内科护理学类风湿关节炎病人的护理课件

类风湿性关节炎类风湿性关节炎 内科护理学教研室 课堂目标 掌握类风湿关节炎、晨 僵的定义，类风湿关 节炎关节 的临床表现与护理要点 熟悉类风湿关节炎的诊 断标准，病理改变及 相关辅助 检查的临床意义。 了解类风湿关节炎的病 因和发病机制 概述 l 类风湿关节炎（ RA）是一种主要侵犯 关节,以慢性、对称性 、周围性多关节炎性 病变为主要特征的全 身性自身免疫性疾病 临床主要表现为受 累关节疼痛、肿胀、 功能下降，当炎症破 坏软骨和骨质时，出 现关节畸形和功能障 碍 病因和发病机制 l本病可能与感染因子及 遗传因素有关。 lHLA-DR4分子是本病易感 的基础 l类风湿关节炎的发生和 病程迁延是病原 体和遗传基因相互作用 的结果 发 病 机 制 病原体+遗传基因（HLA -DR4 ） 抗原 巨噬细胞吞噬，消化，与细胞 膜表面的HLA-DR4分子结合成复合 物 T细胞识别， TH细胞活化 免疫反应：产生 抗体，释放炎症因子 滑膜炎症，激活胶原酶破骨细胞 ，导致软骨、骨破坏 病理 （一）滑膜炎 关节滑膜 慢性炎症，细胞浸润 ， 滑膜翳形 成，软骨及骨组织的 侵蚀，导 致关节结构破坏、功 能丧失。 急性期： 滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层 小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙 的增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。 慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起,突向 关节腔或侵入到软骨和软骨下骨质。这 些绒毛大部分为具有免疫活性的A型滑 膜细胞，增生的滑膜细胞具有很强的破 坏性，是造成关节破坏和畸形的病理基 础 病理 （二）血管炎 血管炎可发生在RA 关节外的任何组织， 累及中小动脉或静脉, 受累管壁有淋巴细胞 浸润、纤维素沉着、 内膜增生，导致血管 腔的阻塞。（类风湿 结节是血管炎的一种 表现形式，多位于受 压的皮下或骨膜上， 也见于肺部） 临床表现 一、关节表现 可分滑膜炎症状和关节结 构破坏的表现 1、晨僵 病变关节静止不动后， 出现较长时间的僵硬，如胶 粘着样的感觉，活动受限， 尤其是早晨更为明显，经活 动后症状减轻，称为晨僵。 晨僵持续时间和滑膜炎 症严重程度呈正比，它常被 作为观察本病活动的重要指 标 l2、痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状，多 呈对称性，持续性疼痛，但时轻时 重，并伴有压痛 3、关节肿胀 凡受累的关节均可肿胀，多因关 节腔内积液或关节周围软组织炎 症引起，多呈对称性。关节炎性 肿大而附近肌肉萎缩，关节呈梭 形。 4、关节畸形 晚期滑膜炎的绒毛破坏了软骨及软 骨下骨质结构造成关节纤维性骨性强 直，加之关节周围的肌腱、韧带损害 使关节不能保持在正常位置，出现手 关节的半脱位及各种畸形 5、关节功能障碍 关节肿痛和结构破坏引起关节的活动障碍 右手“纽扣花”畸形 外观表现 X线表现 右手尺侧偏斜畸形 近端指间关节肿胀 类风湿关节炎手天鹅颈畸形 关节功能障碍影响生活程度分级 级：能进行日常生活 和各项工作； 级：可进行一般的日 常生活和某种工作； 级：可进行一般的日 常生活但参加其它项目 活 动受限； 级：日常生活和参加 其它项目活动均受限。 二、关节外表现 类风 湿结 节 类风 湿血 管炎 其它 是本病较特异的皮肤表现 ，出现在20%-30%的患者， 多位于关节隆突部及受压 部位的皮下。其中大小不 一，结节直径有数毫米至 数厘米，质地如橡皮样， 无压痛，它的存在表示本 病的活动 血管炎是关节外损害的病 理基础，多引响中小血管 ，可发生在患者的任一部 位。血管炎的病理基础是 免疫复和物沉积和淋巴细 胞浸润。多见于甲床或指 端的小血管炎，少数可引 起局部组织坏死与其它系 统炎症和梗死。 30-40%可现出干燥综合征；弗尔他 综合征；小细胞性贫血；肾脏淀粉 样改变。 肘关节鹰嘴附近的 皮下类风湿结节 手背上的类风湿性结节 实验室和其他检查 一、血液检查 1、血象 2、血沉： 3、C反应蛋白(CRP) ： 4、类风湿因子（RF ）： 是一种自身抗体，可分IgM型RF,IgG型RF 和IgA型RF。在常规临床工作中测得的为 IgM型RF，它见于70%的患者血清，其数量 与本病的活动性和严重性呈比例。RF阳性 患者必须结合临床表现，才能诊断本病。 实验室和其他检查检查 二、关节滑液 正常人：关节腔内滑液 3.5ml,在关节有炎症时滑 液就 增多。