机械性眼外伤课件

机械性眼外伤 姜燕荣 北京大学人民医院 Peoples Hospital of Peking University 医学课件园 机械性眼球外伤的国际分类 国际眼外伤组织：Ophthalmology.1997 机械性眼外伤 闭合性眼外伤 开放性眼外伤 钝挫伤 板层裂伤 表面异物伤 裂伤 破裂伤 穿通伤 贯通伤 球内异物 医学课件园 机械性眼球外伤的分区 q 开放性眼外伤： n 区：伤口局限于角膜 区：全层伤口累及角巩膜缘5mm以内巩膜 区：全层伤口越过区范围巩膜 q 闭合性眼外伤： 区：外伤累及眼球外表（球结膜、巩膜/角膜） 区：外伤累及眼前段结构至晶体后囊，包括睫状冠 区：外伤累及区以后的其它结构 医学课件园 机械性眼球外伤的分级 q 视力分级：采用Snellen视力 1级：0.5 2级：0.40.2 3级：0.190.02 4级：0.02光感 5级：无光感 医学课件园 机械性眼外伤的分级 q 相对性传入性瞳孔障碍(RAPD)： 1、阴性 2、阳性 医学课件园 机械性眼外伤 q机械性损伤 按照致伤物分为眼球钝挫伤、眼球穿通伤 q眼外伤的处理 医学课件园 问诊 q 现病史 年龄、职业 受伤过程 （致伤物） 症状 受伤前眼部情况 q 既往史, 手术史，过敏史 医学课件园 眼部检查 q 视力：裸眼、矫正 q 眼压：怀疑眼球破裂时不进行眼压测量 q 视野：粗测、4个象限分别检查 q 眼球活动度 q 前节 q 后节 q 眼附属器 医学课件园 眼球钝挫伤 钝力所致的眼球闭合或开放性损伤 致伤物：拳头、金属、石头、炸药、爆竹等 医学课件园 前节检查 q结膜 q角膜 q巩膜 q前房、前房角 q虹膜、睫状体、瞳孔 q晶体 医学课件园 结膜 q 充血：睫状、混合 q 球结膜下出血： 出血浓厚时需探察其下方是否有巩膜破裂伤 q 异物 q 裂伤 大于10mm的伤伤口 用10-0尼龙线连续缝龙线连续缝 合。 医学课件园 角膜 q 角膜擦伤 1.角膜上皮剥脱（Corneal epithelium exofoliation） 角膜上皮擦伤 神经末梢受损 疼痛 治疗： 抗生素眼水、眼膏 24小时修复 医学课件园 角膜 2.角膜实质层水肿（Stroma edema ） 挫伤 角膜内陷 后弹力层破裂、内皮损伤 角膜实质层水肿 压迫神经末梢 疼痛 治疗:热敷、激素 医学课件园 角膜 q 角膜穿孔： 症状：视力减退、角膜刺激症 体征：睫状充血 角膜混浊水肿 虹膜嵌顿、梨形瞳孔 前房变浅消失 日久成粘连性角膜白斑 医学课件园 巩膜 q 前部巩膜裂伤： 球结膜下出血 局部隆起 眼压下降 前房变浅、消失 好发部位： 鼻上方及角巩膜缘部 肌肉附着点 医学课件园 巩膜 外力多来自颞下方 鼻上部骨壁有上斜肌 的滑车突起 角巩膜缘部眼球薄弱 医学课件园 巩膜 q 后巩膜裂伤：视力光感以下 球结膜水肿和球结膜下大量出血 眼压低 前房出血 眼球某一方向运动受限 医学课件园 前房、前房角 q 前房出血（hyphema） 表现：血性液平 原因：直接损伤血管 小血管舒缩反应及渗透性异常 20再次出血，常为伤后35日 继发: 高眼压 血影细胞性青光眼（ghost cell glaucoma）变性 红细胞及溶解后残余、巨噬细胞堵塞小梁网 角膜血染（blood staining of cornea） 医学课件园 前房、前房角 前房出血治疗： 半卧位、双眼包扎 不缩、不散 降眼压，防角膜血染 2日后热敷 医学课件园 前房、前房角 q 角膜血染（blood staining of cornea） 前房出血 红细胞沉积小梁网 分解产物致房水通路障碍 红细胞破坏 凝血块纤维化致虹膜粘连 产物损伤角膜内皮 眼压升高 内皮水肿 内屏障破坏 含铁血黄素入基质层，中央形成棕红色盘状混浊，为角膜血染。