急性呼吸窘迫综合征研究进展课件

急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合综合征研究进展征研究进展 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 ( (acute respiratory distress syndrome, ARDSacute respiratory distress syndrome, ARDS ） 原称为成人呼吸窘迫综合征（原称为成人呼吸窘迫综合征（adult adult respiratory distress syndromerespiratory distress syndrome） 是指在多种原发疾病的发展过程中继发的，是指在多种原发疾病的发展过程中继发的， 以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺 水肿为特征的一种急性进行性呼吸困难，采水肿为特征的一种急性进行性呼吸困难，采 用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是 临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率 。 定义和诊断标准的定义和诊断标准的历史透视历史透视 19671967年，年，AshbaughAshbaugh等首先报道了等首先报道了1212例因各种原因引起的急性呼吸衰竭例因各种原因引起的急性呼吸衰竭 病人，这些病人胸片均显示有弥漫性肺浸润影，临床上有严重的低氧血病人，这些病人胸片均显示有弥漫性肺浸润影，临床上有严重的低氧血 症和顺应性减低。病理学特征为严重的肺水肿、肺血管充血伴出血、微症和顺应性减低。病理学特征为严重的肺水肿、肺血管充血伴出血、微 小萎陷和透明膜形成。小萎陷和透明膜形成。 对此症的定义和名称一直颇有争议，曾使用过的名称有对此症的定义和名称一直颇有争议，曾使用过的名称有“湿肺综合征湿肺综合征” 、“休克肺休克肺”、“肺透明膜病肺透明膜病”、“创伤性湿肺创伤性湿肺”等等2020多种。多种。 PettyPetty和和AshbaughAshbaugh等将其命名为等将其命名为“成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征”（adult adult respiratory distress syndrome, ARDSrespiratory distress syndrome, ARDS），），并为绝大多数学者所接收，并为绝大多数学者所接收， 但为但为ARDSARDS制定的诊断标准，各国学者之间仍有较大差异。制定的诊断标准，各国学者之间仍有较大差异。 虽不相同，但几乎所有虽不相同，但几乎所有ARDSARDS诊断标准总包括这些内容诊断标准总包括这些内容 ： 两肺弥漫性浸润影两肺弥漫性浸润影 严重低氧血症和肺顺应性减低严重低氧血症和肺顺应性减低 没有心源性肺水肿的临床和血流动力学依据没有心源性肺水肿的临床和血流动力学依据 19881988年，年，MurrayMurray等主张对肺损伤的范围和严重程度进行分等主张对肺损伤的范围和严重程度进行分 级，提出了级，提出了肺损伤评分肺损伤评分（lung injury score, LISlung injury score, LIS）系统系统。 LISLIS系统从胸片、低氧血症、系统从胸片、低氧血症、PEEPPEEP和呼吸系统顺应性和呼吸系统顺应性4 4方方 面来评分，总各项得分相加之后和除以项目即得面来评分，总各项得分相加之后和除以项目即得LISLIS评分评分 。 作者建议：作者建议：LISLIS得分得分2.5, 2.5, 可诊断为可诊断为ARDSARDS LISLIS得分得分0.12.5 0.12.5 可诊为轻至中度肺损伤。可诊为轻至中度肺损伤。 数值数值 评分评分 1 1、X X线胸片评分线胸片评分 无肺泡实变无肺泡实变 0 0 肺泡实变在肺泡实变在1/41/4肺野内肺野内 1 1 肺泡实变在肺泡实变在2/42/4肺野内肺野内 2 2 肺泡实变在肺泡实变在3/43/4肺野内肺野内 3 3 肺泡实变在全部肺野内肺泡实变在全部肺野内 4 4 2 2、低氧血症评分低氧血症评分（PaOPaO 2 2 以以mmHgmmHg计）计） PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 300 0300 0 PaO PaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 225225299 1299 1 PaO PaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 175175224 2224 2 PaO PaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 100100174 3174 3 PaO PaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 2.5 2.5 急性肺损伤评分（急性肺损伤评分（LISLIS）系统系统 应用应用LISLIS系统诊断系统诊断ARDSARDS的主要好处的主要好处: : 可对肺损伤的程度进行比较和半定量，也可对疾病的发展可对肺损伤的程度进行比较和半定量，也可对疾病的发展 过程：从正常功能过程：从正常功能功能不全功能不全明显衰竭进行连续评明显衰竭进行连续评 估或对治疗的反应进行仔细研究。估或对治疗的反应进行仔细研究。 