口腔颌面部感染（课件

第六章 口腔颌面部感染 杭州师范大学临床医学院口腔医学系 第一节 概论 n感染（infection) 由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生 物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御 为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。 口腔颌面部感染特点 n消化道、呼吸道起端 n颜面皮肤暴露 n颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙 n血循环丰富、鼻唇部静脉缺瓣膜 n淋巴系统丰富 n通过颈深筋膜向颈部和纵隔扩散 有利于感染发生发展的因素有利于感染发生发展的因素 危险三角 有利于感染控制的因素 n血循环丰富，抵抗力强 n易于发现 n易于治疗 一、口腔颌面部感染途径的途径及病原菌 n牙源性：主要途径 腺源性：儿童淋巴结炎 损伤性：继发各种损伤 血源性：化脓性病灶通过血液循环 医源性：麻醉、手术、穿刺 牙源性感染 病源菌与感染类型 n混合性感染：需氧菌与厌氧菌 n化脓性感染、特异性感染 n病原菌：需氧菌与厌氧菌混合感染 需氧菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌 、大肠杆菌等 厌氧菌：类杆菌属、梭杆菌属、消化链球 菌属等 n按病原菌不同，口腔颌面部感染分： 化脓性感染 特异性感染：结核、梅毒、放线菌病 n感染的发生取决于： 细菌的种类、数量和毒力 机体的抵抗力、易感性、年龄、营养 感染部位的解剖特点、血运等 转 归 n感染-局限 n急性-慢性 n感染扩散 影响感染转归因素影响感染转归因素 l l 机体机体 l l 细菌细菌 l l 治疗治疗 临床表现与诊断 n急性与慢性 n局部与全身 二、口腔颌面部感染的临床表现 n局部症状： 1、急性期典型症状-红、肿、热、痛、 功能障碍、 引流区淋巴结肿痛。（张口受限、进食吞咽语言呼吸困 难，腐败坏死性蜂窝织炎的弥漫性水肿、凹陷性水肿、 捻发音） 2、急性炎症局限形成脓肿： 脓液的差异：黄稠、淡黄或淡红稀薄、翠绿色、黄色 硫磺颗粒、灰白或灰褐有明显腐败坏死臭味。 3、慢性期炎性浸润块、功能障碍、长期排脓的窦瘘 4、机体抵抗力减弱、治疗不彻底，急性发作 n全身症状：因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有 差异、有轻重之分。 n急性期明显 n畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退 等 n化验检查： WBC升高、中性比例升高 n水与电解质平衡失调、酸中毒、肝肾功能障碍 n中毒性休克、多器官衰竭、昏迷死亡 n慢性期不明显 n局部炎症久治不愈、长期排脓或反复发作，可伴 有持续低热。 n长期不愈、慢性消耗-消瘦、贫血、全身衰弱 三、口腔颌面部感染的诊断 n临床思维 n循证医学 n证据？依据？ 三、口腔颌面部感染的诊断 n发病因素 n临床表现及辅助检查 n初期:红、肿、热、痛等 n脓肿形成：波动试验、压痛、凹陷性水肿 、穿刺、B超、CT n脓液的细菌培养和药敏试验、 n白细胞计数 nX线:病灶、颌骨骨髓炎 脓肿形成的诊断 n浅部脓肿波动感 n深部脓肿压痛点、凹陷性水肿 辅助诊断：穿刺、B超等 波动感检查 四、口腔颌面部感染的治疗 n急性期 局部-脓肿形成后切开排脓 全身-抗菌、支持 n慢性期 病灶处理 n急性期局部治疗要点脓肿切排 n清洁、止动、对面部疖痈严禁挤压以防扩散、 n外敷中草药：散瘀、消肿、止痛、促进局限、消散、脓 肿形成及排脓 脓肿切开排脓目的 n排脓 n减张 n减少并发征，边缘性骨髓炎 n预防扩散 脓肿切开排脓指征 n局部肿胀、有压痛点、波动感、凹陷性水肿、穿刺见脓液 n急性炎症伴全身症状，抗炎治疗效果不明显、发病57天 n儿童颌周蜂窝织炎（包括腐败坏死性） n结核性脓肿（寒性脓肿），已近自溃，一般采用闭式引流 脓肿切开排脓要求 n建立引流：通畅、重力底位 n切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构 n操作轻柔、准确、快捷 n根据位置、深浅、大小放置引流条 n换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅 感染扩散 切开引流 慢性期局部治疗要点清除病灶 病灶牙 瘘管、窦道 死骨及病灶 n急性期全身治疗 n抗菌素 n行之有效的、合理的个体化方案 n细菌培养和药敏试验 n口腔牙源性感染抗厌氧菌 n支持治疗：补液、能量、维生素等 n必要时激素抗肿、抗毒等 n止痛剂 n是指未全萌出或阻生的牙冠周围软组织发生 的炎症，一般多见于1830岁的青年，临床 上以下颌智齿冠周炎最常见。 