滑液中白细胞明显增多 ，可达2000-75000/mm3 三、关节X线检查 1期：关节软组织肿胀； 2期：关节间歇变狭窄 ； 3 期：关节面虫凿样改变 ；4 期：关节骨性强直 四、类风湿结节的活检 其典型的病理改变有助于 本病的诊断 诊断要点 美国类风湿病学院1987年 对本病的分类标准如下: 晨僵每天持续最少1小时，病 程至少6周， 有2 个或3个 以上的关节肿 ，至少6周 腕，掌指、近端指关节肿， 至少6周 对称性关节肿，至少6周 有皮下结节 手X线改变（至少有骨质疏松 和关节间隙的狭窄）。 类风湿因子阳性（滴度1： 20） 符合其中4项或4项以上者可诊断为RA。该标准易遗漏 一些早期或不典型的病例，对此应根据本病的特点， 结合辅助检查进行全面综合考虑。 治疗要点 减轻关节肿痛和关节外 症状； 控制关节炎发展保护关 节功能； 促进已破坏的关节恢复 1、药物治疗 3、外科手术治疗 1）关节置换 2）滑膜切除 药物治疗 非甾体类抗炎药 药物机理 常用药物 共同特点 慢作用抗风湿药 糖皮质激素 抑制前列腺素合成，达到控 制关节肿痛，缓解晨僵和发 热的目的。 阿司匹林、布洛芬等、萘普生 吲哚美辛（消炎痛）双氯芬酸 在治疗本病时，以口服药为主。 在服用后有胃肠道不良反应。 久用这类药后出现肾间质性损害 慢作用抗风湿药 1、机理及用法 2、常用药物 肾上腺糖皮质激素 起效时间长，可作用于病程中的不 同免疫成分，并有控制病情进展的 可能，同时又有抗炎的作用，多采 用与非甾体类抗炎药联合应用 常用的药物有 1）甲氨蝶呤 2）雷公藤 3）全制剂青霉胺， 4）环磷酰胺 5）环孢素 6）柳氮黄吡啶。 7）硫唑嘌呤 适用于活动期有关节外症状者 或关节炎明显而又不能为 非甾 体类抗炎药所控制的病人，或 慢作用药尚未起效的病人。强 的松30-40mg/d,症状控制后递 减为10mg/d维持。 常见护理诊断及医护合作性问题 疼痛： 与关节炎性反应有 关 自理缺陷：与关节疼痛、僵 硬、功能障碍有关 预感性悲哀：与疾病久治不 愈，关节可能致残，影响生 活质量有关 个人应对无效：与慢性疾病 过程、自理缺陷 有废用综合征的危险：与关 节炎反复发作，疼痛和关节 骨质破坏有关 。 护理措施 一般护理 休息：卧床休息只适 用于急性期、发热以 及内脏受累者，一般 不必绝对卧床休息； 关节制动（急性期） 关节功能锻炼（恢复 期）# 饮食护理：平衡饮食 ，给予足量蛋白质、 高维生素、营养丰富 的食物，清淡易消化 ，忌辛辣食物。 护理措施 症状的护理 自理缺陷的护理：评估自理 能力，给予必要的帮助； 晨僵护理：热水浸泡关节后 在活动关节，起床后先活动 关节在下床活动，夜间注意 关节保暖。 干燥综合征护理：保持口腔 清洁，避免使用引起口腔干 燥的药物（阿托品）；注意 眼（温湿毛巾湿敷）和皮肤 的护理。 护理措施 用药的护理 肾上腺糖皮质激素副作用 ：表现为向心性肥胖、满 月脸、水牛背、血压升高 ，血糖升高等，临床称之 为库欣综合征； 免疫抑制剂本类药物的副 作用主要是骨髓抑制，白 细胞减少，也可引起胃肠 道反应，黏膜溃疡，皮疹 ，肝肾功能损害，脱发， 出血性膀胱炎； 非甾体抗炎药：长期服用 有消化道反应，故应指导 病人饭后服用。此外，因 其能抑制前列腺素合成， 影响肾血液灌注量，孕妇 或肾功能不全者慎用或禁 用。评估药物疗效，观察 用药后疼痛是否减轻。 健康教育 帮助病人及家属了解疾病的性 质、病程和治疗方案 避免感染、寒冷、潮湿、过劳 等各种诱因、注意保暖 强调休息和治疗性锻炼的重要 性，养成良好的生活方式 有计划的进行锻炼，增加机体 的抗病能力，保护关节功能， 防止废用 自觉遵医嘱服药，不得随便停 药，增减药量，坚持治疗，减 少复发 定期复查，病情复发时应及时 就医，以免重要脏器受损 病例讨论(1) l 患者，李，女 、26岁，已婚，近日 来无明显诱因出现关 节疼痛伴发热、乏力 、体重下降，体检， 面部红斑明显，尿蛋 白（+）、 ESR70mm/H，ANA阳性 ，患者情绪低落，不 肯和别人接触。 l 请问此病人 为了明确诊断还需要 做哪些实验室检查？ 最可能的医疗诊断会 是什么？出现了哪些 护理问题？怎样进行 护理？ 病例讨论(2) l患者，张，女、 60岁，已婚，关节疼 痛10余年再发加重2年 ，双下肢浮肿半月。 患者于10 年前无明显 诱因出现左腕关节疼 痛，后渐蔓及双手近 端指关节，双腕、双 肘、双膝、双踝关节 ，伴有晨僵。无光过 敏无皮疹，不伴有口 溃疡、近2 年反复发 作关节疼痛，自行用 药后关节疼痛有所缓 解，但易复发。近半 月出现双膝关节明显 肿胀伴压痛，活动爱 限，病后精神、睡睡 食纳可，无畏寒发热 、大便干结、小便正 尚