OwensOwens和和SinclairSinclair等随后的研究显示等随后的研究显示LISLIS系统和胸部系统和胸部CTCT扫描扫描 所显示的病变异常范围是高度相符的（所显示的病变异常范围是高度相符的（0.75, P2828次次/ /分）、窘迫；分）、窘迫； (3) (3) 吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷； (4) (4) 咯血痰或者血水样痰；咯血痰或者血水样痰； (5) (5) 双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低，双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低， 或闻及吸气相细湿罗音或闻及吸气相细湿罗音; ; (6) (6) PaOPaO 2 2 渐进性下降，增加渐进性下降，增加FiOFiO 2 2 不能改善不能改善， 可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。 Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobesChest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes. spared upper lobes. X X线胸片线胸片: : 双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状 浸润阴影（浸润阴影（“白肺白肺”）；）； Figure 1. Radiographic and CT Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and C) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and D) of ALI and the ARDS. Panel A 42-year old man with G- sepsis. There are diffuse bilateral alveolar opacities consistent with the presence of pulmonary edema. Panel B 60-year old man with ALI/ARDS receiving mechanical ventilation for 7 d. Reticular opacities are present throughout both lung fields, a finding suggestive of the development of fibrosing alveolitis. Panel C The bilateral alveolar opacities are denser in the dependent, posterior lung zones, with sparing of the anterior lung fields. The arrows indicate thickened interlobular septa, consistent with the presence of pulmonary edema. The bilateral pleural effusions are a common finding. Panel D There are reticular opacities and diffuse ground-glass opacities throughout both lung fields, and a large bulla is present in the left anterior hemithorax. ALI/ARDSALI/ARDS的诊断标准的诊断标准: : 有发病的高危因素；有发病的高危因素； 急性起病，呼吸频数和急性起病，呼吸频数和/ /或呼吸窘迫；或呼吸窘迫； 低氧血症：低氧血症：ALIALI时时PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 300mmHg300mmHg， ARDSARDS时时PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 200mmHg200mmHg； 胸部胸部X X线检查双肺浸润阴影；线检查双肺浸润阴影； 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18mmHg18mmHg或或 临床上能除外心源性肺水肿。临床上能除外心源性肺水肿。 凡符合以上五项可诊断凡符合以上五项可诊断ALIALI或或ARDSARDS。 鉴别诊断鉴别诊断： ARDS ARDS 心原性肺水肿心原性肺水肿 呼吸困难呼吸困难 与体位关系与体位关系 不大不大 有关有关 血痰血痰 非泡沫样稀血水样非泡沫样稀血水样 泡沫样血痰泡沫样血痰 啰音啰音 广泛，常有高音调广泛，常有高音调“ “爆裂音爆裂音” ” 多在肺底部多在肺底部 治疗反应治疗反应 常规吸氧情况下常规吸氧情况下 强心、利尿剂等效果较好强心、利尿剂等效果较好 PaO PaO 2 2 仍进行性下降仍进行性下降 PCWP PCWP 降低或正常降低或正常 1.581.58kPa(16cmHkPa(16cmH 2 2 O)O) * *有时有时ARDSARDS还须与支气管肺炎相鉴别还须与支气管肺炎相鉴别 ARDSARDS的治疗的治疗: : (1)(1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主; ; (2)(2)积极治疗原发病；积极治疗原发病； (3)(3)改善肺氧合功能，纠正缺氧；改善肺氧合功能，纠正缺氧； (4)(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生; ; 近年来由于辅助支持治疗手段的进步，近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDSARDS患者的患者的 生存率有了显著的改善。生存率有了显著的改善。 1.1.机械通气机械通气 机械通气是改善机械通气是改善ARDSARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。通气，纠正低氧血症的重要手段。 