第二节 智齿冠周炎 pericoronitis of wisdom tooth 下颌智齿冠周炎病因 n种族演化颌骨长度 n萌出时间最后萌出 n解剖结构盲袋形成 n全身因素抵抗力下降，如感冒、疲劳 和月经期等 下颌智齿冠周炎病因 下颌智齿冠周炎病因 下颌智齿冠周炎临床表现早期 n局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重 n检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋 n无明显全身症状 下颌智齿冠周炎临床表现急性期 n肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难 n冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出 n患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛 n实验室检查：白细胞计数增加 n可并发相邻间隙感染 n有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等 下颌智齿冠周炎临床表现慢性期 n多无自觉症状 n多次冠周脓肿，可由咬肌前缘和颊肌后缘间形 成皮下脓肿，穿破皮肤出现经久不愈的面颊瘘 n在全身抵抗力下降时，可反复急性发作 扩散途径 n向前沿外斜线向前，第一磨牙颊侧骨膜下脓肿或 破溃成瘘 n向外向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向 外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下 脓肿，穿破皮肤形成面颊瘘 n沿下颌支向后扩散向外侧形成咬肌间隙感染、 向内侧形成翼颌间隙感染等 下颌智齿冠周炎扩散途径 诊断要点 年轻人多见，有反复发作史 探及未完全萌出或阻生牙冠 X线片可发现智齿的存在 冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分 泌物， 不同程度张口受限 相邻第二磨牙远中颈部可探及龋洞 第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘 鉴别诊断要点 下颌第一磨牙根尖周炎及牙周组织病 第二磨牙远中颈部深龋、牙髓炎、根 尖周炎 第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤、溃疡等 治疗要点急性期 n局部治疗冲洗龈袋，如有冠周脓肿形成则应 切开引流 n药物治疗合理使用抗生素和对症处理，必要 时给予支持疗法 n物理疗法：慢性期张口受限、肿胀 治疗要点慢性期 n病灶牙拔除 n龈瓣切除术为正常萌出期智齿，有足 够位置萌出，且上颌对应牙正常者 龈瓣切除术龈瓣切除术 下颌智齿拔除适应证 n冠周炎反复发作、成为病灶 n牙位不正、引起邻牙龋病、牙周病 n无足够萌出位置 n对HE牙位置不正或已拔除 n反复食物嵌塞 n伴有颊瘘者，拔牙切除瘘道 第三节 口腔颌面部间隙感染 n蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组 织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性 炎症 n间隙潜在性 感染可沿间隙扩散 位置不同，命名不同 继发性感染 口腔颌面部间隙 一、眶下间隙 (infraorbital space)感染 n眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表 情肌之间 n界限-上界为眶下缘 下界为上颌骨牙槽突 内界为鼻侧缘 外界为颧骨 n内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等 感染来源 n多由上颌尖牙和第一前磨牙和切牙的化脓性 炎症引起。也可见上颌骨骨髓炎、上唇底部 、鼻侧化脓性炎症扩散。 n小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙 炎症引起 临床表现 以眶下区为中心肿胀、疼痛 可出现上下眼睑水肿，睑裂变 窄，睁眼困难，鼻唇沟消失 病因牙的根尖部前庭沟红肿、 压痛、丰满 眶下间隙感染 扩散途径 n向上眶内蜂窝织炎 n可沿面静脉内眦静脉眼静脉 向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎 治疗要点 脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根 尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面 全身应用抗生素及必要的支持疗法 急性炎症消退后，治疗病因牙 二、颊间隙(bucccal space)感染 n颊间隙位于相当于颊肌所在的部位 n解剖-上界为颧骨下缘 下界为下颌骨下缘 前界为口轮匝肌 后外侧界浅面相当于咬肌前缘 深面是翼下颌韧带前缘 n内容-面神经、颌外A、面前V、腮腺导管、 颊脂垫等 颊间隙感染 感染来源 n多由上、下颌磨牙的根尖脓肿、牙槽脓肿 n淋巴腺源性炎症 n颊部皮肤和粘膜感染等引起 n可由相邻颞下、翼颌、咬肌、眶下间隙等感染引 起 临床特点 n感染位于颊粘膜与颊肌之间时，磨牙区前庭沟红肿 、触痛明显，皮肤红肿较轻 n感染位于颊部皮肤与颊肌之间时，面颊皮肤红肿严 重、发亮 n张口受限 n感染波及颊脂垫时，可向四周扩散 扩散途径 n前上-眶下间隙 n后外-咬肌间隙 n后内-翼颌间隙 n内-颞下间隙 n向上-颞间隙 治 疗 n根据脓肿的部位从口腔内或由面部脓肿区顺 皮纹方向切开引流 n脓肿位置较低者，也可由颌下切开，向上潜 行分离至脓腔建立引流 三、颞间隙 (temporal space)感染 n解剖-颞间隙位于颧弓上方，颞肌所在的部 分，分为颞浅和颞深两间隙 n界限 上-颅顶 