急性心力衰竭急诊急救2013课件

急性左心衰竭 济宁市第一人民医院急诊科 杨慎启 急性左心衰竭 指急性发作或加重的心肌收缩力明显降低 、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺 循环压力突然升高、周围循环阻力增加，出现 急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足 和心源性休克的临床综合征。 n可以是新发的心力衰 竭。 n也可以是慢性心力衰 竭急性失代偿。 基本病因 n急性弥漫性心肌损害 急性心肌梗死、急性重症心肌炎等。 n急性压力负荷增加 严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、高血 压急症、心房内血栓或粘液瘤嵌钝等。 n急性容量负荷增加 瓣膜穿孔、腱索断裂所致的瓣膜性急性反 流，输液过快过多等。 n严重的心律失常 快速、缓慢心律失常，尤其是发生在器质 性心脏病基础上。 病理生理 n急性心肌梗死或急性重症心肌炎可导致心 肌坏死，心肌收缩单位减少。 n高血压急症、输液过快过多可使心脏负荷 增加。 n严重心律失常可使血流动力学紊乱 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS）和交感神经系统（SNS），心衰加重和恶 化。 诱发因素 1 慢性心衰药物治疗缺乏依从性； 2 心脏容量超负荷； 3 严重感染，尤其肺炎和败血症； 4 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动； 5 大手术后； 6 肾功能减退； 7 急性心律失常如室速、室颤、房颤或房扑伴快速 心室率、室上速以及严重的心动过缓等； 8 支气管哮喘发作； 诱发因素 9 肺栓塞； 10 高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等； 11 应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂 等； 12 应用非甾体类抗炎药； 13 心肌缺血（通常无症状）； 14 老年急性舒张功能减退； 15 吸毒、酗酒与便秘； 16 嗜铬细胞瘤。 这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已 有心衰的患者病情加重 。 临床表现 n咳嗽、咳大量浆液或 粉红色痰； n呼吸急促、面色灰白 、紫绀； n突发严重呼吸困难、 不能平卧、端坐呼吸 、恐惧、烦躁不安、 大汗，甚至意识障碍 。 临床表现 n两肺哮鸣音及湿性罗音； n心率增快，第一心音减弱 ，舒张期奔马律，早期血 压可升高，后期常下降； n严重者可出现心源性休克 。 辅助检查 n心电图 心率、心律、传导异常、心肌缺血、心肌坏死等 。 n胸部X线 肺淤血（上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶 间隔增厚）、肺水肿（蝶形肺门或弥漫满肺大片 阴影）、有无心脏扩大、肺部疾病、气胸等。 n超声心动图 心脏结构、瓣膜状况、心功能状况 n血气分析 PaO2、PaCO2、pH 心衰标志物 nB型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽（NT- proBNP） BNP是主要在心室合成分泌的肽类激素，有活性 的氨基酸片段， NT-proBNP是无活性的氨基酸 片段，两者等摩尔分泌到血循环。前者主要在肺 肾降解，半衰期22分钟，后者主要在肾脏降解， 半衰期120分钟。 心衰标志物 心衰诊断 n BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L 心衰可能性很小，阴性预测值为90%； n BNP 400ng/L或NT-proBNP1500ng/L 心衰可能性很大，阳性预测值为90%； n BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低 基本可以除外急性心衰。 心衰标志物 n心衰危险分层 高危人群：有心衰表现， BNP/ NT-proBNP 水平又显著增高者。 n评估心衰预后 心衰病人，如BNP/ NT-proBNP持续走高， 预后不良。 心肌坏标志物 n旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严 重程度 心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn） 或cTnI 肌酸磷酸激酶同工酶 肌红蛋白 急性左心衰严重程度分级 急性心肌梗死的Killip分级 分级症状与体征 级无心衰 级有心衰，两肺中下部有罗音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音超过肺野1/2 级心源性休克、低血压（SBP90mmHg）、紫 绀，出汗、少尿 急性左心衰的Forrester分级 分级 PCWP （mmHg） CI （ml.s-1.