妇产科学精品课件（汕头大学）胎儿窘迫的诊断和处理

胎儿窘迫的诊断和处理胎儿窘迫的诊断和处理 Fetal distress 卢焕霞 汕头大学医学院附一院 问题： 1.单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的 证据，需要结合胎儿监护进行 评估 2.急性胎儿窘迫的处理因根据病 因采取果断措施，迅速改善缺 氧，停止使用缩宫素，纠正脱 水及低血压 3.慢性胎儿窘迫因针对病因，根 据胎儿孕周、胎儿成熟度、及 缺氧程度决定处理 现实问题: 1、诊断过度剖宫产 首位原因 2、诊断不及时围产 病率、死亡率高 胎儿窘迫胎儿窘迫 定义 (definition) 分类 (classification) 原因 (etiology) 病生理（Pathophysiology ) 临床表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis) 处理（management) 一、定义一、定义 (definition)(definition) fetal distressfetal distress指指胎儿在子宫内因急性或慢性胎儿在子宫内因急性或慢性 缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。 发生率：发生率： 2.7%38.5%2.7%38.5% 二、分类二、分类 (classification)(classification) 急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：多发生于多发生于分娩期分娩期 慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠晚期，可延续多发生于妊娠晚期，可延续 至分娩期并加重至分娩期并加重 三、病因（三、病因（EtiologyEtiology） 1 1、母体血液含氧量不足、母体血液含氧量不足( (供氧供氧 ) ) 2 2、母胎间血氧运输及交换障碍、母胎间血氧运输及交换障碍( (转运氧转运氧 ) ) 3 3、胎儿自身因素、胎儿自身因素( (运送及利用氧运送及利用氧 ) ) 1 1、母体血液含氧量不足、母体血液含氧量不足 母体低氧血症：心脏病，母体低氧血症：心脏病，心肺功能不全、休克、心肺功能不全、休克、 发热、麻醉或镇静药过量等发热、麻醉或镇静药过量等 子宫胎盘供血不足：子宫胎盘供血不足：急性失血、重度贫血、急性失血、重度贫血、 胎盘血管病变、宫缩过强、胎盘血管病变、宫缩过强、 产程延长、精神过度紧张、产程延长、精神过度紧张、 仰卧位低血压等。仰卧位低血压等。 2 2、母胎间血氧运输及交换障碍、母胎间血氧运输及交换障碍 胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、胎盘功能不全：妊娠期高血压疾病、高血压、 过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病过期妊娠、慢性肾炎、糖尿病 前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥 胎盘形态异常等胎盘形态异常等 脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、血肿、脐带异常：脱垂、打结、扭转、缠绕、血肿、 过短（长）、脐带帆状附着过短（长）、脐带帆状附着 3 3、胎儿自身因素、胎儿自身因素 胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、母儿血型不胎儿严重心血管和肺部疾病、畸形、母儿血型不 合合、颅脑损伤、宫内感染等颅脑损伤、宫内感染等 胎儿急性缺氧病因 1.前置胎盘、胎盘早剥 1.脐带异常，如脐带过短或过长、绕颈、真 结、扭转、脱垂、血肿、附着胎膜等 3.母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少 ，如休克 4.缩宫素使用不当，使宫缩过强及不协调 5.孕妇应用麻醉及镇静剂过量，抑制呼吸 胎儿慢性缺氧病因 1.母体血液含氧量不足：先心病或伴心功能不 全、肺部感染、慢性肺功能不全、哮喘反复 发作及重度贫血 2.子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，如妊娠期 高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠 3.胎儿严重心血管疾病、呼吸系统疾病、胎儿 畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染、颅内 出血及颅脑损伤 病理生理（病理生理（Pathophysiology )Pathophysiology ) CO2 呼吸性酸中毒 交感N兴奋 初期 肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌 BP、心率 迷走N 心率 血O2 再次交感N兴奋 心率变 O2 晚期 无氧糖哮解 丙酮酸、乳酸 代谢性酸中毒 羊水混有胎便 脑 肾 肠 肺 全身多器官的改变全身多器官的改变 心血管系统：心血管系统：心率心率衰竭衰竭;BP;BP 中枢神经系统：中枢神经系统：脑组织损害后遗症脑组织损害后遗症 其他器官其他器官 吸入羊水吸入羊水 吸入性肺炎吸入性肺炎 呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制 呼吸功能不全呼吸功能不全 缺氧缺氧 肝细胞受损肝细胞受损 新生儿黄疸新生儿黄疸 迷走迷走N N兴奋兴奋 胎便排出胎便排出 肝脏、网状内皮系统受损肝脏、网状内皮系统受损 五、临床表现及诊断五、临床表现及诊断 （一）急性胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期主要发生在分娩期 病因：病因：脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、脐带异常、前置胎盘、胎盘早剥、 宫缩过强、产程延长、宫缩过强、产程延长、 产妇休克、低血压产妇休克、低血压 1 1、胎心率异常、胎心率异常: :正常正常110160110160次次/ /分分 初期初期160-180bpm,160-180bpm,危险胎心基线危险胎心基线 100bpm 100bpm 2.2.