下-颧弓 前-额骨侧方 后-耳廓上方 颞浅间隙是在颞肌与颞浅筋膜之间 颞深间隙在颧骨与颞肌之间 颞 间 隙 感染来源 n颞浅间隙感染常由颞、顶部皮肤感染引起 n而颞深间隙感染多由其它间隙感染或耳部化脓 性疾病引起 临床特点 n颞肌部位肿胀、疼痛 n张口明显受限 n颞浅间隙脓肿形成时，可触及波动感 n颞深间隙感染波动感不明显；颞骨骨髓炎 n炎症治疗的共同原则 n脓肿切开引流术：（1）浅部（2）深部 (3)多间隙 感染加颌下切口，上下贯通引流 治 疗 四、颞下间隙(infratemporal space) n颞下间隙位于颞下窝内 n界限 上界为蝶骨大翼下方的颞下面 下界为翼外肌下缘 前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面 后界为下颌骨髁状突、茎突及其所附着的肌肉 内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁 外界为下颌支上份内侧面、喙突及颧弓 n 颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通 颞下间隙 感染来源 n相邻间隙感染扩散 n上、下颌磨牙区的病灶牙 n上颌结节、圆孔、卵圆孔的阻滞麻醉 临床特点 n颞下间隙位置深，感染后外观不明 显 n张口受限明显 n经颧弓下缘或上颌结节外上穿刺 n常为多间隙感染 扩散途径 n上 - 颞间隙 n下 - 翼颌间隙 n前 - 颊间隙 n后 - 咽旁间隙 n眶下裂- 眶内 n卵圆孔、棘孔-颅内 治疗 n颞下间隙脓肿可经上颌结节外侧切开 n伴翼颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼颌及颞下间隙 n如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下 间隙直至下颌下缘的上下贯通引流 五、咬肌间隙(masseteric space) n咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间 n界限：前界为咬肌前缘 后缘为下颌支后缘 上平颧弓下缘 下界为咬肌在下颌支的附着 嚼肌间隙 感染来源 n主要来自下颌智齿冠周炎 n下颌磨牙的根尖周炎 n磨牙后三角粘膜炎症扩散 临床特点 n以咬肌为中心的红肿、压痛明显 n张口受限严重 n不易扪到波动感，有凹陷性水肿 n最常见 咬肌间隙感染 扩散途径 n向上 - 颞下间隙 n向前- 颊间隙 嚼肌间隙扩散 治 疗 n沿下颌角下缘作弧形切口，距下颌骨下缘 2cm，长约23cm n术中检查有无边缘性骨髓炎 n口内从翼下颌皱襞外侧切开 嚼肌间隙脓肿切开引流 六、翼下颌间隙(pterygomandibular space) n翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间 n界限： 前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带 后界为下颌支后缘及腮腺 上界为翼外肌下缘 下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处 n内容：下颌神经分支、下牙槽动静脉 翼下颌间隙 感染来源 n主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎 n相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起 n可见于下齿槽神经阻滞麻醉后 n下颌智齿拔除术创伤过 大 感染特点 n 翼下颌韧带区红肿、疼痛 n 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 n 张口受限，吞咽疼痛 扩散途径 n向上- 颞下间隙 n向后- 咽旁间隙 治 疗 n口外： 由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着 n口内： 由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙 七、舌下间隙(sublingual space) n舌下间隙位于舌腹口底粘膜与下颌舌骨肌之间 n界限：上界为舌腹口底粘膜 下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌 前界及两外侧界为下颌骨体内侧面 内侧界为颏舌骨肌及舌骨舌肌 后界止于舌根部 舌下间隙 感染来源 n下颌牙源性感染 n口底粘膜的外伤、溃疡 n舌下腺及颌下腺的腺管炎症 临床特点 n舌下肉阜区及口底颌舌沟粘膜水肿，舌下皱襞肿 胀，口底抬高，舌体移向健侧 n进食、吞咽、讲话困难，严重时影响张口和呼吸 n口底扪及波动及穿刺出脓液 扩散途径 n后上：咽旁间隙、翼颌间隙 n后下：颌下间隙 治 疗 n由口底波动区切开，切口与下颌体平行 n勿伤及舌动脉、舌神经，颌下腺导管 n口底引流不畅时，应行颌下引流 八、咽旁间隙(parapharyngeal space) n咽旁间隙位于咽腔侧方翼内肌、腮腺深部与咽上缩肌之间， 呈倒立锥体形。