慢性阻塞性肺疾病课件_2

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 老年病科老年病科 杜毓锋杜毓锋 2 2010、12、7 3 一、一、COPDCOPD的的定义 4 COPD是由于慢性气道阻塞引起通气障碍的一组疾病. 是一种可以预防、可以治疗的疾病， 以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进 行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒 的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外） 的不良效应. 5 最新的COPD定义强调 COPD是可以预防和可以治疗的 COPD主要累及肺，也可以引起全 身的不良效应 战胜COPD建 立信心 采取更积极 的态度 COPD是个全身 系统疾病 6 SystemicSystemic inflammationinflammation 呼吸衰竭 肺源性心脏病 骨骼肌功能不良 重量逐渐减轻 COPD-全身多系统疾病 7 CopD-不完全可逆气流受限 COPD的气流受限呈不完全可逆性 目前对COPD的定义有一个重要的局限在于，他们没 有精确地确定把各个年龄组相关的气流受限程度。 这个问题在老年人中尤为重要，随着衰老，他们肺部 的弹性回缩力下降，同时增加气道阻塞的发生率。如 果使用共同的标准，如第一秒的用力呼气量和用力肺 活量的比值（FEV1/FVC）小于70%可能会诊断过度 。 因此，在老年人中，选择一个年龄特异的FEV1/FVC 比值的界定值非常重要。 8 在老年人中，诊断不足很常见，因为他们常常忽视这 些症状，或者认为这些症状与其他的疾病有关。 气流阻塞的发生随着年龄的增大而增加，40岁以上发 病率为8.2%。而且在65岁到85岁之间发生率最高。 除了大于或等于85岁的病人可能是由于死亡率或者致 残率不同，从而无法进行肺功能检查以外，其他病人 肺功能下降的发生率随着年龄的增长越来越高。 9 2010、12、7 10 2010、12、7 COPDCOPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿 以前COPD的定义强调“肺气肿”和“慢性支气管炎” 肺气肿只是病理术语，在临床中应用是不正确的。 慢性支气管炎指每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2 年者，其并不能反映与COPD患者致残率和病死率密切 相关的气流受限情况。 慢性支气管炎是COPD最常见的原因，但不是所有慢 支均一定发展为COPD。 11 2010、12、7 COPDCOPD与支气管哮喘与支气管哮喘 支气管哮喘不是COPD，虽然二者都是慢性气道炎症性疾 病，但其炎症本质不同。 哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关键特征 。 哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导 致气流受限的可逆性明显减小，临床上与COPD很难鉴别 。 COPD和哮喘也可以发生于同一个患者；由于二者都是常 见病、多发病，这种概率并不低。 12 2010、12、7 二、二、COPDCOPD流行病学 13 2001年4月 美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI) 世界卫生组织(WHO) 共同发表了 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD) 14 地区之间有差别 男女之间有差别 引自程显声等.中华结核和呼吸杂志 1998.21：749 地区 北京 湖北 辽宁 合计 15396 8382 9341 33119 981 247 165 1393 6.37 2.96 1.77 4.21 16960 8129 9043 34132 458 42 127 627 2.70 0.52 1.40 1.84 32356 16511 18384 67251 1439 289 292 2020 4.5 1.8 1.6 3.0 人数 例数 患病率(%) 人数 例数 患病率(%) 人数 例数 患病率(%) 男 女 合计 不同地区15岁以上人群COPD患病率 我国我国COPDCOPD现状现状 15 19901990 20202020 缺血性心脏病 脑血管疾病 下呼吸道疾病 腹泻 围产期疾病 COPDCOPD 结核病 麻疹 交通事故 肺癌 第第6 6位位 第第3 3位位 全世界范围全世界范围COPDCOPD死亡率死亡率 Source: Murray & Lopez. Lancet 1997 16 COPDCOPD患病率和死亡率升高的原患病率和死亡率升高的原 因因 危险因素增多 年龄结构改变（老龄化） 17 2010、12、7 三、三、COPDCOPD的的病因 18 2010、12、7 吸烟 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症机制 其他：自主神经、营养不良、气候 病因 19 2010、12、7 吸烟 焦油 尼古丁 氢氰酸 损伤气道上皮细胞 纤毛、巨噬细胞净化功能下降 刺激粘膜 下感受器 副交感 亢进 平滑肌收缩 腺体分泌增多 气道阻力增加 氧自由基 产生增多 蛋白酶释放， 破坏弹力纤维， 诱发肺气肿 中性粒细胞 烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高 20 2010、12、7 吸烟 职业粉尘和化学物质：烟雾，过敏原等 空气污染：二氧化硫，二氧化氮 