-2） 组织灌注状态 1836.7无肺淤血，无 组织灌注不良 1836.7有肺淤血 1836.7无肺淤血，有 组织灌注不良 1836.7有肺淤血，有 组织灌注不良 诊 断 1 确立 诊断 2 病因 诊断 3 鉴别 诊断 急性左心衰的诊断步骤 基础心脏病史、心 衰临床表现、ECG 改变、胸部X线检查 、血气分析、超声 心动图 有 初步诊断（拟诊）初始治疗 BNP/NT-proBNP 明确诊断，作出 心衰分级、评估 严重程度、确定 病因 进一步治疗 无 考虑肺部 疾病或其 他疾病 异常 正常 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断 心源性哮喘支气管哮喘 病因高血压压、冠心病、风风心病等，过过敏与哮喘史 症状常夜间发间发 作，坐或站起后减轻轻， 白色或粉红红色泡沫痰 冬春高发发，发发作前有咳嗽 、胸闷闷， 体征哮鸣鸣音及湿罗罗音，奔马马律哮鸣鸣音，呼气时时限明显显延 长长 胸片左心增大，肺瘀血心影多正常，肺气肿肿征 心电图电图左房、左室肥大或心肌梗死、心 肌缺血等改变变，电轴电轴 左偏 正常或右室增肥大改变变， 电轴电轴 右偏 BNP或NT- proBNP 400ng/L或NT-proBNP 1500ng/L BNP100ng/L或NT- proBNP400ng/L 治 疗 急性左心衰竭 治疗最有挑战 性的是急性肺 水肿，缺氧和 高度呼吸困难 是致命威胁 治 疗 其来势迅猛， 情况危急，要 求多种急救措 施同时到位 AHF治疗目标 有效目标近期目标远期目标最终目标 呼吸困难 缓解、体 重下降、 尿量增多 血氧饱和 度 增高等 改善症状 稳定血流 动力学状 况等 限制心 肌进行 性损害 改善左 室重塑 改善生活 质量，降 低死亡率 急性左心衰竭的处理流程 初始治疗 一般处理：体位，四肢交换加压，吸氧等 药物：袢利尿剂、吗啡、毛花苷C、支气管解痉剂 根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反 搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学检测、 选择血管活性药物等 图 急性左心衰竭治疗流程图 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 进一步治疗 具 体 措 施 氧疗 其他 镇静 利尿 洋地黄 血管 扩张剂 治疗 体 位 n静息时明显呼吸困难者 半卧位或端坐位，双腿下垂 n四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常 同一时间绑扎三肢，1520min轮流放松一 肢。压力要比舒张压略低，保证动脉供血 ，静脉血流受阻 氧 疗 治疗急性左心衰的 重要措施之一 高流量鼻导管或面 罩吸氧，5- 6L/min，氧 气通过50%酒精滤瓶中 长期给氧不宜60% 使SaO295%（伴 COPD者SaO290%） 镇 静（a类，C级） 诊断明确的严重的急性左心衰竭应及早应用 吗啡治疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。 吗啡35mg静注，必要时可重复应用，镇静并 减少烦躁带来的心肌耗氧量增加，还可扩张容量 血管，减轻心脏负荷。 2008ESC指南指出：使用中应监测 呼吸，对于存在低血压、心动过缓、 AVB、CO2潴留患者应谨慎 利尿剂（类，B级） 减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留 AHF要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂 呋塞米20-40mg静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减 轻前负荷， 给予负荷量后持续泵入效果更佳； 噻嗪类、螺内酯与襻类联合应用，效果更好，副反应 更少； 液体潴留控制后应减少剂量，并注意监测电解质及肾 功能，低血压、严重低钾慎用。 利尿剂（类，B级） 利尿剂（类，B级） 血管扩张剂 硝普 钠酚妥拉 明硝酸 甘油 均衡扩张动静脉，降 低心脏前后负荷，降 低心肌耗氧量。从小 剂量开始， 510ug/min开始， 根据血压和临床情况 逐渐增量。 半衰期短，需维持 给药，长期应用防止 氰化物及硫氰酸盐中 毒。 受体阻断 剂，主要扩 张小动脉， 初始剂量为 0.1mg/min ，可逐渐增 量，监测血 压 作用于血管内皮 细胞产生NO，主 要扩张小静脉， 从510ug/min开 始，根据血压及 临床调整剂量， 连续应用24h可 产生耐药。 （类、C级）（类、B级） 血管扩张剂 洋地黄类制剂（a类，C级） 适用于心脏扩大伴左室收缩功能不全，尤其 是房颤伴快速心室率者。 应用快速制剂，毛花苷丙0.4mg/次，静注，必 要时可重复，24h一般不超过1.2mg。 AMI发病24h内忌用，单纯二尖瓣狭窄忌用，如 两者伴有快速房颤者可适当应用。 肥厚梗阻性心肌病忌用，房颤伴预激综合症忌 用。 急性心衰患者应用正性肌力药物 注意事项 急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数 值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低 灌注的表现； (2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器 官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停 用。 其 他 氨茶碱（a类，C级） 解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根 据情况选择应用。 