底向上通颅底，尖向下达舌骨大角平面； n界线：内界为咽上缩肌 外界为翼内肌和腮腺深叶 前界在上方有颊咽筋膜与翼下颌韧带 下方在颌下腺之上 后界为椎前筋膜的外侧分 n咽旁前间隙：咽升动静脉 n咽旁后间隙：颈内动静脉、912对脑神经 咽旁间隙 感染来源 n牙源性炎症，特别是下颌智齿冠周炎 n邻近组织，如腭部扁桃体炎症 n邻近间隙感染扩散 临床特点 n咽侧壁红肿，可波及软腭、舌腭弓和咽腭弓， 悬雍垂推向健侧 n局部疼痛剧烈，吞咽和进食更甚；如伴喉头水 肿则可出现声音嘶哑、呼吸困难和进食呛咳 n颈部舌骨大角平面肿胀、压痛 n张口受限 扩散途径 n与周围诸间隙相同，如翼颌、颞下间隙 n感染可沿血管神经束上通颅内、下达纵隔 治 疗 n张口不受限应由翼下颌韧带稍内侧纵行切开 n张口受限可由下颌角以下作弧形切口，向前上、 内分离建立引流 n穿刺翼下颌皱襞内侧，咽上缩肌与翼内肌之 间 九、下颌下间隙(submandibular space) n下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与 下颌骨下缘形成的颌下三角内 n底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌 表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层 下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 下颌下间隙(submandibular space) 感染来源 n下颌智齿冠周炎 n下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿 n继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等 腺源性感染 临床特点 n颌下三角区肿胀、压痛 n区域性凹陷性水肿，可触及波动感 n穿刺抽出脓液 扩散途径 n经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续 n向后内与翼颌、咽旁间隙相邻 n向下与颈动脉三角相邻 n可蔓延成口底多间隙感染 治 疗 口外切开引流，下颌骨下缘下口外切开引流，下颌骨下缘下2cm2cm 十、颏下间隙（submental space)感染 n位于舌骨上区，为以颏下三角为界的单一间隙。 n含脂肪及淋巴结 n借下颌舌骨肌、颏舌骨肌与舌下间隙相隔。两侧与下颌 下间隙相连，感染易相互扩散。 n感染来源：多继发于淋巴结炎症 n临床表现：进展缓慢，早期局限于淋巴结肿大， 症状不明显。当炎症扩散至结外、引起蜂窝织炎 时，整个颏下三角区出现明显的炎症表现。 n扩散：向后可波及下颌下间隙。 n治疗：脓肿形成后，颏下最突处横行皮肤切口。 十一、口底多间隙感染 (cellulitis of the floor of mouth) n口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间 隙同时发生的广泛感染 n化脓性葡萄球菌、链球菌感染 n腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合 感染 nLudwigs angina(卢德维希咽峡炎)-腐败 坏死性 感染来源 n下颌牙源性感染 n颌下腺或颌下淋巴结炎 n口底软组织感染灶和颌骨损伤 临床特点 n化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛 n腐败坏死性： 发病急，发展快 广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 皮下可扪及捻发音 舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难 全身中毒症状 治 疗 n全身抗菌、支持、对症处理 n局部早期广泛切开引流 选择倒“T”型切口 充分分离脓腔，引流通畅 3%H2O2与生理盐水反复冲洗 n目的减轻中毒症状 减压以缓解呼吸困难 形成有氧环境 口底多间隙感染 第四节 颌骨骨髓炎 osteomyelitis of the jaws 细菌、物理、化学炎性病变颌骨骨髓 炎 qq 化脓性颌骨骨髓炎-最常见 q 特异性颌骨骨髓炎 q 放射性骨坏死 一、化脓性颌骨骨髓炎 n年龄 1630 n性别 男：女-2：1 n比例 占所有类型的90% ，主要见于下颌骨 （一）病因与分类 n病原菌 n主要为金黄色葡萄球菌 n其次是溶血性链球菌，以及肺炎链球菌、大肠杆菌、变 形杆菌等 n其他化脓菌也可引起颌骨骨髓炎。 n在临床上经常看到的多是混合性细菌感染。 感染途径 n牙源性：约占90%，急性根尖周炎、牙周炎 、智齿冠周炎 n损伤性 n血行性：多见于儿童，常有原发化脓性病灶 感染来源 分类 n中央性颌骨骨髓炎 n边缘性颌骨骨髓炎 （二）临床表现 n可分为急性期和慢性期两个阶段 急性期的特点 n全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏，白 细胞总数增高，中性粒细胞增多； n局部剧烈跳痛，口腔黏膜及颊部软组织舯胀 、充血，可继发急性蜂窝组织炎；病源牙可有明 显叩痛及伸长感。 慢性期的特点 n全身症状轻，体温正常或仅有低热；全身消瘦、 贫血，机体慢性中毒消耗症状。 n病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红、口腔内或 面颊部可出现多个瘘孔溢脓，肿胀区牙松动。 