感染因素：病毒，细菌，支原体 蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多， 抗蛋白酶不足 氧化应激 炎症机制 其他：自主神经、营养不良、气候 病因 21 2010、12、7 氧化应激 香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降 氧化应激对肺组织的不利影响 激活炎症基因 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 导致糖皮质激素的抗炎活性下降 22 2010、12、7 气道炎症 COPD中的炎症细胞 中性粒细胞 巨噬细胞 T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞 上皮细胞 参与COPD的炎症介质 趋化因子： LTB4 吸引中性粒细胞和T淋巴细胞 IL-8 吸引中性粒细胞和单核细胞 致炎因子： TNF-、IL-6 放大炎症反应 生长因子： 转化生长因子- 诱导小气道纤维化 23 2010、12、7 蛋白酶/抗蛋白酶失衡 COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和 对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡 弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋 白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重 要原因，并且是不可逆的 老年人支气管和肺脏的组织出现老化的改变，表现为 支气管黏膜纤毛的变性、咳嗽反射减弱、肺的弹性回 缩力下降、肺泡腔扩大等，这些因素导致呼吸道防御 功能减弱以及呼吸道退行性变，结缔组织增加，肺与 胸廓弹性减退，使老年人COPD发生率高。其它如老 年人吞咽功能异常，胃食管返流和误吸以及肾上腺皮 质功能减退等对老年COPD的发生也有一定的作用。 24 2010、12、7 25 2010、12、7 四、四、COPDCOPD的的发病机制 26 2010、12、7 蛋白酶 蛋白酶抑制剂 ？ CD8+ 淋巴细胞 吸烟 O2 / H2O2 / HO 肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8） 介质（LTB4） 嗜中性粒细胞 嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶 -抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS 肺泡壁破坏 （肺气肿） 粘液分泌亢进 （慢性支气管炎） 27 2010、12、7 五、五、COPDCOPD的的病理 正常支气管 COPD患者支气管 28 2010、12、7 病理改变 中心气道（内径大于2mm的软骨气道）：支气管腺体 肥大，杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失 ，功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎性细胞浸润 ，可引起咳嗽，伴或不伴咳痰； 外周气道（内径小于2mm的无软骨气道）：外周气道 与中心气道改变相似，但可以出现气道壁胶原沉积和 纤维化，致呼气气流阻力增加； 肺实质：终末细支气管远端气腔扩张，形成肺气肿， 致肺回缩能力降低，弥散能力降低； 肺血管：肺血管在疾病早期管壁增厚、内皮功能障碍 ，逐渐出现血管壁平滑肌增生，胶原沉积和毛细血管 床破坏，最终导致肺动脉高压和肺心病。 29 2010、12、7 COPD Normal 30 2010、12、7 COPD Normal 31 2010、12、7 COPD Normal 32 2010、12、7 33 2010、12、7 六、六、COPDCOPD的的病理生理 34 2010、12、7 气道慢 性炎症 粘液分泌亢进 纤毛功能受损 慢性咳嗽、咯痰 气道阻塞 气流受限 通气功 能障碍 肺泡过度充气 肺泡内压增高 压迫肺泡 毛细血管 肺泡大 量破坏 V/Q失调 弥散面积减少 换气功 能障碍 缺氧和 CO2潴留 肺动脉高压 和肺心病 35 2010、12、7 肺泡排空 正常人COPD患者 肺外作用 COPD引起的全身性的作用已经逐渐引起人们的注意。首先，COPD的病 人活动量减少不仅仅是由于呼吸系统异常所致，有研究表明心血管和骨 骼肌的改变同样也可能导致活动量减少。第二，大多数COPD病人并不 死于肺部疾病，如心血管疾病和肿瘤。第三，COPD有着更高的体重质 量指数（BMI）下降、骨质疏松和全身炎症标志物浓度增高的发生率。 COPD病人骨骼肌强度下降，常常保存着上肢的握力，而与年龄匹配的 对照组相比，下肢股四头肌的力量下降。呼吸肌的强度同样下降，而且 更常见，因为肺组织过度充气比肌肉的内在缺陷更多见。COPD中骨骼 肌力量强度的下降与FEV1的下降成比例。在因COPD加重而住院的病人 中，骨骼肌强度下降更明显，但是骨骼肌肉强度加重的长期效果仍不清 楚。COPD病人的大腿肌肉大小和下肢瘦体重同样下降。许多因素都可 以造成骨骼肌肉强度的下降，包括全身炎症标志物的升高，特别是肿瘤 坏死因子或者恶液质素和IL-6 、失用性萎缩、性腺功能低下、营养不 良和低氧。 36 2010、12、7 肺外作用 COPD也可引起身体成分的改变。这些病人有着更低的BMI和瘦体重。 但内脏的脂肪与年龄匹配的对照组人群相似。进展期的COPD由于吸烟 、同时伴有VitD缺乏、低BMI、性腺功能低下、缺乏运动的生活方式、 糖皮质激素的使用，有着更高的骨质疏松发生率。骨质疏松常常被忽视 ，直到骨折发生。 