羊水胎粪污染：羊水胎粪污染： 度：浅绿色度：浅绿色( (慢性慢性) ) 度：黄绿色度：黄绿色( (急性急性) ) 度：棕黄色度：棕黄色( (严重严重) ) 出血羊水胎粪污染时，如果胎心监出血羊水胎粪污染时，如果胎心监 护正常，不需要进行特殊处理护正常，不需要进行特殊处理 注意注意后羊水情况！后羊水情况！ 3 3、胎动异常：、胎动异常： 缺氧初期胎动缺氧初期胎动频繁频繁 继而减弱继而减弱 消失消失 12h 12h 胎动计数胎动计数1010次次 4 4、酸中毒：、酸中毒： PHPH7.207.20， POPO 2 2 10mmHg10mmHg PCO PCO 2 2 60mmHg60mmHg 5 5、胎心监护、胎心监护 多发晚期减速晚期减速 重度变异减速重度变异减速 变异变异5bpm5bpm 胎心率变化: 初期160bpm 危险110bpm 胎儿电子监护： 晚期减速 变异减速 早期减速 （二）慢性胎儿窘迫表现（二）慢性胎儿窘迫表现 主要发生在妊娠晚期至临产。主要发生在妊娠晚期至临产。 病因：病因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、 过期妊娠、严重贫血等。过期妊娠、严重贫血等。 1 1、胎动减少或消失：、胎动减少或消失：1010次次/12/12小时小时 常见胎动消常见胎动消 失失2424小时后胎心小时后胎心消失消失, ,（是胎儿缺氧的主要表现是胎儿缺氧的主要表现） 2 2、胎儿生物物理评分低：、胎儿生物物理评分低：B B超监测胎动、呼吸、超监测胎动、呼吸、 肌张力、羊水量、肌张力、羊水量、NSTNST；4 4分分提示胎儿窘迫提示胎儿窘迫,6,6分分可疑可疑 缺氧缺氧 3 3、胎盘功能低下：、胎盘功能低下：尿尿E E 3 3 10mg/24h10mg/24h，E/CE/C1010， SPSP 1 1 100mg/L100mg/L，胎盘生乳素，胎盘生乳素4mg/L4mg/L 4 4、羊水胎粪污染：、羊水胎粪污染：羊膜镜、人工破膜羊膜镜、人工破膜 5 5、胎儿电子监护异常、胎儿电子监护异常 持续心动过速或心动过缓持续心动过速或心动过缓 NSTNST：在没有宫缩也没有其他外界负荷刺激的情况 下对胎儿进行的胎心率宫缩图观察记录，称为无 负荷试验（NST）。 无反应型无反应型，（2020分钟）胎心率加速分钟）胎心率加速15bpm15bpm 持续时间持续时间1515秒、秒、 基线变异基线变异5bpm5bpm OCTOCT：用催产素2.5u加入5%G.S 500毫升中点滴， 开始为0.51.0 m/分(24滴分)开始，渐加 强，使宫缩出现至10分钟有3次，持续40秒，强 度中等，停止催产素点滴，监护直至宫缩消失。 频繁重度变异减速、晚期减速频繁重度变异减速、晚期减速, ,提示胎儿缺氧提示胎儿缺氧 6.脐动脉多普勒超声血流异常：进行性舒张 期血流降低，舒张末期血流缺失或倒置， 提示胎儿有随时胎死宫内的危险 胎儿电子监护异常胎儿电子监护异常 NSTNST无反应型：无反应型： 2020分钟胎心率：分钟胎心率： 加速加速 15bpm15bpm 持续时间持续时间 1515秒秒 基线变异基线变异5bpm5bpm OCTOCT：频繁晚期减速频繁晚期减速 变异减速变异减速 六、处理六、处理（management)management) l l 尽早纠正缺氧状态尽早纠正缺氧状态 l l 积极寻找和去除病因积极寻找和去除病因 （一）急性胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫 l l 一般处理： 一般处理：左侧卧位左侧卧位 吸氧（面罩，吸氧（面罩，10L/min10L/min，30min/30min/次，次， 间隔间隔5min5min） 纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱 l l 病因治疗：病因治疗：抑制宫缩、羊膜腔灌注抑制宫缩、羊膜腔灌注 l l 尽快终止妊娠尽快终止妊娠 （1 1）宫口未开全或短期内无法阴道分娩：）宫口未开全或短期内无法阴道分娩：剖宫剖宫 产产 （2 2）宫口开全（先露）宫口开全（先露s+3cms+3cm）：）：阴道助娩阴道助娩 （二）慢性胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫 原则：原则： 病因病因 孕周孕周 决定处理决定处理 胎儿成熟度胎儿成熟度 窘迫严重程度窘迫严重程度 一般处理：一般处理：左侧卧位、吸氧左侧卧位、吸氧 治疗妊娠合并症和并发症治疗妊娠合并症和并发症 期待疗法期待疗法：孕周小，：孕周小，保守保守治疗、促胎儿成熟治疗、促胎儿成熟 终止妊娠终止妊娠: :情况难以改善，接近足月，胎儿可 存活，剖宫产。 剖宫产适应证剖宫产适应证 急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫： 宫口没开全，宫口没开全，出现下列情况之一者，立即剖宫产术。 l l胎心率胎心率110bpm110bpm或或180bpm180bpm，伴羊水胎粪污染，伴羊水胎粪污染度度 l l 羊水胎粪污染羊水胎粪污染度，伴羊水过少度，伴羊