日 久变为黄白色，长久不退。 医学课件园 前房、前房角 角膜血染组织可见板层间亮红 色或棕色小结 医学课件园 前房、前房角 q 房角后退（recession of anterior chamber angle） 睫状肌环形肌、纵形肌分离，虹膜根部后移形成假前房角 可前房出血，前房变深 房角镜下：睫状体带增宽，房角加宽 早期：房水入脉络膜上腔 导流过畅 低眼压 晚期：小梁网纤维化 流出受阻 房角后退性青光眼 医学课件园 前房、前房角 房角后退 医学课件园 虹膜、睫状体、瞳孔 q虹膜脱出 医学课件园 虹膜、睫状体、瞳孔 q 外伤性虹睫炎（traumatic iridocyclitis） 虹膜小血管舒缩异常 无菌性炎症 治疗按虹睫炎 医学课件园 虹膜、睫状体、瞳孔 q 外伤性瞳孔散大（ traumatic mydriasis） 瞳孔括约肌麻痹 瞳孔开大 光反应迟钝 睫状肌麻痹 调节麻痹 阅读困难、畏光 治疗：不缩瞳，有色眼镜 医学课件园 虹膜、睫状体、瞳孔 q 外伤性瞳孔缩小（ traumatic miosis ） 瞳孔括约肌痉挛 瞳孔缩小 调节痉挛 暂时性近视 医学课件园 虹膜、睫状体、瞳孔 q 瞳孔缘撕裂（ pupillary margin laceration ） 瞳孔括约肌断裂 三角形切迹 医学课件园 虹膜、睫状体、瞳孔 q 虹膜根部离断（ irido dialysis ） 虹膜根部与睫状体分离 D形瞳孔 月牙形裂隙可见晶体赤道部及睫状突 “双瞳”引起单眼复视 治疗：虹膜嵌顿术 医学课件园 虹膜、睫状体、瞳孔 虹膜根部离断 医学课件园 虹膜虹膜、睫状体、瞳孔、睫 q睫状体脱离 虹膜根部和睫状体同时从巩膜突分离 多合并低眼压 脱离处房角鱼嘴状向后延伸 治疗采取手术复位 医学课件园 正常前房角及周边前房 正常睫状体垂直切面 正常睫状体水平切面医学课件园 图1图3 图2 图1：睫状体与巩膜间可 探及无回声区，睫状体上腔 与前房完全沟通(即睫状体 脱离的断离口)，睫状体回 声较正常增厚，睫状突前移 前旋推顶根部虹膜 图2：水平切面探查睫 状体与巩膜间为无回声的 暗区，睫状突完全融合无 法分辨 图3：睫状体与巩膜完 全分离，虹膜根部与巩膜 仍相连，但偏离正常的解 剖位置向后移位，虹膜中 后段与巩膜突相连，睫状 突回声增厚且旋转移位推 顶根部虹膜 医学课件园 晶体 q 外伤性白内障 （traumatic cataract） 混浊多位于后囊下皮质，呈羽毛状、花瓣状 治疗： 完全性白内障手术摘除 影响视力白内障适时手术 q 晶体破裂 常继发青光眼 医学课件园 晶体 外伤性白内障 医学课件园 晶体 q 晶体脱位（dislocation of lens） 半脱位 悬韧带部分断裂，晶体向断裂反向移动 前房深浅不一，虹膜震颤，可见部分晶体赤道部 复视，眼压改变 全脱位 悬韧带全断裂 入前房 继发青光眼 入玻璃体 高度远视、继发青光眼 入球结膜下 多伴有色素膜组织脱出、出血 治疗： 晶体摘除 医学课件园 晶体 晶体半脱位晶体全脱位 医学课件园 后节检查 q玻璃体 q脉络膜 q视网膜 q视神经 医学课件园 玻璃体 q 玻璃体出血 （Vitreous