COPD病人中出现认知功能损害的发生率也很高。最常见的是语言流利 、记忆任务、注意力和演绎思维的紊乱。COPD的认知损害与年龄、教 育背景、抑郁、伤残、活动耐量和呼吸衰竭的持续时间有关。虽然它与 低氧有关，但这些认知损害发生在非缺氧的COPD病人中。乏力、抑郁 和认知功能的关系仍不清楚。 37 2010、12、7 38 2010、12、7 39 2010、12、7 七、七、COPDCOPD的的临床表现 40 2010、12、7 慢性阻塞性肺疾病的临床表现 起病慢 进展慢 41 2010、12、7 COPD分期： l 急性加重期 l 稳定期 42 2010、12、7 43 2010、12、7 1、慢性咳嗽 季节性 昼夜性 咳嗽增多 急性加重 44 2010、12、7 2、咳痰 白色粘液或浆液性泡沫性痰 偶可带血丝 清晨多 痰液量、性质改变 急性加重 45 2010、12、7 3、气短或呼吸困难 进行性加重COPD标志性症状 46 2010、12、7 4、喘息或胸闷 p 重度患者 p 急性加重 喘息加重 急性加重 47 2010、12、7 accessory.wmv accessory.wmv 48 2010、12、7 5、其他全身症状 食欲减退 体重下降 精神抑郁和焦虑 49 2010、12、7 总结COPD症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 其他症状：食欲减退、体重下降、 精神抑郁和焦虑等症 50 2010、12、7 COPD标志性症状： A 慢性咳嗽 B 咳白痰 C 进行性加重的呼吸困难 D 发作性喘息 E 治疗后可完全缓解 51 2010、12、7 COPD分期： l 急性加重期： 咳嗽增多， 痰量增多，呈脓性或粘液脓性 气短或（和）喘息加重 l 稳定期： 咳嗽，咳痰，气喘等症状稳定或症状轻微 。 52 2010、12、7 53 2010、12、7 慢性阻塞性肺疾病体征 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 54 2010、12、7 视 诊 1：1.5 1：1 COPD体征： 正常 COPD 55 2010、12、7 呼吸运动 正常人 COPD患者 56 2010、12、7 l 桶状胸，肋间隙增宽 l 呼吸运动减弱 l 皮肤、粘膜发绀 l 并发右心衰时可见 颈静脉怒张 双下肢水肿 57 2010、12、7 触 诊 l 语颤减弱 l 并发右心衰时可有 肝脏淤血肿大 肝颈反流征阳性 COPD体征： 58 2010、12、7 叩 诊 l 呈过清音， l 心脏浊音界缩小， l 肺肝浊音界下移 COPD体征： 59 2010、12、7 听 诊 l 呼吸音减弱 l 呼气延长 l 心音遥远 l 剑突部心音响亮 l 双肺散在干湿性罗音 COPD体征： 60 2010、12、7 总结COPD体征 视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱， 皮肤、粘膜发绀。 并发右心衰时可见颈静脉怒张，下肢水肿 。 触诊：语颤减弱。并发右心衰时可有肝脏淤血 肿大，肝颈反流征阳性。 叩诊：呈过清音，心脏浊音界缩小，肺肝浊音 界下移。 听诊：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，剑 突部心音响亮，双肺散在干湿性罗音。 61 2010、12、7 COPD患者肺部叩诊音： A 清音 B 浊音 C 鼓音 D 过清音 E 实音 62 2010、12、7 重点总结 COPD症状： 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难 喘息和胸闷 其他症状：食欲减退 体重下降 抑郁焦虑 COPD体征： 视诊：桶状胸 触诊：语颤减弱 叩诊：呈过清音 听诊：呼吸音减弱， 呼气延长 63 2010、12、7 64 2010、12、7 八、八、COPDCOPD的的实验室检查 65 2010、12、7 实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 1肺功能检查：金标准 2胸部X线检查： 3胸部CT检查：不作为常规检查。 4血气检查： 5. 痰培养 66 2010、12、7 1肺功能检查： 吸入支气管舒张剂后， FEV1/ FVC 0.55）。 137 2010、12、7 氧疗方法 持续吸氧 15h /日 吸氧浓度2530 氧流量 1.52L/min 严密观察氧疗效果 呼吸困难缓解.心率下降. 紫绀减轻表示给氧有效 。 138 2010、12、7 1. 确定病情加重的原因及病情的严重程度 2. 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3. 支气管舒张药物 4. 控制性氧疗（吸氧浓度不宜超过30） 5. 合理使用抗生素 6. 短期使用糖皮质激素 7. 重症患者可使用机械通气 8. 其它治疗：营养支持，维持水电平衡 （二）急性加重期的治疗 139 2010、12、7 抗生素抗生素 研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的 急性加重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染 性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD 稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗 误区： COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？ 140 2010、12、7