内科护理学课件_3

内 科 护 理 学 主讲教师：杨文 二、肥厚型心肌病 肥厚型心肌病是以心肌非对称性肥厚、心室腔 变小、左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为 特征的心肌病。临床根据左心室流出道有无梗阻而 分为梗阻性肥厚型心肌病及非梗阻性肥厚型心肌病 两类。 【病因】 常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因突 变是主要的致病因素。 【临床表现】 症状： a、非梗阻性肥厚型心肌病病人的临床表现类似扩张型心肌病； b、梗阻性肥厚型心肌病病人可有劳累性呼吸困难、心悸、乏力、 头晕及晕厥，甚至猝死。 体征： 心脏轻度增大。部分病人可在胸骨左缘或心尖部听到收缩中、 晚期粗糙的吹风样杂音。 【实验室及其他检查】 1、X 线检查 心影多增大。 2、心电图 最常见左心室肥大 3、超声心动图 对本病诊断有非常重要的意义。 4、其他 左心室造影及左心导管检查对确诊有重要价值。 【诊断要点】 较年轻，诊断冠心病依据不充分而又不能用 其他心脏来解释，则应考虑本病的可能。心电图 、超声心动图及心导管检查可为诊断提供重要依 据。 【治疗要点】 梗阻性肥厚型心肌病治疗以受体阻滞剂及钙通道阻 滞剂为最常用，以减慢心率，减轻流出道肥厚心肌的收缩 ，缓解流出道梗阻，增加心搏出量，并可治疗室上性心律 失常。常用美托洛尔或维拉帕米（由小剂量逐渐增加）。 三、心肌病病人的护理 【常用护理诊断、措施及依据】 1、气体交换受损 与心力衰竭有关。 a、用洋地黄时尤应警惕发生中毒 b、严格控制输液量及滴速。 2、活动无耐力 与心力衰竭、心律失常有关。 3、体液过多 与心力衰竭引起水钠潴留有关。 4、疼痛：胸痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关 。 （1）评估疼痛情况 注意血压、心率、心律及心电图变化。 （2）疼痛发作时的处理 a、卧床休息；b、解除紧张情绪；c、遵医 嘱使用受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；d、持续吸氧，氧流量2-4L/min 。 （3）避免诱因 劳累、提取重物、情绪激动、饱餐。 5、有受伤的危险 与梗阻性肥厚型心肌病所致头晕及晕厥有关。 【其他护理诊断】 1、有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。 2、焦虑 与疾病呈慢性过程、病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关 。 3、潜在并发症 栓塞、心律失常、猝死。 【保健指导】 1、症状明显者应卧床休息；症状轻者避免劳累。肥厚型心肌病者避免 持重、屏气及激烈的体能活动。 2、给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢 ，增强机体抵抗力。 3、预防上呼吸道感染。 4、坚持服用抗心力衰竭、纠正心律失常的药物。定期门诊随访。 【预后】 扩张型心肌病有心律失常者猝死率高，肥厚型心肌病的预后因人而异。 第十二节 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎是指病原微生物，如细菌、真菌 、立克次体等，经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或邻近 的大动脉内膜所引起的感染性炎症，伴赘生物形成。感 染性心内膜炎按临床病程可分为急性和亚急性两类。 一、亚急性感染性心内膜炎 【病因与发病机制】 亚急性感染性心内膜炎主要发生于器质性心脏病 a、风湿性心瓣膜病； b、先天性心血管病如室间隔缺损、动脉导管未闭。 草绿色链球菌为最常见的致病菌，葡萄球菌 ，肠球菌如革兰阴性杆菌、厌氧菌、嗜乳酸杆菌 属和类白喉杆菌等，也是感染性心内膜炎的常见 致病菌。 细菌入血后，由于机体防御机制而被消灭。 当心内膜的内皮受损暴露了其下结缔组织的胶原 纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓 和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物。当 赘生物破裂时，细菌又被释放进入血流。 【临床表现】 1、全身性感染的表现 发热是早期最常见的症状。体 温多在37.5-390C之间，头痛、背痛和肌肉关节痛亦常见 。 2、心脏受累的表现 腱索断裂或瓣叶穿孔是迅速出现 新杂音的重要因素。