hemorrhage） 原因：睫状体血管通透性改变 少量出血 视网膜或脉络膜、睫状体血管破裂 大量出血 症状：视力下降 继发：增殖性玻璃体视网膜病变 （Proliferative vitreoretinopathy PVR） 牵拉性视网膜脱离 （Tractional retinal detachment） 治疗：止血，晚期行玻切（Vitrectomy） q 玻璃体脱出 医学课件园 玻璃体 医学课件园 脉络膜 q 脉络膜破裂（ Choroidal rupture） 后极部及视盘周围 新月形，凹向视盘， 色淡黄，被出血和色素包绕，日 久呈白色瘢痕，伤痕不能消除 累及黄斑则视力下降 治疗：无有效办法 医学课件园 脉络膜 脉络膜破裂 医学课件园 视网膜 q 视网膜震荡 （Concussion of retina， Berlins edema） 挫伤使视网膜血管通透性增强，出现灰白色视网膜水肿 常发生伤后几小时内，24小时内加重，数周后消失 后极部形成黄斑水肿 轻者水肿消失后视力恢复 重者形成黄斑囊样水肿、黄斑破孔。 治疗：休息 医学课件园 视网膜 视网膜震荡黄斑裂孔 医学课件园 视网膜 q 视网膜外伤性血管炎 医学课件园 视网膜 q 视网膜脱离 （Retinal detachment） 孔源性视网膜脱离（Rhegmatogenous retinal detachment） 牵拉性视网膜脱离（Tractional retinal detachment） 治疗：手术 医学课件园 视网膜 视网膜脱离 医学课件园 视神经 q 视神经挫伤 视神经骨管骨折 压迫或直接损伤 下行性视神经萎缩 （23W后） 硬脑膜下血管破裂 视神经鞘膜内血肿 视力丧失 检查：直接对光反射消失，间接对光反射存在，早期 无异常，2-3周后视神经萎缩 治疗：减轻水肿，清除骨片，营养支持 q 视神经撕脱 医学课件园 视神经 医学课件园 眼附属器 q 眼睑的损伤: 1.眼睑挫伤：淤血、水肿，可自行吸收 治疗：12天内冷敷，之后热敷 医学课件园 眼附属器 2.眼睑裂伤： 小的且与睑缘平行伤口可自愈，无畸形 反之则分层错位缝合，TAT、抗生素 医学课件园 眼附属器 泪小鵍p 泪小管断裂 眼睑内眦撕裂时波及泪小管 冲洗泪道寻找断端 医学课件园 眼眶 p 软组织损伤 眶组织水肿、出血、眶压增高，眼球运动障碍 严重者眼球突出、复视 p 眼外肌损伤（外伤性麻痹性斜视） 头晕、恶心、视觉混淆、代偿头位 医学课件园 眼眶 p 眶上裂综合征 眼球各个方向转动受限、上睑下垂、感觉减退 伴有视力减退时称眶尖综合征 合并颅骨损伤时眼睑肿胀重，头疼、恶心、呕吐、意 识不清等脑症状出现迟发、持续的皮下、结膜下淤血 ，穹隆部出血多 治疗：神经科 医学课件园 眼眶 p 外伤性眼球内陷 眶下壁骨折时出现眼球内陷、假性上睑下垂、复视、 眼球运动障碍 p 眼睑皮下气肿 眶骨骨折常见于 眶内壁和眶下壁 治疗：勿擤鼻，加压包扎， 眶部X片，耳鼻喉科 医学课件园 眼球穿通伤 各种锐器伤及眼球而引起的开放性眼外伤 受伤的程度与致伤物的大小、形态、性质 速度、污染程度、受伤部位等有关 医学课件园 眼球穿通伤 p机械性损伤 p眼内化脓性炎症 p交感性眼炎 p球内异物 医学课件园 眼球穿通伤 不同穿通部位的损伤： 1.角膜穿孔、外伤性白内障、球内异物 2.角膜穿孔、虹膜小孔、前房出血、外伤性白内障 3.角膜缘穿孔、晶体脱位、 外伤性白内障、睫状体损伤、 色素膜脱出 4.