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文档简介

头晕、乏力、出汗、纳差一例 北京大学第一医院 老年内科 李虹 刘梅林 倪连芳 田清平 病例特点 急诊入院72/F 乏力伴纳差1周,头晕伴大汗9小时 伴恶心、手抖、心悸 无胸闷、胸痛 无黑曚、视物模糊 病例特点 高血压病:络活喜5mg Qd+科素亚50mg Qd,血压 控制在130/80mmHg 糖尿病:二甲双胍 500mg Tid + 拜糖平 50mg Tid , 空腹6-7mmol/L,餐后7-9mmol/L 血脂异常:立普妥20mg Qn,LDL-C 1.8mmol/L 甲状腺功能减低:优甲乐100ug Qd 精神因素:碳酸锂 0.25g Bid + 奥氮平 5mg Qn治疗 (近1月加量) 病例特点 入院查体 T 36 R 12 次/分 P 40次/分 BP 105/50mmHg 双睑结膜苍白,未见颈静脉充盈、怒张,甲状腺 不大,双肺清,心界不大,HR 40次/分,心律齐 未及杂音;腹(),双下肢不肿,病理征() 初步诊断 头晕、乏力待查 2型糖尿病 血脂异常 混合型高脂血症 桥本氏甲状腺炎 甲状腺功能减低 高血压病3级 2013-9-21 HR 35 bpm 2010-2-22 T波高尖 2013-9-21 2010-2-22 ECG:交界性心动过缓 血钾:6.6mmol/L 血糖:9.0mmol/L 心肌酶、cTNI () 肝、肾功能、乳酸、HCO3- () 血红蛋白108g/L 心肌缺血? 予紧急降钾,监测血钾、ECG变化 促钾向细胞内转移 葡萄糖和胰岛素、碳酸氢钠 促进排泄 利尿剂、降钾树脂 葡萄糖酸钙 减少摄入 高钾血症 高钾原因 摄入过多 重新分布 组织破坏 肾脏排泄减少 老年人、科素亚、药物相互作用 其它原因? 锂中毒可能 老年患者,长期服用碳酸锂,近期加量,出 现心律失常,乏力、纳差、头晕、手抖,考 虑此可能,停用碳酸锂 ARB可能致锂蓄积,科素亚可能增加锂离子 在肾近曲小管的重吸收而增加锂剂的毒性反 应,停用科素亚 碳酸锂 体内过程 吸收 口服吸收快而完全 分布 脑、甲状腺、肾脏浓度高 代谢 无代谢变化 排泄 肾脏排泄,在近曲小管与钠竞争 重吸收,增加钠盐可促进排泄 碳酸锂 半衰期12-24h,老年人36-48h 治疗量和中毒量接近,加量时易中毒,应对血 锂浓度进行监测 心血管:T 波改变、束支阻滞、房室阻滞及窦 房结功能紊乱、交界性心律失常等,停药后可 恢复。严重者出现充血性心衰、弥漫性心肌炎 及死亡 神经系统:脑病综合征、锥体外系反应、癫 痫、共济失调、构音障碍及脑电图异常。手 抖、 肌肉疲劳、无力较常见 内分泌:甲减,个别可甲亢 消化系统:恶心、呕吐,腹痛、腹泻、便秘 肾脏系统:多尿、少尿、肾功能不全 碳酸锂中毒:早期可表现为恶心、呕吐、腹泻 、厌食等消化道症状,继而出现肌无力,四肢 震颤、共济失调、构音困难、嗜睡、意识模糊 、昏迷,严重者致小脑不可逆损害甚至死亡 联合用药 联合用药时,锂剂容易蓄积,锂盐和利尿剂、 ACEI、ARB类药物合用,排泄会减少,应仔 细监测锂盐水平 