1、中央性颌骨骨髓炎 n感染来源 急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿 口腔软硬组织损伤 血源性感染 n从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨 膜 n急性期和慢性期 n成人绝大多数发生在下颌骨？ 成人绝大多数发生在下颌骨？ n因上颔骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧 支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨 营养障碍及骨组织坏死的机会少，死骨形成的区域小， 不易发展成弥散型骨髓炎； n而下颌骨骨外板厚、致密，单血管供应，侧支循环少 ，炎症发生对不易穿破引流，血管栓塞后可造成大块骨 组织营养障碍及死骨形成。 急性期 n由于细菌的毒性、全身状态、炎症发展的严重程 度与病变的范围不同，其临床表现也有明显差异 。 全身表现 n初期，全身寒战、发热、体温可达40；白细胞计 数有时高达2010 9/L以上；食欲减退，嗜睡； n炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现 中毒症状及局部症状加重；如经血行播散，可引起 败血症。 局部表现 n初期，炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内。 n因炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，患者自觉病变 区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区 放射。 n受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼。 局部表现 n急性期如不能及时控制，可见受累部位牙龈明显丰满、 充血，有脓液从松动牙的龈袋溢出。 n炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液由口腔黏 膜或面部皮肤溃破。 n若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥散型骨 髓炎。 局部表现 n下颌骨中央性骨髓炎可沿下牙槽神经管扩散，波及一侧 下颌骨，甚至越过中线累及对侧下颌骨； n下颌牙部分或全部松动，龈袋溢脓，龈充血水肿。 n下牙槽神经受到损害时，可出现下唇麻木症状。 n如果病变波及下颌支、髁突及喙突时，翼内肌、咬肌等 受到炎症激惹而出现不同程度的张口受限。 n在少数患者，炎症还可能向颅底或中耳蔓延。 局部表现 n上颌骨中央性骨髓炎罕见，很少形成广泛的骨质破坏。 n当炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎、 鼻腔与口腔龈袋均有脓液外溢。 n病变得到引流而易于控制，除非炎症突破骨外板，始向 眶下、颊、颧部、翼腭凹或颞下等部位扩散，或直接侵 入眼眶，引起眶周及球后脓肿。 慢性期 n炎症在急性期内未能得到控制，可因颌骨内 的血管栓塞，导致营养障碍与坏死，形成死 骨，并进入慢性期。 慢性期 n慢性颌骨骨髓炎常常是因为在急性颌骨骨髓炎阶段治疗 不及时，方法不正确，治疗不彻底所致。 n单纯采用药物治疗，而未能及时拔除病灶牙； n切开引流为时过晚，或引流不通畅，使化脓性炎症过程 仍在颌骨内缓慢发展所致。 慢性期 n 颌骨骨髓炎常在发病2周以后由急性期转为慢性期。 n炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离的 阶段。 n此阶段患者体温正常，或仍有低热，饮食、睡眠逐渐恢 复正常； n局部肿胀及疼痛症状也明显减轻；但脓肿切开部位或自 溃形成之瘘孔仍时有脓液溢出。 慢性期主要临床特点 n口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘孔，大量炎性肉芽组织增生，触 之易出血，长期排脓； n有时从瘘孔排出死骨片。 n如有大块死骨或多数死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，出 现咬合错乱与面部畸形。 n如不进行及时有效的治疗，病情可延续很久而不愈，造成机体慢 性消耗与中毒，消瘦、贫血等。 n从口腔黏膜破溃瘘孔排出的脓液，不断进入消化道，有时可引起 明显的胃肠道症状。 儿童化脓性颌骨骨髓炎 n多由于上颌乳牙牙髓坏死引起根尖周围炎而发生 上颌骨骨髓炎。 n病变过程可破坏颌骨内的牙胚组织，致恒牙不能 正常萌出或缺失，产生咬合错乱，并将影响患侧 颌骨正常发育，从而导致面部严重畸形。 2、边缘性骨髓炎 n系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病 变。 n常在颌周间隙感染基础上发生，下颌骨为好发部位；其 中又以升支及下颌角部居多。 n边缘性颌骨骨髓炎的发病过程，也有急性与慢性之分， 病变也可以是局限型或弥散型。 感染来源 n与中央性一样多为牙源性，其中又以下颌智牙冠周炎为 最多，其他病灶牙引起者较少。 感染途径 n首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨的骨膜， 发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿（即咬肌或翼下颌间隙脓肿） ，以后再损害骨密质。 