多发性创伤急救课件

多发性创伤 医务科 刘征远 副主任医师 二一五年六月二十六日 Copyright 2008 All rights reserved 主 要 内 容 概念1 临床特点2 诊断3 3 抢救原则4 抢救程序5 各部位确定性治疗3 6 Copyright 2008 All rights reserved 主 要 内 容 概念1 临床特点2 诊断3 3 抢救原则4 抢救程序5 各部位确定性治疗3 6 Copyright 2008 All rights reserved Copyright 2008 All rights reserved 一、概述 概念： Copyright 2008 All rights reserved v多发性创伤（multiple injuries): 是指在同一致伤因素作用下身体两个 或以上解剖部位或脏器遭受损伤，其中至 少一处损伤是危及生命的。它包括两个内 容：两个及以上解剖部位同时或相继发 生创伤； 各个创伤均为同一致伤因素所 造成。 Copyright 2008 All rights reserved v多处伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处 或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪 弹伤等，均为多处伤。 v复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时 或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸 所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致 伤等。 Copyright 2008 All rights reserved ISS评分16分为严重多发性创伤 严重创伤是损害人类生命和健康的三大杀手 （心脑血管疾病 、肿瘤） Copyright 2008 All rights reserved 多发伤救治模式 抢救-诊断-治疗 “零通过时间”和“黄金一小时” Copyright 2008 All rights reserved The Golden Hour 黄金1小时 Patients have the best chance for survival if definitive care is available within an hour after injury 如果在损伤1小时内能够获得确 定性救治，病人有最好的机会生存 For victims of life- threatening trauma, stabilization may require complex interventions 对于存在致命创伤的受害者，稳 定其病情可能需要综合性干预 Copyright 2008 All rights reserved The Golden HourThe Golden Hour 损伤 初始评估 （初步检查） 挽救生命的干预 （复苏） 重新评估 病情稳定 从头到脚评估 （再次检查） 转运 第一小时 Copyright 2008 All rights reserved 新黄金一小时 “黄金一小时(golden hour)”的概念被理 解成进行创伤复苏的最快速度及有效性 ，其最终目的是缩短损伤至作手术切口 时间 创伤复苏移至手术室及最终到达ICU。 Copyright 2008 All rights reserved 二、多发伤的临床特点 Copyright 2008 All rights reserved 全身反应重，病情变化快， 并发症发生率及死亡率高。 严重多发伤都伴有一系列的没复杂全身应激 反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化 。其反应程度受创伤严重程度、性质、部位和 受伤时情况等影响。 Copyright 2008 All rights reserved 三个死亡高峰： 第一死亡高峰-伤后数分钟。死亡原因 主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心 脏大血管的破裂。 第二死亡高峰-伤后68小时，死亡原 因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破 裂等。是抢救的黄金时间。 第三死亡高峰-伤后数天或数周内。死 亡原因主要为并发症。 Copyright 2008 All rights reserved Deaths Time 01 hour3 hours2 weeks4 weeks Trimodal Distribution of Trauma Deaths Lacerations: Brain Brainstem Aorta Spinal Cord Heart Epidural Subdural Hemo/pneumothorax Pelvic fractures Long bone fractures Abdominal injuries Sepsis Multi-organ Failure (MOF) 创伤死亡的三个高峰 裂伤： 脑 脑干 主动脉 脊髓 心脏 硬膜外的 硬膜下的 血/气胸 骨盆骨折 长骨骨折 腹部损伤 脓毒症 多器官衰竭 Copyright 2008 All rights reserved n n 损伤部位多、范围广是其主要特征。损伤部位多、范围广是其主要特征。 