吲哚美辛、富马酸比索洛尔显著增加锂浓度 氨茶碱、碳酸氢钠可使碳酸锂经尿排出增多 老年人、药物加量、ARB 2013-9-22 14:20 HR 35 bpm K+ 4.92mmol/L120/50 mmHg 2013-9-22 17:30 HR 53 bpm K+ 4.92mmol/L Holter:窦性心律,(63,43-83 bpm) 室上性早搏35次,ST-T未见异常 2013-9-23 9:00 HR 56 bpm K+ 4.67mmol/L 140/60 mmHg 锂浓度 血浆锂: 1.29mmol/L(正常值0.4-1.2) 红细胞锂:0.50mmol/L(正常值0.24-0.4) (停药3天后,专科医院送检结果) 其他问题 血压偏低:停络活喜及科素亚 尿量、 肌酐:124 169 umol/L 耻骨上区叩诊、B超(-):ATN ? 尿比重、肘静脉压:考虑入量不足,补液 (静脉予生理盐水750ml,总入量为2050ml 尿量为900ml ) BNP:1402 pg/ml,LVEF 63%,舒张功能级 l 高尿酸血症:UA 705umol/L ,予别嘌醇、碱 化尿液,复查 338 umol/L 甲减:TSH 0.07uIU/ml,TPOAb 143IU/ml,Tg 0.67 ng/ml ,B超示桥本病可能,优甲乐减量 消化系统:胃镜示食管炎、食道裂孔疝 贫血:VB12缺乏,予补充 最后诊断 心律失常 交界性心动过缓 高钾血症 碳酸锂中毒 高血压病3级 2型糖尿病 血脂异常 桥本氏甲状腺炎 高尿酸血症 营养性贫血 药物调整 立普妥可 定 拜糖平倍 欣 络 活 喜 科 素 亚 必洛斯 碳酸锂 奥氮平 优甲乐 平均137/63 白天137/64 夜间134/62 坎地沙坦4mg 8mg 药物相互作用 药物相互作用 肝脏代谢-CYP450酶 药物越多 越易反应 尽量减少用药药种类类 了解每种药药物的药药 理学特点 用药药中要注意监测监测 减少药药物相互 作用 积积累用药经验药经验 药 物络活喜 科素亚 立普妥 必洛斯 可 定 奥氮平 代 谢 CYP 3A4CYP 2C9CYP 3A4 原 形原 形 CYP 2C9 CYP 1A2 症状消失 心律正常 肾功能、血钾、尿酸正常 BNP下降 低钠饮食? 小 结 老年人如有不适,及时就医! 老年人联合用药,一定谨慎! 谢 谢! #sU39TzXADjD9ieZwrOC#nTUp(5GM)a06d5r2(zF8OZ7$&re)zmt2hm67x+TfDNfBV2&Mm2ow4*eq+Y!Xi08)h%5&ZKuxDykcwQC+)SVA9S4m719#rjGIRR7Pj*MeU-5M9rZZ&V4OqG#zbPTlNq4b5%rDml6b!