患者一旦诊断为患者一旦诊断为ARDSARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。应尽早进行机械通气呼吸支持。 * * The cornerstone of treatment is toThe cornerstone of treatment is to keep the PaOkeep the PaO 2 2 60mmHg. 60mmHg. A.A.无创性通气无创性通气: : 轻度或者早期轻度或者早期ARDSARDS患者如神志清楚，患者如神志清楚， 能主动配合，气道分泌物不多，血流能主动配合，气道分泌物不多，血流 动力学稳定者可试用无创性通气动力学稳定者可试用无创性通气; ; B.B.气管插管或者切开气管插管或者切开: : 严重缺氧或者气体交换情况无改善，严重缺氧或者气体交换情况无改善， 神志状况显示恶化趋势即应及早选择神志状况显示恶化趋势即应及早选择 * * 当当FiO2FiO20.500.50，PaO2PaO28.0 kPa8.0 kPa，SaOSaO 2 2 90%90%时，时， 应予机械通气。应予机械通气。PEEPPEEP是常用的模式。是常用的模式。 呼气末气道正压（呼气末气道正压（PEEPPEEP） (1) (1) 可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡 的开放状态，增加功能残气量，改善氧合；的开放状态，增加功能残气量，改善氧合； (2) (2) 增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管 腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；腔，从而改善肺间质和肺泡水肿； (3) (3) 同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善 通气通气/ /血流比例失调，降低肺内动静脉分流。血流比例失调，降低肺内动静脉分流。 * * 应用应用PEEPPEEP应首先保证有效循环血容量足够，应首先保证有效循环血容量足够， 以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减 少实际的组织氧运输少实际的组织氧运输; ; * * PEEPPEEP先从低水平先从低水平3 35 5cmHcmH 2 2 OO开始开始, ,逐渐增加，逐渐增加， 直到直到PaOPaO 2 2 60mmHg60mmHg，SaOSaO 2 2 90%90%时的时的PEEPPEEP 水平，一般不宜超过水平，一般不宜超过15 15 cmHcmH 2 2 OO。 ARDSARDS病人机械通气的新策略病人机械通气的新策略 传统方法传统方法 新策略新策略 目标目标 正常血气正常血气 适当的血气值，预防适当的血气值，预防ALIALI，有利于有利于 损伤组织愈合损伤组织愈合 通气模式通气模式 容积切换通气容积切换通气 压力限制扩增技术，压力标限通气压力限制扩增技术，压力标限通气 通气参数通气参数 潮气量（潮气量（V V T T ） 预设预设101015 15 ml/kg 4ml/kg 48 ml/kg8 ml/kg PEEP PEEP 为达到适当的为达到适当的PaOPaO 2 2 或或 足以防止肺泡潮气性闭开周期，足以防止肺泡潮气性闭开周期， PaO PaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 所需的水平所需的水平 达到适当的达到适当的PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 比率比率 肺泡峰压肺泡峰压 为达到为达到PEEPPEEP和潮气量的和潮气量的 不应不应2.942.943.333.33kPa(30kPa(3035cmH35cmH 2 2 O)O) （平台压）平台压） 目标值所需要的水平目标值所需要的水平 呼吸时比呼吸时比 1 1：1.51.52.5 2.5 延长吸气时间，直至反比通气延长吸气时间，直至反比通气 传统通气方法传统通气方法: : 超生理大潮气量超生理大潮气量（10101515ml/kgml/kg） 慢通气频率（慢通气频率（10101515次次/ /minmin） 生理性的吸呼比（生理性的吸呼比（1 1：2 24 4）以维持正常血气）以维持正常血气 近来认为可能诱发或者加重机械通气所致的肺损伤。近来认为可能诱发或者加重机械通气所致的肺损伤。 小潮气量小潮气量 - - 肺保护性通气策略肺保护性通气策略: : 小潮气量（小潮气量（5 58 8ml/kgml/kg） 平台压平台压35 35 cmHcmH 2 2 OO 加用适当的加用适当的PEEPPEEP 以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。 1 1、 The The Acute Acute Respiratory Respiratory Distress Distress Syndrome Syndrome Network. Network. Ventilation Ventilation with with lower lower tidal tidal volumes volumes as as compared compared with with traditional traditional tidal tidal volumes volumes for for acute acute lung lung injury injury and the acute respiratory distress syndrome. and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J MedN Engl J Med, 2000;342:1301-1308, 2000;342:1301-1308 美国美国ARDSARDS临床试验网对临床试验网对861861例例ARDSARDS患者比较了患者比较了 传统潮气量（传统潮气量（1212ml/kgml/kg）与小潮气量与小潮气量(6(6ml/kg)ml/kg) 的临床效果的临床效果 1 1 。 