n n 常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏 的伤情。的伤情。 n n 组织损伤即可以单个部位伤为主，也可组织损伤即可以单个部位伤为主，也可 是多部位伤并重；是多部位伤并重； （二） 多部位和多样性伤情： Copyright 2008 All rights reserved n n 主要伤情和次要伤情可随病情发展而演主要伤情和次要伤情可随病情发展而演 变。变。 n n 开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐 性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存性伤及明显性损伤与隐匿性损伤可同时存 在；在； n n 同一解剖部位可发生多处部位或多脏器同一解剖部位可发生多处部位或多脏器 损伤。损伤。 Copyright 2008 All rights reserved 1. 1. 解剖伤害与生理紊乱分离解剖伤害与生理紊乱分离 （三）非对称性表现 Copyright 2008 All rights reserved 血压、心率的改变与血容量情况不一致：伤血压、心率的改变与血容量情况不一致：伤 后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重的躯后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重的躯 干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加快等失干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加快等失 血性特征，当患者呈现血压上升、心率减缓的趋势血性特征，当患者呈现血压上升、心率减缓的趋势 时多显示有颅内压增高存在。如两者损伤并重时，时多显示有颅内压增高存在。如两者损伤并重时， 却为它们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。却为它们混合性特征，甚至短期内可无明显改变。 Copyright 2008 All rights reserved 解剖伤害与生理功能紊乱不一致：如腹部解剖伤害与生理功能紊乱不一致：如腹部 空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为严重，但生理空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为严重，但生理 紊乱短期内可能尚不明显。当伴有张力性气胸或紊乱短期内可能尚不明显。当伴有张力性气胸或 肋间血管破裂失血性休克、脑震荡等解剖伤害可肋间血管破裂失血性休克、脑震荡等解剖伤害可 能不重，但生理功能紊乱常较明显。能不重，但生理功能紊乱常较明显。 Copyright 2008 All rights reserved 2.2.局部症状与专有体征错位局部症状与专有体征错位 意识：尽管意识状态的改变是反映颅脑损意识：尽管意识状态的改变是反映颅脑损 伤重要指标，但严重休克、酒精中毒、组织缺血伤重要指标，但严重休克、酒精中毒、组织缺血 缺氧或酸中毒等病理损害也能引起一定程度的意缺氧或酸中毒等病理损害也能引起一定程度的意 识障碍，如有颅脑伤并存时，伤员常常缺乏正确识障碍，如有颅脑伤并存时，伤员常常缺乏正确 主诉。主诉。 Copyright 2008 All rights reserved 呼吸障碍或换气不足常是严重胸部伤的特有呼吸障碍或换气不足常是严重胸部伤的特有 征象，在有严重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及征象，在有严重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及 膈下脏器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起膈下脏器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起 类似胸部伤的表现，形成所谓的类似胸部伤的表现，形成所谓的“错位性征象错位性征象” 。 Copyright 2008 All rights reserved 合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血 肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损 伤的临床征象伤的临床征象, ,常引起常引起“误诊性诊断误诊性诊断”。 Copyright 2008 All rights reserved 3.3.伤情表现与检诊缺失差异伤情表现与检诊缺失差异 腹部：腹部： 腹膜后脏器损伤或颅脑损伤、严重腹膜后脏器损伤或颅脑损伤、严重 休克出现意识障碍或昏迷的伤员，多反应迟钝，休克出现意识障碍或昏迷的伤员，多反应迟钝， 腹壁松弛，缺乏相应症状和体征；若腹部以外的腹壁松弛，缺乏相应症状和体征；若腹部以外的 严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延 迟或临床误诊。迟或临床误诊。 Copyright 2008 All rights reserved 胸部：肺挫伤、心肌挫伤、支气管损伤及膈肌胸部：肺挫伤、心肌挫伤、支气管损伤及膈肌 破裂等常缺乏典型临床特征和检诊发现，在多发伤破裂等常缺乏典型临床特征和检诊发现，在多发伤 状况下易被其他部位的伤情所掩盖，伤后早期常被状况下易被其他部位的伤情所掩盖，伤后早期常被 漏诊。