n当骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起该区骨密质营养障碍 ，发生骨密质坏死，骨软化似蜡状，小片死骨形成，骨面粗 糙，有脓性肉芽。 n边缘性颌骨骨髓炎如不及时治疗，病变可继续向颌骨深层髓 腔内发展。 临床表现 n急性期 n与颌周间隙，与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表 现相似。 n临床医师如能早期预见其发生，并采取正确而积 极的治疗措施，能使急性期边缘性颌骨骨髓炎与间 隙感染同时得到治疗，避免进入慢性期。 n 临床表现 n慢性期 n主要是腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬 ，轻微压痛，无波动感。 n病程延续较长而不缓解，或缓解后再反复发作。 n由于炎症侵犯咬肌，多有不同程度的张口受限， 进食困难。 n全身症状一般不严重。 边缘性骨髓炎 n骨质增生型 n溶解破坏型 骨质增生型 n多发生于青年人 n由于患者身体抵抗力较强，致病的病原菌毒力相对较弱 ，骨质破坏不明显，主要呈增生性病变。 n病理组织学检查可见有骨密质增生，骨松质硬化，骨膜 反应活跃，有少量新骨形成。 骨质增生型 n主要临床特点 n一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢。 n患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，皮肤无急性炎症 ，局部压迫有不适感或轻微疼痛。 n下颌骨X线后前位片见有明显的骨密质增生，骨 质呈致密影像。 溶解破坏型 n多发生在急性化脓性颌周蜂窝组织炎之后。 n骨膜、骨密质已被溶解破坏，因此，常在骨膜或黏膜下 形成脓肿，一旦自溃或切开并引流，则遗留瘘孔，常常 久治不愈，长期从瘘孔溢脓。 溶解破坏型 n由于病程长，局部骨质逐渐软化，肉眼观很像蜡样骨质，伴有脓 性肉芽组织及小块薄片状死骨形成。 n死骨与周围正常骨质有时不能完全分离。边界不易明确分开，很 少有大块死骨形成。 n如果病情未能得到彻底控制，虽为慢性炎症，但可反复急性发作 ，病变逐渐向颌骨内扩展而波及骨髓腔，形成广泛性骨坏死。 n溶解破坏型在X线片上可见病变区骨密质破坏，骨质稀疏脱钙， 形成不均匀的骨粗糙面。 （三）诊断 n根据病史、病因、临床表现及X线片检查等，对 化脓性颌骨骨髓炎一般均不难得出较正确的诊断 。 急性中央性颌骨骨髓炎的主要诊断依据 n全身及局部症状明显，与间隙感染急性期表现相 似。 n病原牙以及相邻的多数牙出现叩痛、松动，甚至 牙槽溢脓。 n患侧下唇麻木是诊断的有力证据。 n上颌骨骨髓炎波及上颌窦时，可有上颌窦炎的症 状，有时从患侧的鼻腔溢脓。 慢性中央性颌骨骨髓炎的主要诊断依据 n瘘管形成和溢脓； n死骨形成后，可从瘘孔排出小死骨片；瘘管用探 针检查可触知骨面粗糙。 n全身症状不明显，进食、睡眠正常。 X线片检查 n中央性骨髓炎的急性期X线检查常看不到有骨质破坏。 n一般在发病24周，进入慢性期，颌骨已有明显破坏后 ，X线片检查才具有诊断价值 n儿童颌骨骨髓炎一般710天后可开始形成死骨。 n颌骨骨髓炎的X线片检查可表现为骨质破坏与骨质增生 ，前者的典型变化是骨小梁排列紊乱与死骨形成；后者 主要表现为骨膜反应性增生。 n急性边缘性颌骨骨髓炎的早期难以确诊，多数是 在脓肿形成后进行切开引流时，发现骨面粗糙， 经X线片检查看方予确诊。 中央性颌骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别诊断 n参阅159页表6-1 鉴别诊断 n下颌骨中央性骨髓炎应注意勿与下颌骨中心性癌相混淆 。 n下颌骨边缘性骨髓炎的增生型应与骨肉瘤及纤维骨瘤等 相鉴别； n诊断上颌骨骨髓炎时应排除上颌窦癌的可能。 （四）治疗原则 n 1急性颌骨骨髓炎的治疗 n在炎症初期，即应采取积极有效的治疗，以控制炎症的 发展，迅速治愈。 n如延迟治疗，则常形成广泛的死骨，造成颌骨体或下颌 支骨质缺损。 n急性颌骨骨髓炎的治疗原则，应与一般急性炎症相同， 但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并 常有引起血行感染的可能。 n因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶 化，同时应配合外科手术治疗。 n （1）药物治疗 n颌骨骨髓炎的急性期，尤其是中央性颌骨骨髓炎，应根 据临床反应、细菌培养及药物敏感试验的结果，给予足 量、有效的抗生素，以控制炎症的发展，同时注意全身 必要的支持疗法。 （2）物理疗法 n对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能缓 解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。 （3）外科治疗 n外科治疗的目的是引流排脓及除去病灶。 n急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓性病 灶时，即应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从 拔牙窝内排出， n这样既可防止脓液向骨髓腔内扩散，加重病情，又能减 轻剧烈的疼痛。 （3）外科治疗 n如经拔牙，未达到引流目的，症状也不减轻时，则应考 虑凿去部分骨外板，以达到敞开髓腔充分排脓，迅速解 除疼痛的效果。 n在应用外科疗法的同时仍需继续使用抗菌药物。 n如果颌骨内炎症自行穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周 间隙蜂窝组织炎时，单纯拔牙引流已无效，此时，可根 据脓肿的部位先从下颌下切开引流，待炎症好转，张口 度有改善后，再行拔牙。 2慢性颌骨骨髓炎的治疗 n颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须行手术去除 已形成的死骨和病灶后方能痊愈。 n由于中央性及边缘性颌骨骨髓炎的颌骨损害特点不同， 故手术方法及侧重点也不尽一致。 n n慢性中央性颌骨骨髓炎，常常病变范围广泛并形成较大 死骨块，可能一侧颌骨甚至全下颌骨均形成死骨。 n病灶清除应以摘除死骨为主；如死骨已完全分离则手术 较易进行。 n慢性边缘性颌骨骨髓炎，受累区骨密质变软，仅有散在 的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。 n当感染侵入松质骨时，骨外板可呈腔洞状损害，有的呈 单独病灶，有的呈数个病灶互相连通；病灶腔洞内充满 着大量炎性肉芽组织，此时手术应以刮除病理性肉芽组 织为主。 死骨摘除及病灶清除术 n (1)手术指征 n 经药物治疗，拔牙或切开引流以后，仍遗留久治不愈 的瘘管，长期流脓，或从瘘管探得骨面粗糙，甚至发现 已有活动的死骨，或虽无瘘管，但炎症仍反复发作者。 n X线片已发现有颌骨骨质破坏者。 n 患者全身条件能耐受手术者。 n 死骨摘除及病灶清除术 n(2)手术时间： n 慢性中央性颌骨骨髓炎病变比较局限者，死骨与周围组织分离 的时间在发病后34周；如病变呈广泛弥漫者，则需56周或更 长一段时间。一般应在死骨与周围骨质分离后，施行手术最好。 死骨未分离，过早手术，有时不易确定死骨摘除的范围。 n 慢性边缘性颌骨骨髓炎在已明确骨质破坏的部位和范围，一般 在病程24周后，即可施行病灶清除术。 死骨摘除及病灶清除术 n (3)术前准备 n 术前应配合抗菌药物治疗；机体抵抗力弱，而又贫血 者应给小量输血及相应的支持疗法。 死骨摘除及病灶清除术 n(3)术前准备 n 如因死骨范围大有可能出现病理性骨折者，或因健康 骨质较少，由于摘除死骨手术可能造成骨折者，均应在 术前作好颌骨固定准备，以防术后颌骨错位而造成功能 及咬合障碍。 n 死骨摘除及病灶清除术 n(3)术前准备 n病变较大的弥漫性颌骨骨髓炎，需行大块或全下颌骨 死骨摘除术时，应防止可能出现舌后坠而发生窒息。 n术前或术后应作预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。 死骨摘除及病灶清除术 n(3)术前准备 n 手术范围较大，估计出血量多，且时间较长者，术前 备血待用。 n 死骨摘除及病灶清除术 n (4)麻醉 n死骨片较小，手术范围不大及手术时间较短者，可采用 局部阻滞麻醉； n死骨片大，手术时间较长，采用全麻较为适宜。 死骨摘除及病灶清除术 n (5)手术切口 n根据死骨所在部位、死骨的大小，以及瘘孔在口腔黏膜 或面部皮肤而选择口内或面部切口。 死骨摘除及病灶清除术 n口内切口： n一般上、下颌牙槽骨及上颌骨的死骨摘除术，均可在口 内牙龈上做与病变区牙槽骨平行或梯形切口。 n如果患者张口度正常，下颌支前缘与冠突部位的死骨摘 除术，也可在口内正对下颌支前缘处做黏膜切口。 n 死骨摘除及病灶清除术 n面部切口： n上颌骨接近眶缘及颧骨的死骨摘除术可在面部眼眶下缘或外侧缘 做皮肤切口， n下颌骨体下份及下颌骨升支部位的死骨摘除术，可沿下颌骨下缘 或从下额支后缘绕下颌角至下颌骨下缘做皮肤切口。 n面部有瘘管距死骨位置很近，也可沿瘘孔周围做皮肤梭形切口， 在手术中同时切除瘘管；如瘘管距死骨的位置较远，就应另选切 口，但痿管仍应切除。 死骨摘除及病灶清除术 n (6)术中注意事项 n牙槽骨的死骨一般在切开与剥离黏骨膜以后就可显露出 来。 n可用刮匙刮除死骨及脓性肉芽组织直至骨面光滑为止。 n 死骨摘除及病灶清除术 n (6)术中注意事项 n上颌骨手术中如发现病变已波及上颌窦时，应同时行上 颌窦根治术，彻底清除上颌窦内的炎性组织。 n下颌骨手术中注意勿损伤下牙槽神经。 n从面部做切口对应注意逐层切开皮肤、皮下组织、肌及 骨膜，尽量避免损伤手术区域内的重要解剖结构如腮腺 、面神经、面动脉等。 n 死骨摘除及病灶清除术 n (6)术中注意事项 n 中央性颌骨骨髓炎死骨已分离，除摘除死骨外，尚应刮除不健康 的炎性肉芽组织。 n如病灶尚未穿破颌骨外板或穿孔甚小，骨密质变薄、可见骨密质 呈暗红色，骨组织疏松且稍隆起，此时应用骨凿或咬骨钻去除病 变区的骨密质，充分暴露手术野，将死骨清除干净。 n分散的多个病灶要仔细地一一刮除。儿童患者手术中还应注意勿 损伤健康牙胚。如牙胚已感染化脓，也应同时摘除。 死骨摘除及病灶清除术 n(6)术中注意事项 n边缘性颌骨骨髓炎的病损主要在骨密质，手术时可见骨面粗糙， 失去正常色泽，骨质疏松、软化，用刮匙可一层层刮下似黄蜡状 的骨质。 n有时亦可见骨密质上有小块片状死骨或沙石状死骨。 n术中应注意乙状切迹、髁突颈部及掀起的骨膜下不能有死骨残片 遗留，宜仔细反复刮除，如遗留病变骨质或脓性肉芽组织、容易 造成炎症复发。 n 死骨摘除及病灶清除术 n(6)术中注意事项 n牙源性颌骨骨髓炎手术时应同时拔除病灶牙。 