死亡率死亡率: : * * 传统潮气量组为传统潮气量组为39.839.8， * *小潮气量组为小潮气量组为3131（P P0.0070.007） 与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率减少了与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率减少了22%22%。 Probability of Survival and of Being Discharged Home and Breathing without Assistance during the First 180 Days after Randomization in Patients with ALI and the ARDS. 小潮气量小潮气量 由于潮气量的减少，发生由于潮气量的减少，发生CO2CO2蓄积，形成高碳酸蓄积，形成高碳酸 血症血症, ,即即“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”。 (1)(1) PaCOPaCO 2 2 一般不宜高于一般不宜高于8080100100mmHgmmHg, ,pHpH不不 宜低于宜低于7.207.20 (2)(2)排除禁忌症（颅内高压，严重心功能不全等排除禁忌症（颅内高压，严重心功能不全等 ） (3)(3)可以通过描绘压力可以通过描绘压力- -容积曲线来选择适当的容积曲线来选择适当的 PEEPPEEP潮气量和吸气压力潮气量和吸气压力 其他其他ARDSARDS机械通气的辅助方法机械通气的辅助方法: : 体外或肺外气体交换体外或肺外气体交换 气管内吹气气管内吹气 俯卧位通气高频通气俯卧位通气高频通气 液体通气等液体通气等 在动物模型或者小样本人群中显示具有一定的在动物模型或者小样本人群中显示具有一定的 疗效，但尚有待于进一步的临床验证。疗效，但尚有待于进一步的临床验证。 2. 2. 维持适当液体平衡，改善血流动力学维持适当液体平衡，改善血流动力学 (1) (1) 每天液量每天液量1400140016001600ml, ml, 出入液体量轻度负平衡出入液体量轻度负平衡 （每天（每天-500-500mlml左右左右); ); (2) (2) 应仔细观察病人循环和血压、尿量应仔细观察病人循环和血压、尿量 、动脉血、动脉血pHpH 及精神状态来评估补液量；及精神状态来评估补液量； (3) (3) 漂浮导管监测漂浮导管监测PCWPPCWP，维持维持PCWPPCWP在在14141616cmHcmH 2 2 O;O; (4) (4) 胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者 糖皮质激素和其他抗炎药物糖皮质激素和其他抗炎药物 (1) (1) 糖皮质激素不能改善糖皮质激素不能改善ARDSARDS预后预后, , 反增加感染反增加感染, , ARDS ARDS应用激素仍无一致意见应用激素仍无一致意见; ; (2) (2) 脂肪栓塞或重症胰腺炎致脂肪栓塞或重症胰腺炎致ARDSARDS，可早期、可早期、 大剂量和短疗程使用，如氢考大剂量和短疗程使用，如氢考300300400400mg/dmg/d， 或地米或地米20204040mg/dmg/d，用用2 23 3天天; ; (3) (3) 对脓毒血症或严重感染所致对脓毒血症或严重感染所致ARDSARDS应忌用或慎用。应忌用或慎用。 (4) ARDS (4) ARDS晚期出现肺组织增生，机化和纤维化晚期出现肺组织增生，机化和纤维化, , 使用激素使用激素 有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。有助于减轻肺纤维化，但仍待进一步证实。 表面活性物质表面活性物质: : 新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿呼吸窘迫综合征（IRDSIRDS）可显著改善气体交换可显著改善气体交换 和降低死亡率和降低死亡率, , 但于但于ARDSARDS效果并不如意。效果并不如意。 原因原因: : (1) (1) ARDSARDS不是原发性的表面活性物质缺乏不是原发性的表面活性物质缺乏; ; (2) (2) 人工合成表面活性物质缺乏某些表面活性人工合成表面活性物质缺乏某些表面活性 物质蛋白，减弱了其生理活性物质蛋白，减弱了其生理活性; ; (3) (3) 雾化吸入给药也到达终末支气管和肺泡的雾化吸入给药也到达终末支气管和肺泡的 表面活性物质数量有限。表面活性物质数量有限。 一氧化氮（一氧化氮（NONO）吸入吸入 - -尚不作为常规治疗手段尚不作为常规治疗手段 激活鸟苷酸环化酶，舒张肺血管，使激活鸟苷酸环化酶，舒张肺血管，使V V/ /Q Q比值低的血液流比值低的血液流 向比值高的区域，改善通气血流比，降低肺内分流；并向比值高的区域，改善通气血流比，降低肺内分流；并 可迅速失活而不影响体循环和心输出量。可迅速失活而不影响体循环和心输出量。 II II期临床试验期临床试验: :吸入吸入NONO并不能减少死亡率或缩短机械通并不能减少死亡率或缩短机械通 气时间气时间 2 2 2. Dellinger RP, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with 2. Dellinger RP, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II acute respiratory distress syndrome: results of a randomized phase II trial. Crit Care Med,1998;26:15-23 trial. Crit Care Med,1998;26:15-23 改善氧合的作用不显著，也不持久，降低肺动脉压力幅改善氧合的作用不显著，也不持久，降低肺动脉压力幅 度也