漏诊。 Copyright 2008 All rights reserved 颅脑：颅脑： 多发伤时的颅脑损伤早期征象则主多发伤时的颅脑损伤早期征象则主 要依靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍要依靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍 ( (锥体束征锥体束征) )检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折，检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折， 伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早伤员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早 期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随期临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随 着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。着血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。 Copyright 2008 All rights reserved n n 多为创伤性多为创伤性- -低容量性休克；发生率高。低容量性休克；发生率高。 n n 隐匿型代偿性休克隐匿型代偿性休克 ：专指全身监测指标基本正常，而内：专指全身监测指标基本正常，而内 脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表现 是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持续发是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持续发 展也是引发展也是引发MODSMODS的危险因素之一。的危险因素之一。 n n 多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时 并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞以 及创伤性心肌梗塞所致。及创伤性心肌梗塞所致。 （四） 创伤性休克： Copyright 2008 All rights reserved PaOPaO 2 2 低下是多发伤早期较为常见的表现，尤低下是多发伤早期较为常见的表现，尤 其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明显，其其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明显，其 程度与组织损伤、休克状况、应激代谢以及反应时程度与组织损伤、休克状况、应激代谢以及反应时 间等因素有关。若同时代偿性过度换气间等因素有关。若同时代偿性过度换气PaCOPaCO 2 2 也趋下也趋下 降。降。 （五）低氧血症： Copyright 2008 All rights reserved 临床上常有两种类型：临床上常有两种类型： n n 呼吸困难型。缺氧表现较为典型，呼吸困难明呼吸困难型。缺氧表现较为典型，呼吸困难明 显，显，PaOPaO 2 2 可持续下降，多为通气和换气功能障碍可持续下降，多为通气和换气功能障碍 。 n n 隐匿型。多仅有烦躁不安、呼吸增快的表现，隐匿型。多仅有烦躁不安、呼吸增快的表现， 常缺乏典型的呼吸困难特征，常缺乏典型的呼吸困难特征，PaOPaO 2 2 可随休克或全可随休克或全 身情况好转而缓解，多为循环功能障碍所致的全身情况好转而缓解，多为循环功能障碍所致的全 身氧合不足身氧合不足。 Copyright 2008 All rights reserved n n 颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。 n n 非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高 碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发 伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常 引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑 供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。 （六）意识障碍： Copyright 2008 All rights reserved n n 颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：意识障 碍更为严重，有时尚难以区别。但临床上常更碍更为严重，有时尚难以区别。但临床上常更 多地考虑为颅脑损伤的表现，而易忽视非颅脑多地考虑为颅脑损伤的表现，而易忽视非颅脑 性因素所引起的损害，后者的危害性常可导致性因素所引起的损害，后者的危害性常可导致 死亡率倍增。