多巴胺、多巴酚丁胺（a类，C级） 通过作用于受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同， 可有受体作用，可增加心肌耗氧量。 磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级） 米力农（amrinone）无循证医学证据。 肾上腺素 多用于严重泵衰竭患者，尤其对其他药物反应不佳时。 乌拉地尔（a类，C级） n双重扩血管作用 外周阻断突触后1受体扩张外周血管， 中枢抑制延髓心血管中枢，降低外周阻 力，降低交感活性，明显改善血流动力学，改善心 功能 n静脉注射35分钟起效，肝脏代谢，5070%通过肾 脏清除，半衰期24.8h，肝、肾功能不全及老年患 者排泄有所延长，但无明显毒性反应 n乌拉地尔与硝普钠有相似的血流动力学效应 乌拉地尔 n2010年中国心衰指南可用于高心病、缺血 性心肌病和扩心病引起的急性左心衰、可用 于心排血量降低、PCWP 18mmHg的患者； n推荐用法100400ug/min静滴，视血压情 况逐渐增加剂量，严重高血压可缓慢静注 12.525mg。 急性左心衰竭血管活性药物选择 收缩压肺淤血推荐的治疗方法 100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂 （硝酸酯、硝普钠 、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦 90100mmHg有血管扩张剂 和/或正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁 胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） 90mmHg有心源性休克：血流动力学监测下治疗适当补充 血容量正性肌力药物（如多巴胺），必要时加用 去甲肾上腺素如效果仍不佳，考虑肺动脉插管， 使用IABP，心室辅助装置，PCWP高可将多巴胺加 用硝普钠、乌拉地尔 2010年中华心血管学会急性心衰诊断和治疗指南 急性左心衰竭血管活性药物选择 血管扩张药硝酸酯类（ B级） 硝普钠（ C级） 重组人B型利钠肽（rhBNP）（a B级） 乌拉地尔（a C级） 正性肌力药多巴胺（a C级） 多巴酚丁胺（a C级） 磷酸二酯酶抑制剂（b C级） 左西孟旦（a B级） 非药物治疗 u机械辅助循环（a类，B级） 对AMI所致泵衰竭有效，主动脉内气囊 反搏（IABP），左心辅助泵 uCRRT （a类，B级） 顽固性心里衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾 功能恶化、容量负荷过重，可有效清除水 、钠负荷 机械通气治疗 无创正压通气（NIPPV） 可明显降低死亡率与插管率 对顽固性肺水肿、严重低氧血症有很好的效果 可选用 间歇正压通气（IPPV）、持续正压通气 （ CPAP）、双水平正压通气（BiPAP）、 呼气末正 压呼吸（PEEP）等模式 机械通气治疗 无创通气适应症 严重呼吸困难 SaO290% 有创通气适应症 适用于AHF所致的呼吸机疲劳，血管扩张 剂、CPAP、BiPAP无效者及气道分泌物多 无力咳出者。 急性心力衰竭合并心律失常 无论原发心律失常诱发急性心衰，还 是急性心衰引起快速性心律失常，其后果 都是加重血流动力学障碍和心律失常进一 步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之 一，因此急性心衰中快速心律失常应及时 纠正。 急性心力衰竭合并心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障 碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I类 、C级)； 如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则 选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(a类、C级)； 急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高 辛或毛花甙C静脉注射(I类、B级);如洋地黄控制心率不满 意，也可静脉缓慢注射(1020min)胺碘酮150300 mg(I 类、B级)，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量 胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。 急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。 急性心力衰竭合并心律失常 频发发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低 钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。 急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流 动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠 正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷 量150 mg(10min)后静脉滴注1mgm