主要的并发症是充血性心力衰竭。 3、周围体征 原因可能是微血管炎和微栓塞。 （1）瘀点 以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和结合膜更常见。 （2）指（趾）甲下出血 呈条纹状。 （3）Osler结节 （4）Janeways结节 （5）杵状指、趾 4、栓塞 （1）脑 包括脑栓塞、脑出血和弥漫性脑膜炎。 （2）肾 出现腰痛、血尿等。 （3）脾 脾栓塞时，出现左上腹剧痛。 （4）肺 突然胸痛、气急、发绀、咯血 （5）其他动脉的栓塞 冠状动脉栓塞可引起急性心肌梗 死；肢体动脉栓塞表现为受累肢体变白或发绀、肤温降低 、疼痛。 5、其他 【实验室及其他检查】 1、血培养 是诊断感染性心内膜炎的最重要方 法，药物敏感试验可为治疗提供依据。 2、红细胞沉降率测定 3、血象 进行性贫血较常见 4、尿检查 肉眼血尿提示肾栓塞 5、超声心动图检查 【诊断要点】 阳性血培养对本病诊断具有重要的价值。 【治疗要点】 1、用药原则 尽早使用杀菌性抗生素，大剂量长疗程 静脉用药为主。 2、青霉素 是首选药物。 3、联合用药 青毒素与氨基糖甙类抗生素联合应用以 增强杀菌能力。 4、革兰阴性肠道细菌所致的感染性心内膜炎应主要选用 氨基糖甙类抗生素。 5、手术治疗 感染性心内膜炎应先行内科治疗，待病 情稳定或治愈半年后，才考虑手术治疗。 二、急性感染性心内膜炎 急性感染性心内膜炎常因化脓细菌侵犯心瓣 膜和（或）心内膜所致。 【病因与发病机制】 主要由金黄色葡萄球菌引起，细菌量大，毒力强，具 有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。 【临床表现】 呈暴发性败血症过程，起病急骤，进展迅速，有高热 、寒战、呼吸急促等毒血症症状。突发心力衰竭常见。 【实验室及其他检查】 血培养易获阳性结果，超声心动图检查可显示心脏瓣 膜赘生物和心脏功能损害。 【诊断要点】 明确诊断主要靠血培养。 【治疗要点】 采用大剂量抗生素，常需联合用药。 三、感染性心内膜炎病人的护理 【常用护理诊断、措施及依据】 1、体温过高 与感染有关。 （1）观察体温及皮肤粘膜 a、每4-6h测量体温1次。 b、评估皮肤粘膜病损及其消退情况。 （2）正确采集血标本 采血时间先在寒战或体温正在 升高之时，每次采血量10ml左右，作需氧和厌氧 菌培养，至少应培养3周。 （3）饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消 化的半流质或软食 （4）发热护理 a、卧床休息；b、物理降温；c、衣服潮 湿后及时更换。 （5）抗生素应用的护理 a、遵医嘱给予抗生素治疗；b 、确保维持有效的血药浓度；c、注意保护静脉；d、观察 药物，副作用和毒性反应。 2、潜在并发症 栓塞 （1）评估心脏杂音 （2）评估有无栓塞征象 （3）一旦出现可疑征象，应尽早报告医师并协助处理。 【其他护理诊断】 1、营养失调 低于机体需要量 与食欲下 降、长期发热导致机体消耗过多有关。 2、感知改变 与脑栓塞所致视觉、意识、 运动障碍有关。 3、潜在并发症 心力衰竭 4、焦虑 与发热、出现并发症、疗程长或 病情反复有关。 【保健指导】 1、坚持足够疗程的抗生素治疗 2、有心内膜炎病史者 手术、侵入性检查或其他外科 手术治疗前应预防性使用抗生素。 3、减少病原体入侵的机会。 4、定期门诊随访 5、鼓励病人积极治疗。 【预后】 本病的近期和远期病死率仍较高，治愈后的5年存活 率仅60%-70%，10%在治疗后数月或数年内再次发病。 第十三节 心包炎 心包可因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素 而发生急性炎性反应和渗液以及心包粘连、增厚、缩窄、钙 化等慢性病变。 一、急性心包炎 【病因与发病机制】 1、病因 （1）感染性 由病毒、细菌、真菌等感染引起。 （2）非感染性 常见的有急性非特异性心包炎、自身免疫 性、肿瘤性、内分泌及代谢性心包炎。 2、发病机制 a、心包的壁层与脏层之间产生由纤维蛋白、白细胞 及少许内皮细胞组成的渗出物，此时为急性纤维蛋 白性心包炎； b、当渗出物中水分增多时，称为渗液性心包炎。 【临床表现】 1、症状 （1）心前区痛 性质呈尖锐性，也可为压榨样。 （2）呼吸困难 是渗液性心包炎最突出的症状，可 能与肺、支气管受压或肺淤血有关。 （3）其他症状 如发热、出汗、乏力、烦躁不安等 。 