巩膜穿孔、视网膜破孔、脱离、 玻璃体脱出、玻璃体出血 5.双穿孔 医学课件园 眼球穿通伤 1. 角膜穿孔、外伤性白内障、球内异物医学课件园 眼球穿通伤 角膜穿孔、虹膜小孔、 前房出血、外伤性白内障 医学课件园 眼球穿通伤 角膜缘穿孔、晶体脱位、外伤性白内障、 睫状体损伤、色素膜脱出 医学课件园 眼球穿通伤 巩膜穿孔、视网膜破孔、脱离、 玻璃体脱出、玻璃体出血 医学课件园 眼球穿通伤 双穿孔 医学课件园 球内异物 医学课件园 眼内化脓性炎症 细菌经伤口或脱出的眼内组织入眼内 发生眼内感染 一般发生在伤后第2-7天 常发生眼内炎、全眼球脓炎 医学课件园 眼内炎 Endophthalmitis q 发生率：开放性眼外伤后 27.4 q 症状：眼疼，视力下降 q 体征： 眼睑、球结膜高度水肿 睫状充血 角膜混浊 前房积脓、玻璃体积脓、网膜前积脓 渗出物机化致视网膜脱离 眼球萎缩 医学课件园 眼内炎 医学课件园 全眼球脓炎 Panophthalmitis q 症状：眼内炎症状外， 常有发热，恶心呕吐，头疼等 q 体征：眼内炎体征外， 眼球突出 眼球运动受限（球筋膜、眼外肌受累） 最后眼球破溃，流脓，成眼球痨 或向颅内蔓延，引起化脑，海绵窦血栓 医学课件园 全眼球脓炎 医学课件园 交感性眼炎 sympathetic ophthalmia q 定义：一眼发生开放伤后双眼相继出现慢性肉芽肿 性葡萄膜炎。受伤眼称为诱发眼，为未受伤眼称为 交感眼。交感性眼炎是双眼病症的总称。 q 病因:近年认为是迟发性自身免疫性疾病，细胞免 疫相关。抗原成分可能来源于视网膜色素上皮或光感 受器外节，感染可能参与抗原的激活。 医学课件园 交感性眼炎 发病特点： 最常发生在伤后2-8周，也有迟至数年或数十年发病 处理不及时可以造成双眼失明 下列情况容易出现： 穿孔伤部位在角膜缘外mm以内睫状体部 穿孔伤口有色素膜组织嵌顿时 穿孔伤眼色素膜炎重，治疗效果不好 伤后眼球发生化脓性感染，极少发生交感性眼炎 医学课件园 交感性眼炎 q 临床表现： 前节：与虹睫炎相同 球结膜睫状充血 角膜后沉着物，脂状KP（+） 前房水混浊，闪光（+） 虹膜后粘连 后节：玻璃体混浊 视乳头充血水肿 视网膜水肿 晚期晚霞状眼底 继发性视网膜脱离 医学课件园 交感性眼炎 交感性眼炎：脉络膜上明显的 细胞反应，此炎症为肉芽肿性 全葡萄膜炎 Dalen-Fuchs 结节：在RPE 和Bruchs膜之间，由上皮 细胞和淋巴细胞组成 医学课件园 交感性眼炎 医学课件园 球内异物 intraocular foreign body q 致伤异物： 1、有机物：棉花、睫毛、木头、稻草 眼部损害方式：直接损害 形成肉芽组织 致感染 医学课件园 球内异物 2.无机物： a、化学性质活泼：铁、铜 眼部损害方式：直接损害 化学性损害： 铁锈沉着症、铜锈沉着症 b、化学性质稳定：金、银、玻璃、石子 眼部损害方式：直接损害 致感染 医学课件园 球内异物 q异物常见位置： 1.前房、虹膜表面异物 2.晶状体异物 3.玻璃体异物 4.球壁异物 医学课件园 铁锈沉着症 Siderosis q 铁质入眼内反应的轻重与二价铁含量呈正相关 致病方式： 二价铁CO2 重碳酸氧化亚铁O2 Fe2O3（铁锈）组织蛋白 不溶性含铁蛋白（棕色） 随房水、玻璃体扩散 医学课件园 铁锈沉着症 q 临床表现(1)： 一般发生在伤后2月至2年间，睫状体异物发生早 症状：视力下降、夜盲、视野缩小、视力丧失 铁氧化物作用使RPE细胞受损，色素增生移动，视网膜 神经节细胞退行性变，神经胶质细胞增生 早期铁锈沉着发生在异物周围，经房水、玻璃体扩散 到角膜、虹膜、晶体囊下、视网膜可有棕褐色铁锈沉着 ，其中晶体和视网膜损害最严重。 