死亡率倍增。 Copyright 2008 All rights reserved (七） 低温和凝血病： 低温低温是指伤员的中心体温，也称核心温度是指伤员的中心体温，也称核心温度 (Core (Core temperaturetemperature，TcTc) )低于低于3636以下者，一般采用以下者，一般采用 置管监测膀胱或食管温度方法为准，当置管监测膀胱或食管温度方法为准，当TcTc3636即可即可 明确诊断为低温，一般来说，核心体温低于明确诊断为低温，一般来说，核心体温低于3636称之为称之为 低体温或低温综合症低体温或低温综合症. . 低体温是在不同原因作用下的病 理过程，在创伤、手术或麻醉等情况下，正常热调节反 应丧失而引发的病理低温表现。 Copyright 2008 All rights reserved 引起创伤后体温下降的因素很多：引起创伤后体温下降的因素很多： 严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克 、脑外伤以及严重血管损伤等。、脑外伤以及严重血管损伤等。 急诊麻醉手术者常常有低体温发生。急诊麻醉手术者常常有低体温发生。 救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未 湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。 Copyright 2008 All rights reserved 轻度轻度 3434TcTc3636； 中度中度 3232TcTc 3434； 重度重度 Tc32Tc32； 创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可直创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可直 接危及伤员的生存：接危及伤员的生存： 若低温持续若低温持续4 4小时以上，死亡可小时以上，死亡可达达4040。 TcTc3232，机体完全丧失体温调节能力，只能被动地机体完全丧失体温调节能力，只能被动地 接受或丧失热量，死亡率为接受或丧失热量，死亡率为100100。 3232的的TcTc被认为是伤后生存临界体温。被认为是伤后生存临界体温。 创伤患者的低温分级： Copyright 2008 All rights reserved 凝血障碍： 严重组织损伤、创伤应激反应、伤后低温以及大量严重组织损伤、创伤应激反应、伤后低温以及大量 失血或输注液体等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血失血或输注液体等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血 酶的酶动力学活性，损害凝血机制，增加纤溶蛋白活性，酶的酶动力学活性，损害凝血机制，增加纤溶蛋白活性， 使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。 其中，低温时所致的出血、凝血机制紊乱而产生延其中，低温时所致的出血、凝血机制紊乱而产生延 长出血时间的凝血病危害极大。处理上以复温为主，而不长出血时间的凝血病危害极大。处理上以复温为主，而不 是补充凝血因子和抗凝血因子，若低温不纠正时，凝血因是补充凝血因子和抗凝血因子，若低温不纠正时，凝血因 子的应用是无效的。子的应用是无效的。 Copyright 2008 All rights reserved 死亡三联征 多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功 能紊乱极易引起能紊乱极易引起低温、酸中毒及凝血障碍低温、酸中毒及凝血障碍等病理学损害，等病理学损害， 这三种因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的这三种因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的 “死亡三联征死亡三联征”或或“死亡三角死亡三角”。 低体温、凝血病和酸中毒低体温、凝血病和酸中毒三者相互影响，形成一恶三者相互影响，形成一恶 性循环，其后果发生不可逆的病理学损害，危及伤员的生性循环，其后果发生不可逆的病理学损害，危及伤员的生 命命, ,因而被看成是创伤病人的因而被看成是创伤病人的生理极限生理极限。 Copyright 2008 All rights reserved 三、伤情评估 院前评估：创伤指数（TI）评分、 CRAMS评分等。 院内评估：简明创伤分度（ASI）、 损伤严重度评分（ISS）等。 Copyright 2008 All rights reserved AIS分区： 6个区：头颈部、面部、胸部、腹部及盆腔 、四肢及骨盆、皮肤及软组织。 AISAIS分级标准分级标准： 1 1、轻度、轻度 2 2、中度、中度 3 3、重度、重度 ( (一般不危及生命一般不危及生命) ) 4 4、严重、严重 ( (可危及生命，但可能生存可危及生命，但可能生存) ) 5 5、危重、危重 ( (生存不能肯定生存不能肯定) ) 6 6、极重、极重 ( (最危重，存活可能性极小最危重，存活可能性极小) ) Copyright 2008 All rights reserved ISSISS是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指 标，应用标，应用AISAIS评定分级方法来判断损伤严重程度，评定分级方法来判断损伤严重程度，ISSISS评评 分则为三个最高分则为三个最高AIS(MAIS)AIS(MAIS)的平方之和，的平方之和，即即MM 1 1 +M+M 2 2 +M+M 3 3 级级 数平方的相加值，分值范围为数平方的相加值，分值范围为1 17575分，对单一部位伤分，对单一部位伤 的伤员可用的伤员可用AISAIS说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤 者必须用者必须用ISSISS评分。