n手术创口用生理盐水冲洗干净，修整锐利的骨缘，使其成为平坦 的碟形，以利消除死腔。 n最后严密缝合，安置引流条。 n如在上颌骨手术的同时进行上颌窦根治术，术毕前应在上颌窦内 填塞碘仿纱涤，从下鼻道开窗引流。 n如果下颌骨手术中面部创口与口腔相通，应严密缝合口腔黏膜， 口外引流；如口内黏膜缺损过多无法直接缝合时，可严密缝合面 部皮肤，口内创面用碘仿纱条填塞，直至肉芽组织生长，创口愈 合为止。 死骨摘除及病灶清除术 n（7）术后处理： n 术后应配合抗菌药，根据病情行腿肉注射或静脉滴 注。 n 引流条可在术后2日抽出，也可根据病情需要定期更 换引流条。 n 上颌窦内填塞的碘仿纱条，可分期抽出。口腔及皮肤 缝线，可于术后7日拆除。 n 死骨摘除及病灶清除术 n（7）术后处理： n大块死骨摘除后，为防止发生颌骨骨折或畸形，可利 用口腔内剩余的牙，视情况作单颌结扎或颌间夹板固定 ，如已发生骨折，更应立即固定，以维持正常的咬合关 系。 n若因颌骨体缺失而引起舌后坠，出现呼吸困难，并有 可能发生窒息的危险时，应行气管切开术。 死骨摘除及病灶清除术 n（7）术后处理： n 死骨摘除后造成颌骨缺损过多，影响功能时，应于 后期酌情行骨移植术及义颌修复。 n 为了加速创口愈合，改善局部血运及张口度，术后 可配合理疗。 n 新生儿颌骨骨髓炎 （osteomyelitis of the jaw in neonate） n3个月以内 n化脓性 n上颌骨多见 n血源性 n瘘管多位于内眦、眶下部 n保守治疗大剂量抗菌素、支持疗法 放射性颌骨坏死（骨髓炎） （radionecrosis of jaw） n在头颈部恶性肿瘤给予5000cGy以上根治性照射时， 可发生颌骨的无菌性坏死 n牙源性感染以及损伤或施行拔牙术等，均可导致继 发感染，形成放射性颌骨骨髓炎。 n病因： 放射线直接损伤骨细胞、血管损害 无菌性骨坏死 继发感染 放射性骨髓炎 n三低学说 n低细胞活性 n低血管密度 n低氧含量 临床特点 n有头颈部放射治疗史 n病程缓慢，数月十余年 n死骨外露，呈黑褐色，分离非常慢，界限不清 n初期持续性针刺样剧痛，粘膜、皮肤破溃，骨质外露， 呈褐黑色，继发感染长期溢脓，经久不愈，恶臭 n瘘道有脓液分泌 n有消瘦和贫血 n可见病理性骨折 n没有好的治疗方法 治 疗 n全身应用抗生素控制感染 n止痛，加强营养，支持治疗，高压氧 n局部：每天双氧水或抗生素冲洗 n保持瘘道引流通畅 n死骨切除术（死骨块形成，行正常范围的死骨切除术 ，而死骨刮除术式不但不能清除死骨，反而有扩大骨 坏死的可能，故不宜采用） n二期整复畸形 预 防 n放疗前准备 n放疗过程中 n放疗后： 减少手术损伤减少手术损伤 术前术后应用抗菌素术前术后应用抗菌素 一般放疗后一般放疗后3-53-5年不能拔牙年不能拔牙 第五节 面颈部淋巴结炎 n牙源性感染、口腔感染 n上呼吸道感染儿童多见 n颜面部皮肤疖、痈 n可分为急性与慢性 n好发部位为颈深上部淋巴结与颌下淋巴结 n化脓性淋巴结炎与结核性淋巴结炎 临床表现急性淋巴结炎 n早期 淋巴结肿大变硬、压痛，可移动 可累及多个淋巴结，互相粘连 n化脓期 皮肤红肿，局部明显压痛 可扪得炎性浸润块，表浅处可有波动感 炎症穿破包膜扩散可形成蜂窝织炎 全身反应 慢性淋巴结炎 n淋巴结有时大时小史，常因上感、牙痛时长大 ，抗炎治疗缩小 n无明显主观症状 n可扪及大小不等、可活动、周界清楚的淋巴结 n如炎症反复发作，则常有粘连，有轻压痛 结核性淋巴结炎 n儿童及青年多见 n可有结核全身表现 n单个或多个成串淋巴结 n可形成冷脓肿 诊断与鉴别诊断 n病史和临床表现 n颌下淋巴结炎与下颌下腺炎相鉴别 n慢性（结核性）淋巴结炎与恶性淋巴瘤、混合 瘤、转移性淋巴结相鉴别 治疗 n急性淋巴结炎 全身应用抗生素 脓肿形成，及时切开引流 全身支持治疗 n慢性淋巴结炎 治疗原发病灶，淋巴结勿需处理 反复发作，诊断不明确，可手术摘除送病理检 查 n 结核性淋巴结炎 全身抗结核治疗 冷脓肿-封闭式引流 面部疖、痈 n颜面皮肤是好发部位 n疖顶部出现黄白色小脓头 n脓栓破溃、脱落，可渐愈合 n一般无全身症状 疖单个毛囊及其附件发生的炎症 痈多个毛囊及其腺等附件的急性化脓性炎症 n痈常见于唇部，唇部皮肤发红、变硬、疼痛，可呈质 地坚硬的浸润块，表面可有多个淡黄色脓点 n全身有中毒症状，如畏寒、发热、头痛、食欲差，周 围血象白细胞总数及中性白细胞增高 n可引起颅内海绵窦血栓性静脉炎、败血症或脓毒血症 治疗-疖 n以局部治疗为主 初起可用2碘酊涂抹，每日数次 形成脓栓时，可将其轻轻取出，忌搔抓、挤压 禁热敷、挑刺和早期切开。 n危险三角-处理不当可向颅内扩散 n辅助性治疗 保持面部皮肤清洁 治疗-痈 n应用抗生素治疗（最好有脓培养的药敏结果 ） n注意全身支持疗法 n局部制动，可用高渗盐水纱布持续湿敷 n对已形成的坏死组织，可用剪刀去除 口腔颌面部特异性感染 （自学） 颌骨骨结核 n血源性， n儿童青少年， n多发上颌骨颧骨结合部和下颌支。 n抗结核治疗， n保守地清除小块死骨及肉芽。 颌面部放线菌病 nWolff-Israel型放线菌，属口腔正常寄生菌。 n免疫抑制剂大量应用诱发。 n脓液含浅黄放线菌丝，称放线菌颗粒或硫磺颗粒 。 n青霉素、头孢菌素类高度敏感。 颌面部梅毒 n苍白螺旋体病程极慢引起先天和后天 n后天梅毒：口唇下疳、梅毒疹和梅毒瘤（树胶样肿） n先天性梅毒：早产儿，营养障碍似老头，哈钦森牙和桑 椹状磨牙，梅毒疹和树胶样肿。 n梅毒树胶样肿：中线侵犯，硬腭中线、上切牙牙槽突、 鼻中隔、颧骨及下颌角。软硬腭穿孔、