医学课件园 铁锈沉着症 q 临床表现(2)： 睫状体受累 房水蛋白含量增加 小梁网铁锈沉着 青光眼 含铁巨噬细胞 医学课件园 铁锈沉着症 q 治疗： 尽早取出异物 螯合铁离子 依地酸二钠 可溶性依地酸铁螯合物 医学课件园 铁锈沉着症 医学课件园 铜锈沉着症 q 铜质异物对眼球的损害： 1、含铜量80%可引起急性化脓性病变 2、铜锈沉着症：铜质扩散、沉积在眼内组织的界膜中 角膜后弹力层：黄绿色 K-F环 Kayser-Fleischer环 类铜代谢障碍所致肝豆状核变性 白内障：前囊葵花样浑浊 可累及悬韧带、玻璃体前界膜、视网膜，呈金色闪 辉颗粒 3、治疗：取出异物，试用青霉胺治疗 医学课件园 铜锈沉着症 医学课件园 辅助检查 q X线：眶壁骨折？异物？ q B超：屈光间质不清？眼内炎？异物？ q CT：眶壁骨折？异物？视神经撕脱？ 医学课件园 眼外伤的处理 q原则： 1.力求解剖复位 2.及时抗感染 3.重视并发症 医学课件园 开放性眼外伤的处理 q 期治疗： 闭合伤口，使眼球尽早恢复正常解剖结构 为期手术创造最佳时机 使眼部并发症降到最低 不主张眼摘 q 期治疗： 达到视网膜复位 争取视力 医学课件园 期治疗 角巩膜裂伤的处理原则 q 期治疗的关键-正确的手术修复 q 手术要点： 伤口水密 创面清洁 前房恢复 避免医源性晶体损伤 恢复眼球正常形态 探察眼球后部穿通伤等情况的存在 正确 不正确 医学课件园 期治疗 角膜裂伤的处理 q 角膜穿孔治疗： 1.裂伤小于3mm、边缘齐、前房存在、无虹膜嵌顿：不 缝合，抗生素，包扎 2.伤口较大：板层缝合，还纳或切除脱出虹膜 3.严重破裂伤，眼内容严重脱出，组织破坏重，无视功 能恢复希望：眼球摘除 医学课件园 期治疗 单纯角膜裂伤的处理 医学课件园 期治疗 复杂角膜裂伤的处理 虹膜嵌顿-器械帮助恢 复虹膜 虹膜嵌顿-粘弹剂的使用 医学课件园 期治疗 角巩膜裂伤的处理 先对合角膜缘部 医学课件园 期治疗 角巩膜裂伤的处理 牵引直肌，勿向眼球施压 ，全面暴露巩膜伤口 边缝合，边回纳虹膜 医学课件园 期治疗 巩膜裂伤的处理 如较大范围巩膜缺损可做异体巩膜修补术 医学课件园 期治疗 期修复手术后处理 q 外伤性葡萄膜炎： 阿托品散瞳，非甾体抗炎药 q 外伤性感染性眼内炎： 病原学检查 局部、全身用抗生素 玻璃体腔注药（抗生素激素） 玻璃体切除 q 外伤性增殖性玻璃体视网膜病变：二期手术处理 医学课件园 II 期治疗 q 玻切适应症： 前段玻切： 外伤障、晶体脱位、半脱、后发障 异位玻璃体 前房不能形成 全玻切： 玻血 网脱 眼内炎 球内异物 医学课件园 II 期治疗 钝挫伤、玻血 、无网脱 即刻手术 早期手术 晚期手术 受伤当日及三日内 伤后二周 伤后一个月 角膜水肿，视野不清 睫状体、脉络膜水肿 术后反应大 术中易出血 伤口致灌注不佳 PVD发生于714天 组织增殖尚未开始 伤口水肿减轻 二周后牵引形成致网脱 无希望眼球不失摘除时机 易形成玻璃体牵拉 网脱者PVR加重 眼内炎、毒性大 的异物存留 网脱 q玻切手术时机: 医学课件园 球内异物取出 q 异物常见位置与取出： 1.前房、虹膜表面异物 术前缩瞳 角膜缘切口 镊子夹出或电磁铁吸出 2.晶状体异物 晶体摘除 医