《关于昏迷病人的临床处理》课件

关于昏迷病人的临 床处理 苏大附属儿童医院 顾凤珍 昏迷的概念：昏迷的概念： 昏迷(coma)是指维持正常意识的 脑干网状结构和大脑皮层的代谢因 疾病发展到危重阶段 而被高度抑制 引起意识丧失，随意运动消失，并 对各种刺激反应降低乃至消失或出 现异常反射活动的一种病理状态。 昏迷按程度分为浅昏迷喝深昏迷 ，前者对强刺激有肢体防御反应， 后者对任何刺激均无反应。 一、病 因 v1. 最常见的病因：中枢神经系统感染性疾 病，如细菌病毒，真菌引起的脑膜炎和脑 炎; 2. 颅脑损伤，各种原因引起的窒息、颅内 出血、缺氧性脑病； 3. 药物或毒物中 毒; 4. 意外事故（触电、雷击、溺水、中毒 ) ; 5. 代谢性疾病：电解质紊乱、重度酸中毒 ，糖尿病中毒、低血糖等; 6. 肝昏迷、尿毒症。 二、诊断 （一）临床表现 1. 浅昏迷：意识丧失 对声、光刺激无反应 ，对强痛刺激可有肢体防御性反射，部分反 射如瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、 吞咽反射等仍可存在，腱反射亢进，无自主 运动，但可出现谵妄和躁动。生命体征（T 、P、R、BP）正常。 2. 深昏迷：意识丧失，对周围各种刺激均无 反应，深浅反射消失，瞳孔对光消失，生命 体征可维持或不稳定，体温不升，呼吸浅或 不规则，脉搏弱，简慢，血压可下降，患儿 可表现肌张力增高呈角弓反张状。 （二）采集病史 1了解昏迷发生的全过程：包括发生的缓 急，历时长短及演变过程，昏迷发生急骤者 ，常见于外源性中毒、脑血管意外、颅脑外 伤及某些中枢神经系统急性感染。昏迷发病 较缓者常见于内分泌及代谢障碍性疾病，颅 内占位性病变； 2伴发症状昏迷前伴发热者，首先考虑颅 内感染；昏迷后出现发热者，可能是继发性 感染或中枢性发热；昏迷前经常头痛并伴有 呕吐者，常见于颅内占位性病变； 【】 （二）采集病史 3昏迷前脑外伤史； 4昏迷前用药史，毒物及化学 物质 误服或接触史； 5发病季节：冬季流脑， 夏季 乙脑，中毒性菌 痢、中暑等； 6既往史：有无癫痫、心脏病 等病 史。 【】 （三）体格检查： 1生命体征与昏迷诊断 1）体温：升高常见于各种颅内或颅外感 染低温常见于低血糖、甲减、休克； 2）呼吸：了解呼吸的频率、节律、深浅 以推测脑损害的不同水平和部位，注意 呼出气体的味道； 3）心率：脉搏及心律：注意心率的快慢 ，有无心律失常； 4）血压：区别休克、高血压脑病。 （三）体格检查： 2系统体格检查 1）皮肤、黏膜； 2）头围、囟门、外耳道、球结膜水 肿、充血； 3）胸部：心界大小，肺脏有无罗音 ，心脏有无杂音； 4）腹部：肝脏肿大及肠鸣音； 5）肢体：有无骨折。 （三）体格检查： 3神经系统检查 1）瞳孔：缩小常见于巴比妥类药物中毒；散大 提示阿托品、乙醇类中毒；双侧大小不等，忽大 忽小常提示脑疝； 2）角膜反射和眼球运动：长时间的角膜反射消 失提示预后不良； 3）脑膜刺激征：病理征及各种浅深反射：有助 于判断疾病原因； 4）神经系统局灶体征：注意肢体姿势、肌力、 肌张力，有助于鉴别全身疾病或颅内病变所致的 昏迷； 5）不随意运动：了解有无癫痫发作、肌阵挛、 肌肉震颤抽搐及舞蹈样动作。 （四）辅助检查 1必须做到的检查：血、尿粪常规；血电解质、血 糖、肝肾功能、血气分析、心电图 2应选择做的检查： 1）腰穿脑脊液csf常规、生化、涂片、培养及快速病 原学检测，有颅高压者先用脱水剂后行腰穿以防脑 疝的发生 2）特殊生化检查：毒物浓度监测、甲状腺功能检查 3）影象学检查：头颅CT及MRI可清晰显示大多数颅 内病变。 4）脑电图：动态监测脑电图对判断脑功能状态、病 变部位及确定诊断、评估预后都有价值5）脑干诱发 监测：能较好反映脑水肿情况和颅内压力变化及其 对治疗的反应。 三、治 疗 1.病因治疗 针对不同病因，进行抗感 染或纠正代谢紊乱或针对性解毒等治 疗； 2.脱水剂应用:可选用甘露醇、复方甘 油、激素等； 3.对症治疗:降温、止惊、纠正水、电 解质紊乱、纠正酸中毒、纠正循环或 呼吸衰竭; 三、治 疗 2.有条件者在重症监护室进行监护 ，监测生命体征，保持患者呼吸通 畅，加强呼吸道和全身护理防止褥 疮； 3.氧疗 ：维持在正常范围，颅内高 压伴脑水肿患者可酌情给予控制性 过度换气，或应用机械呼吸使PaO2 保持在3.323.99KPa(2530mmHg), 必要时可用高压痒疗； 三、治 疗 6.预防感染 根据病情选用合适的抗菌药物; 7.促进脑代谢药物 选用脑活素、胞三鳞胆 碱