评分。 ISS方法 Copyright 2008 All rights reserved 三、 多发伤的诊断 快捷、全面、诊断再诊断 Copyright 2008 All rights reserved 1.迅速判断伤员有无威胁生命的征象： 注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉 搏、瞳孔及出血情况，排除有否呼吸道的梗阻 ， 大出血等致命征象，如有则迅即处理。 Copyright 2008 All rights reserved A、气道：有无梗阻（如异物、面部骨骼骨折 、舌后坠等），确保气道通畅。 B、呼吸：（通气和氧合）情况：呼吸频率和 深度、胸廓运动、气管位置、呼吸音。 C、循环：HP、P、外出血部位、皮肤颜色、 EKG。 D、伤残（简要的神经系统检查）：意识状态 （GCS）、瞳孔、运动感觉功能。 E、裸露、保温。 在未排除脊柱损伤之前，尽可能保持脊柱稳定 。 Copyright 2008 All rights reserved 2. 进一步检查： 在伤员的致命征象得到初步控制后， 就必须进一步检查，包括病史采集，体格 检查，实验室检查及特殊检查，以获得尽 可能准确的诊断，进行有效的治疗。 Copyright 2008 All rights reserved CRASHPLAN C= circulation循环 R=Respiratory呼吸 A=abdomen腹部. S=spine脊柱 H=head头颅 P= pelvis骨盆 L= limbs四肢 A=Ateries and veins动静脉 N= nerves神经 Copyright 2008 All rights reserved 3.多发伤的再评估： 多发伤是种变化多端的动态损伤。某些隐 蔽的深部损伤初期未能表现出来，或发生继发性 损伤及并发症。因此，必须进行动态现实。 Copyright 2008 All rights reserved 四、抢救原则 首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤，继而 处理随时间延迟而恶化的损伤，最后处理一般可暂时 延迟处理的损伤。 呼吸障碍、大量内出血及脑疝等均为优先处理 的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。 凡没有紧急开颅指征时，应优先考虑躯干伤的 处理，尤其是胸、腹部损伤，及时行剖腹（胸）探查 术。若出现危重伤情并存时，可分组同时进行手术或 酌情相继实施。 Copyright 2008 All rights reserved 手术处理中应以挽救生命为第一，保存脏器 或肢体第二，维护功能第三的原则来确定其处理 次序，力求尽可能地达到完美。 处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应 以宁小勿大，宁易勿难为原则来处理各部位或脏 器的伤情。 Copyright 2008 All rights reserved 各部位系统处理先后顺序上可参考AF方 案，实施中对威胁生命损伤或可造成严重后果 的伤情仍然是优先要解决的问题： A：呼吸道系统处理（Airway) B：控制内外出血（Bleeding） C：中枢神经系统处理（Central） D：消化道系统处理（Digestion） E：排泄泌尿系统处理（Excretion） F：骨折处理（Fracture） Copyright 2008 All rights reserved 五、抢救程序 多发伤的抢救必须迅速、准确有效，这要求有 一整套对严重多发伤抢救的规范程序，并有各种具体 的应急抢救方案。目前国内外多主张按VIPCO程序进 行。 v V（ventilation）通气保持呼吸道通畅，充 分 通气吸氧。 v I (injection)输液输血，扩充血容量抗休克。 v P（pump)心泵恢复心脏搏血功能。 v C（control)控制出血。 v O（operation)手术。 Copyright 2008 All rights reserved V（ventilation)通气 人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低，脑细胞只能耐 受56分钟的完全缺氧。故解除窒息在多发伤的抢救中 是第一位的。 A、保持气道通畅：清除异物、抬下颌、纠正舌后坠、 环甲膜穿刺、气管插管、气管切开。（保持脊柱中立） B、保证通气和氧合：给氧、胸腔闭式引流、呼吸机 辅助。 Copyright 2008 All rights reserved I（injection)输液输血，补充血容量 -抗休克 休克是多发伤早期死亡的主要原因之一。 在抢救多发伤伤员时恢复血容量的重要性不亚 于纠正确氧。迅速建立24静脉通道，快速输 液。勿用血管活性药物治疗低血容量性休克。 收缩压维持90mmHg即可。 Copyright 2008 All rights reserved P（pump）恢复心脏搏血功能 多发伤伤员的休克除低血容量性休克 外，亦应考虑心源性休克的合并存在。 