be included because of the evidence of its superior protective effect against initiation or progression of nephropathy. 糖尿病合并高血压常需联合降压； 其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少； Beta阻滞剂： (2009, June ESH) The totality of evidence now shows different conclusions for different patient populations, he said. “For example, for stroke prevention, beta blockers are inferior to calcium antagonists, but for congestive heart failure prevention, beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs,“ 对脑卒中预防，BB弱于CCB; 对心衰， BB强于CCB -June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH) Beta阻滞剂： (2009,oct ESH) a recent meta-analysis of 147 randomized trials (the largest meta-analysis so far available) reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke (17% reduction rather than 29% reduction with other agents), but a similar effect as other agents on preventing coronary events and heart failure, and a higher efficacy than other drugs in patients with a recent coronary event 目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他 药物比，Beta阻滞剂， 预防脑卒中方面略弱； 预防冠脉事件和心衰，相同； 预防近期冠脉事件，较好。 个性化选药： (2009, June ESH) “Classifying agents as first choice, second choice, third choice, etc, betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice,“ he said, adding: “It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance. All drugs have advantages and disadvantages, and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out.“ 最好用药模式： 在合适的情况，选择合适的药物， 用于合适的病人； -June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH) 降压作用：85-90% 降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖： 1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。 2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。 降压达标是关键，全面防治为根本 处方1 患者男，42岁，农民， 高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药， 否认其他病史， 吸烟20年（20支/日）， 父亲有高血压脑出血病史。 处方1 就诊查体：血压180/112 mmHg。 心电图：左心室高电压，提示心肌肥 厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T 波倒置，但2年内无明显动态性改变。 心脏超声：左心室舒张功能减退， LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合 高血压左心室肥厚改变。 尿常规（-）。 血脂血糖均在正常范围内。 处方1 诊断： 高血压 3级、高危 处方1： 卡托普利（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后12.5 mg Qd; 尼群地平（国产）10 mg Tid； 1周后加用阿司匹林100 mg Qd。 1周时复测血压110/70 mmHg， 病人有时从平卧突然站立时感 觉头昏不适 处方1： 将尼群地平改为5 mg Bid， 几天后头昏不适的症状消失， 血压132/84 mmHg。 处方1： 待2周后尼群地平10 mg Bid，余药同 前， 患者无不适症状，血压114/70 mmHg ，维持长期治疗。 1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药 同前。每天治疗费用2角左右， 血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。 处方1：分析： （1）因该患者为中年男性、3级高危高血 压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素， 故降压目标应该 心脏) 硝苯地平 (心痛定) 尼卡地平 硝苯地平SR/GITS (拜新同) 非洛地平ER (波依定) 尼卡地平SR 贝尼地平 依拉地平 美尼地平 尼伐地平 尼莫地平 尼索地平 尼索地平 氨氯地平 (络活喜) 硫氮卓酮类 (动脉 = 心脏) 地尔硫卓 (合心爽) 地尔硫卓SR 苯烷基胺 (动脉 160/100 mmHg，应该2药或多 药小剂量合用，尽快达标，摸索、 维持方案。 合理用药体会 （3）提高达标，若无禁忌， 尽量合用小剂量利尿剂。 （4）24小时血压平稳到理想 水平。 不但血压达标，而且有效保护 靶器官结构和功能。 合