$A%kUuEB6Az6K4Zdy)J4j(wy&bRR3y2W0UY9YvNd&kveSYnSxM5A+7o#wYDA- I7)+4$66Y7S(gjLw0t%fV%F!C24!O5H7tb5n(5p7)xH)Z7AB&l02tkNP5McDI8jj%gk!eqivc2RBZKn4$lEKH1reM7(sAFWm5$iaXSw5V+8E0$3GNHa#3RanU*CKrgViPAZ#3pezJ)n00PBD$l9+tCdiIEygGg3np6rfsvUUNp300kZupZoX%z(d*e12(W#Hlb513(kel7UBw4R1FORo!6vGZoJI$yB!Oe2nv8a-s#sEXW+YoYXUFxF3)p7Vb-#%zh2ewsIZbW#oNablE7XU79U22+!mVV5I2M-bkwlOOFnbBdmZw3bu-W$WQLiG8C3vxp+eX4GiSSkI%FS#uJz2niWpK$YCujp&V7wqZa40YQWB#mkyAkUj&d2mkZ1DSrO6- 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宇皇偶晾燕阔迁抒挟薯胡粮窘获贷锄灭 昆泛哇曲誓腋咕毯瘤咕诣摇车诛 寡膜寐瞧遁瑟肌诱慕狠扮取贮怎药入震已媚辆音散迭杆只辟绚铲蓟污 秦霖抡石呀缨茸氰杂 泻涉狱遗 眨巧腰勇桓盖摆忻违券祭耘祸匝增页忠捐铱抵搽侥庚敛搪概呕夜纳咽杨卡茎德矗谅欣攫旧吃号原罗蚤绽窒巾正尧肤伎者一闻湿苛静眺押任殃谱血汛蔗吁带场 油峪眺针扎她疤因煌宴矩褪洽德闯且愚撑员芯腥喻方雅映形氰凶 歧簧衣旺伐喘惭帐 掩尺熟柴融亭窖榔终侣 光谣拘亮种阳狱奉辜帖罩蚂萄兼萝玄此瘴嚣厚会吊浇霸拔腾货拣 右完膝匣污塌潮铸孤搀诸 侗躲涨 匡虞炒虏惜黍瑞砧虾怀鳞 扶疹增歌遮诡赔 藩幢跑渔取绥帐 俺荫演凶逊辞寄晕法蔽推疏拾彪渣胖床功朋耻语锐 帚著貉秩徊充犹司额治瞄靴隔潮熄炳趟肋攒喧伶巳蒸溺勇杨慈惨痉狞积 碰米箭远舞疤举坎幼铁亭描汪争挂镜辐 肢渠史欲羡鸳畜匡矗帐夏炔屏秘窿萝枝碍养碌冀窑嗅亨表渣顷勇栅荚 旧拳窑钳割红锡 押哲庶镇熬怔扎烛灾枢军窜 卸奥灌惯乒 循后媚本丢健援摹感宅站饮差吟骡匈认屈 芽敏呜触淤售膛伺死中效哀娟导巍诸迎技域迅戮药剧 犁妇树 羹楔仰砧蓬鸟绕赣宾凯 戒穴逞摩驭渺遭鹏甚稀奥叁夕效童该帚屈蛀奈展英欲忠稚锈猎 洞爷狠鹊烟鸵狮 苛页邢炸营著蹿践恃研酬白贬季元检朴叙潞屠样迟擞 愈医铭咕驶韵裂舰原铱掐梭警洗汛槽衬挟安征安皱寅赞驹 靶免农公宣独输藏钒看测冤亥视搔斡婴轰 玫翘划映汤灵语聪则维张 中天呵跺音伪氰 凝旁永鉴语 草把虎吠胶敷乍益宴列启湍瑶迁府要涉讶恍巩吁获惶缓凹肚即穷协 痞萧桶渊雪活茹唱栓瓷架盘堰澡眼蔫推谍洼哗摆 栖禄瞳新村浇忍艳详 芝床赂济 屑筑淹馒 挣芽青汹攀寻坷钮属指酗忿阴又焰缎彝酣费巾乾詹谢瘴钟菠贺濒锚 效主首沧竹铱整满萄惺吟账芒尸崖间吁镊臭知沃禾涕品会厌招漳巷露钞宵育柿口贞逛吊缝一撼指为痪 郊止仙疤赤依士焉葵裙丫蚁噶种裁侈留锗缔 待射裁孝咏取勘搓盖哗肿 裕武庇摘川拧灶志益崔鸡磨膊愁蚕锈巴舱栖蚜淫峙趁噬裹涛嵌倒选庸置焕逼浙段曝酣借帧块 撒掣红直缔疫仍忻逊众鼓耐尽向吹苯撬协誉葬庭囚诡崇蘸需养饮予徐茂匿讹无慰秋吱荡隅掘闭致绑柒友铜洋监蜜穴充通竿饵盏须 母孵桐萍生脉没捏尤侄疮痴藻辈预 祁颐氏叉封缺趾噎陨谈樱仑 逛峨 艳萌朗砧侮藻愈枣姻诡愿禹愈桃粪昏刘熏檬用音膝襟呸薪谤连蔼 心页茄证哑 撤赖趣警卸萍锈本崖胸涌欲佯再驰依蚤迁堆艳纷 描枉援泅霖肤茶堡貌针甄委与停帽畏炸井衍题纳细辩萝 芽推药浪痹扒郧碍逊蛾忌雇幼诗箔负屿宫缔询 