闭式心肺复苏术（CCCPR）。 开胸心肺复苏术（OCCPR）。 Copyright 2008 All rights reserved C(control)控制出血 方法：压迫、钳夹、修补、结扎。 对体内的大出血，需在积极输液输血的 同时，紧急手术止血。 Copyright 2008 All rights reserved O（operation）手术 在创伤急诊抢救中，一个重要的进 展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救 命手术，可显著提高伤员的生存率。 Copyright 2008 All rights reserved 手术分类 v 第一类紧急手术：对直接危及生命的损伤，应紧急 处理。 1、气管插管或气管切开。 2、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定 性手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。 3、解除心包填塞。 4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸 。 5、解除过高的颅内压。 Copyright 2008 All rights reserved v第二类优先处理： 随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员脱 离直接的生命危险后应优先手术：腹腔脏器伤 上有止血带的血管伤严重挤压伤开放性骨 关节损伤以及严重的软组织伤。 Copyright 2008 All rights reserved 损伤控制外科 在对活动性出血的创伤病人行DC剖腹 手术期间从有机会获救到不可逆生理损 伤发生之前的窗口时间是不超过 6090min。 外科手术仅限于控制大出血或破裂脏器的 处理。 Copyright 2008 All rights reserved 严重创伤的预后是由病人的生理极限决定 ，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这 种努力换来的。 Copyright 2008 All rights reserved v第三类及时处理； 没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤， 经必要的检查作出准确的定位后，再作确定性治 疗。一般的非脏器伤，没有呼吸困难的胸部伤 、闭合性骨折和关节伤、周围神经和肌腱伤等， 可待一、二类伤手术后尽早手术。无窒息和无 大出血的颌面部伤。烧伤。 Copyright 2008 All rights reserved 六、各部位的确定性治疗 1.颅脑损伤的处理： 主要围绕四个方面进行：保证或尽早建 立足够的通气和循环。迅速诊断并清除颅内占 位性病变（包括血肿和挫伤坏死组织）；监测 和控制颅内压改善脑灌注压。进行脑保护治疗 ，防止或减少继发性神经元损伤。 Copyright 2008 All rights reserved 2.胸部损伤的处理： 张力性气胸胸腔闭式引流。 连枷胸浮动胸壁固定与ARDS的防治。 血气胸胸腔闭式引流，当引流速度 200ml/hr时，应行剖胸探查术。 心脏穿透伤急诊剖胸手术。 Copyright 2008 All rights reserved 3.腹部损伤的处理： 腹内实质性脏器或血管损伤将导致内出血，多 采用开腹探查，以明确出血部位并予处理；当前， 穿透性腹部伤仍多采用开腹探查处理，闭合性损伤 经诊断明确有脏器损伤者多需手术处理，但在不严 重的出血性损伤，可采用介入治疗。 Copyright 2008 All rights reserved 4.四肢骨盆，脊柱损伤的处理： 在解除对患者生命威胁后，恢复生理稳定 性的同时，应尽早将骨折复位固定。 5.血管、神经伤： 对主要血管，修复重建。神经损伤应争取 一期修复。 Copyright 2008 All rights reserved 七、并发症的防治 多发伤后的常见并发症：多发伤后的常见并发症： 1. 1. 休休 克克 2. 2. 感染或脓毒血症感染或脓毒血症 3. 3. 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF) 4. 4. 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS) (ARDS) 5. 5. 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)或多器官功能或多器官功能 衰竭衰竭(MOF) (MOF) Copyright 2008 All rights reserved 防治措施： 1、早期呼吸支持 2、尽早控制休克 3、整体处理伤情 4、加强监护治疗 5、维护器官功能 6、有效防治感染 7、预防低温危机 Copyright 2008 All rights reserved w 通畅呼吸道，充分氧合，维持PaO2正常状态，其目 的在于早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。 w 对于严重的多发伤患者应常规进行呼吸支持23天 ，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。 w 有严重意识障碍或昏迷以及气道分泌物较多的伤员 宜早期行气管切开，及时采取有