2、纤维蛋白性心包炎体征 心包磨擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，因炎症 而变得粗糙的壁层在心脏活动时相互磨擦而发生，呈 刮抓样粗糙音。 3、渗液性心包炎体征 心尖搏动减弱或消失；心率快，大量心包积液可使脉 压减小。 4、心脏压塞 急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克。 【实验室及其他检查】 1、血液检查 感染性者常有白细胞计数增加及 红细胞沉降率增快等炎症反应。 2、X线检查 3、心电图 4、超声心动图 对诊断心包积液简单易行，迅 速可靠。 5、心包穿刺 可鉴别积液性质的协助病因诊断 。 【诊断要点】 一般根据临床表现，X线检查、心电图、超 声心动图可作出急性心包炎诊断。 【治疗要点】 病因治疗； 对症治疗； 心包穿刺以解除心脏压塞和减轻大量渗液引 起的压迫症状； 心包切开引流以及心包切除术等。 二、缩窄性心包炎 【病因与发病机制】 急性心包炎愈合后，其脏层与壁层可残留不同程度的粘 连，出现纤维组织增生、钙化、最终形成坚厚的瘢痕，使心 包失去伸缩性，致使心脏舒张其充盈受限而产生血液循环障 碍。 【临床表现】 1、症状 早期为劳累后呼吸困难，随着腹水的出现及增加，以致 休息时也出现呼吸困难，出现端坐呼吸。 2、体征 心浊音界正常或稍增大，心尖搏动减弱或消 失，心率快，心音减低。可触及奇脉。 【实验室及其他检查】 X线检查、超声心动图、心电图。 【诊断要点】 【治疗要点】 本病治疗主要为早期施行心包剥离术。 三、心包炎病人的护理 【常用护理诊断、措施及依据】 1、气体交换受损 与肺淤血、肺或支气管受压有关。 （1）呼吸状况监测 有无呼吸浅快、发绀，血气分析 结果如何。 （2）体位 采取半卧位或前倾坐位。 （3）给氧 根据缺氧程度调节氧流量。 （4）输液护理 控制输液速度。 （5）预防感染 防止呼吸道感染 （6）心包穿刺术的配合与护理 1）术前护理 解除思想顾虑，必要时术前用少量镇静剂。 2）术中护理 a、勿剧烈咳嗽或深呼吸； b、抽液要缓慢； c、准备好抢救器材和药品； d、注意观察病人的反应。 3）术后护理 心包引流者需做好引流管护理。 2、疼痛 与心包炎症有关。 （1）评估疼痛情况 （2）休息与体位 卧床休息，保持情绪稳定。 （3）用药护理 遵医嘱给予解热镇痛剂，糖皮质激素及抗菌、抗结核 、抗肿瘤等药物。 【其他护理诊断】 1、体液过多 与渗液性心包炎有关。 2、体温过高 与心包炎症有关。 3、活动无耐力 与心排血量减少有关。 4、营养失调 低于机体需要量 与结核、肿瘤等病因 有关。 5、焦虑 与病因诊断不明、病情重、疗效不佳有关。 【保健指导】 1、充分休息，加强营养。 2、坚持足够疗程的药物治疗，定期随访。 3、对缩窄性心包炎的病人解除其思想顾虑，尽早 接受手术治疗。 【预后】 大多数急性心包炎可以痊愈，缩窄性心包炎的预后 差。 心血管病介入性诊治是指通过导管术，将诊 断或治疗用的各种器材送入心脏或血管内进行疾病 诊断及治疗的方法。 一、心导管检查术 目的：是明确诊断心脏和大血管病变的部位与 性质、病变是否引起了血流动力学改变及其程度， 为采用介入性治疗或外科手术提供依据。 第十四节 心血管病介入性诊治及护理 【适应证与禁忌证】 1、适应证 2、禁忌证 【方法】 自股静脉、上肢贵要静脉或锁骨下静脉（右 心导管术）或股动脉、肱动脉（左心导管术）插 入导管到达相应部位。 【护理】 1、术前护理 向病人及家属介绍心导管检查的方法和意义、手术的必 要性安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜 口服地西泮5mg，保证充足的睡眠。 2、术后护理 （1）静脉穿刺者术侧肢体制动4-6h；动脉穿刺者，确认无 出血后，以弹力绷带加压包扎，用1kg左右沙袋压迫6h，穿 刺侧肢体制动12h。卧床期间做好生活护理。 （2）注意有无心律失常，有无穿刺部位出血、血肿、血管 栓塞及感染等并发症，协助医师给予抗心律失常、压迫止血 、溶栓等处理。 二、经皮穿刺球囊二尖瓣成形术 经皮穿刺球囊二尖瓣成形术是治疗风湿性单纯二尖 瓣狭窄的一种非外科手术方法，对病人创伤性小，疗效 也较好。 【方法】利用特制的球囊，从股静脉送入右心房，通 过房间隔穿刺，将球囊导管送入左心房并到达二尖瓣瓣 口，加压后使球囊扩张以达到扩张二尖瓣的目的。 【护理】 三、经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术 经皮穿刺球囊肺动脉瓣成形术用于治疗肺动脉瓣狭 窄，具有不需开胸、创伤小且相对安全等优点。 