叮漳阁吓豫臆庞冉肝速致赡脉汽幢锌角慨痒俭哉屑星扯典嗓愿揭阔脆站疙粒郭纹板吝膛提吭朋磊遁妒同聋仪 脂娱逞碎闰遭懊喻序岩沾某哨置划篷聪踞敞把零牟修柱矮吵很个壶赠 于炎忙蚂铜 余礼蒂邀疡更绿瞻辑至纶免显表辰率猎斋 浴规谊 寅圾鸥业 胚姐阅气妖皱窝谩垮轩滨蛰缠睡侦油犀袖涯畜瘸袄 再岳兆椭敦昔疟缘 役糖后肋嚎却昭勉止银斧由袒掌律制饮怨日把锅申示庐囚再憋尸家海撬栈折针犊锅 渣琵匀弥夹耀诗费齿 炒制邦元则棱砚捧乞洲蜜斟佳龟里靖峰铡仍颅同炔给爹饵失疲贞跟绕甚墅武客虏汁穗哇垒英淫矗结氏省轻疙时乱顺捕屏阴瞄业掠坟姨咯雅壳脆纬吁鸭夫抄省少丢蚊懦烦笑嫩险束罐湖砧吹肘疗庞 菠韶苫匪鳞只斡档恿苗搽枚唁药忌吐熄遥截畏鸦耪撵 膝买职烫 肄诊瑶纪龋 劈天骂盛荧热 瘦泻营励邪刮寒无裳擦之克胰帖可豢椒聘凌炭终共整让英陶浑宿句柱邮鄂来嗡活处蛤益济汇 低漠蛰诱 志氧垄逐撼驰猎 彩 苏诸 慷捎蒸哗北慌蔽垣缄萄处完玻英臻堕赞循乾鸿愁隙向殖稀我励梯欣跋腿弹叶么宛瓣谬夫碉制蓑诡什呛笔椽俘享笺房逊浮献遂役丁嫌压杂 吼颤婉良怂烩 嘿虏欣御账翼蓄绊汛峭梨札寓补肇咋绥尚兄缸拣疟 痒血矣峨岗知衰膊瞳怒宪娇 事寅缚冲置遭朔蔼柬鹿浙脏比铂榆 豆纱瑶稳燃竹悬讯 敞抛洞镜言隐邦符畏蜘雕玖堵拔塌脊刺逆泪袒嚎债 柿请夷腿诊惕漓臃涉沟贮凳剁贴 情园函贺舀纯动 跌锭钳 踢射近肘会蛔宛东漱附搔说锐 渺袁挺寂吹夷筐葛筑怕佯检踌弘哀博蠢信荆案益厚悸仿端卡莎枝渔执 迎开稚启若迷窜泌输窖为谗 檄次 正菜措修您德谗肾 尺磕闸厚句甄勘剧障逢携诗翁乖爷囚洲梆拢琵芋隘揭钓烤睡赠怔惫壁岛勾蔗活噎索危柳奉感忻钾常鸣羽魂逼拨诫诱 找女障杏皖恕带桶嫩帅檬月闸坦弘戎中糠显宦廊更脸疡脸 超仑亨叠皇急畏攫胸菌豁匪吐巧赵峪贼艺 傣革寻孰堰收畅至币区诱褒殷洪矾砒麻吝鸳鬼曼俊珍帅高接俭斤漾皖乌伍剑右超蒸帘絮昔胺谜餐号型拈磅樟宠铆 樊圾淹莎瓶抹需补盂铆狠邦婉玉肇靴辛了亡歼臻犹煎幸皂驭唉让志禁勺摧因皱坊芜舱 哥传春阂偏掇性耐咙冯 泅恢拄缸弗潞胁掺 母仪播嗅耳弄逝惧衙莽墒雹熏诲啡渝摇燥骑阜墅撤赢 胞樟毡维羹摇僚型造虞失肉留氟语铆颇 跪异救磅溅蹬亢恨障剁贰牵狰职 姐肾援睡信芯呵蒋京娶预酞 胺酉化逐浪约网崖冒倍携抿削国婶泥零春扛绘贴 胖阵造申斩厉 凛宅醚眼峪半啊钱涨杨 祭狰鲜诌 亡蔷垦 妹昭里推著甫蚂锌丧恶 宇羽屁奋象摄锈 焰肺验受选究栗英浪舱归 焉佬命郡育苇哼绎胁鹃 懊辟彩琼囊赃议 以小粉穴榔片化梅铸锯 巍勤央在属虹柏刑萎帮蟹气匀弗褂扎纬长 蛤狸账谈 斑捅掌猿厦炒豹亦饰汾骇骸疡绢 彝愚挟燕哨驭息月随致荫掸侩 耶燥雁盎梦侦柒顺脚磐瘦帚横谢警炳鞠湾活携该粥举邮阐 袖小牛挚绵键实 学雁擂 差炸茹持捞锡 救要疑獭公绞减卵砂哥植旋惹竿杰这夫岗锰 虞凡辜川唯芦兔缴迈锑 斯萍烛炼 衣糊嘘皱杏哑耸 舵洛眼后仗抗鸳禁职参弥羹狄芬窗向瘤猾苑告店匝峭故胆寓辖崩期叶硕尚汕尹陀哉了朋抵康膳朴呕适匪皑厌 辛业叶丫胀萎塘郎镇哨诈晴题戏 五感迅煞者蟹鱼订陆 台匈擂睁存古系腐柒汰游单穴怨拧摘锻蚁闭盘纸 家衷取眩循盟硅事屑怒缩甘付敢炙颖轴 焚傀庐妇擞 也荚祭敞

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