四、心导管射频消融术 心导管射频消融术是通过心导管将射频电流引入心脏 内，以消蚀特不定期部位的心肌细胞、消除病灶、治疗 心律失常的方法。 五、冠状动脉造影术 选择性冠状动脉造影术是目前诊断冠心病最为可靠的方 法。 【适应与禁忌证】 1、适应证 凡疑有冠状动脉病变者。 2、禁忌证 【方法】 将心导管经皮穿刺插入股动脉、肱动脉或桡动脉，推 送至主动脉根部，使导管顶端进入左、右冠状动脉开 口、右冠状动脉开口，注入造影剂而使其显影。常用 造影剂为76%泛影葡胺如优维显。 【护理】 a、术前6h禁食、禁水，但不禁药。 b、术后动脉穿刺部位按压15-20min以彻底止血，加 压包扎，沙袋压迫6h； c、术侧肢体制动12h，注意观察穿刺部位有无出血、 血肿及足背动脉搏动情况，观察心率、血压及心电图 变化。 六、经皮穿刺内冠状动脉成形术 及冠状动脉内支架安置术 以皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）是用以扩张冠状动脉内径 ，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非 外科手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。 【适应证与禁忌证】 1、PTCA （1）适应证 冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在75%以上。 冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度15mm的无钙化病 变。 有临床症状的PTCA术后再狭窄。 新近发生的单支冠状动脉完全阻塞。 冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变。 （2）禁忌证 2、冠状动脉内支架安置术 （1）适应证 （2）禁忌证 【方法】 冠状动脉内支架安置术即在PTCA术后将金属支架置入 病变的冠状动脉内，支撑其管壁。 【护理】 1、术前准备 2、术后护理 （1）持续心电监护24h （2）做12导联心电图 （3）进易消化清淡饮食，鼓励病人多饮水。 （4）使用抗生素3-5天，预防感染。 （5）拔除动脉鞘管后，按压穿刺部位15-20min以彻底止 血，以弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6h，右下肢制动24h ，防止出血。 （6）抗凝治疗的护理 肝素的使用 护理 需用微量注射泵控制药量，精确配制药液 。 （7）加强生活护理 （8）24h后嘱病人逐渐增加活动量，术后一周内避免抬重物 ，一周后有可能恢复日常生活与轻体力工作。 （9）术后负性效应的观察与护理 腰酸、腹胀 可帮助热敷、适当按摩腰背部以减轻症状 。 穿刺局部损伤 a、嘱病人术侧下肢保持伸直位，须在术后24h方可活动； b、病人咳嗽及需用力小便时压紧穿刺点； c、术后严密观察伤口情况； d、对于局部血肿及瘀血者，出血停止后可用50%硫酸镁湿热敷或理 疗，以促进血肿和淤血的消散和吸收。 栓塞 注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、 温度、感觉改变。 尿潴留 a、术前训练床上排便； b、做好心理疏导； c、诱导排尿 低血压 静滴硝酸甘油时要严格掌握滴速，并监测血压 。 造影剂反应 7）心肌梗死 （10）遵医嘱口服抑制血小板聚集的药物； （11）继续服用硝酸酯类，钙通道阻滞剂、ACE-I类药物。 七、冠状动脉内粥样斑块消除术 八、先天性心血管病的心导管介入治疗 Qmeg#P%qi4n%5NjStN0d#UBB(6)c+0ZRGpdAuFs4N01Uc-8w&BeP8oKonNkINzACSh6ND2azwqv#O-ciZ17ErhZP5nKRISnWJ17GiHMOtK0rh2QCvVhYlkU4Z%AYTFF4j6%s2!f$qf7z00k%Icl+NFY)-sNnel-t(Zt&UC(nK0hurgE06aICSngkJH-ID*t$LNTTO3N1PhpvwN#9kq5!QdrAiYl0zYr62RLYjLJD&e5UQp8)4QOC1SHMug$7)NNMUfGMi95Mi$6GrdPC3%6wvVcPK68aS8H-IxoZ)kvky5LYUL-aB(yH2zA0H67B0pxDhPKNOm!7#X(vueuZzxAcYLsYblbAOuRu3XtPbn3hdWR5D!$MzvIjf7!1rgSDO4U8e3- 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