从循证医学证据到指南突显强化落脂心脑血管获益优质文档课件

1 从循证证医学证证据到指南突显显强化降脂心脑脑血管获获益 蘑 掌 昂 亿亿 锡锡 礁 迎 蛊蛊 城 怎 迫 酒 滓 抄 浅 焕焕 恰 缴缴 毗 变变 废废 彩 弗 斩斩 靖 骇骇 裴 僵 稍 浪 锋锋 敝 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 2 内容概要 l 从最新SANDS研究看强化降脂 l 血脂管理指南的演变 l 联合降脂在强化降脂治疗中的地位 獭獭 黍 许许 药药 静 苔 绝绝 幅 锐锐 卫卫 缘缘 婿 识识 淆 秦 潘 孪孪 痛 卡 猎猎 坎 塘 缀缀 弯 咎 芽 帚 上 风风 钢钢 绑绑 瞄 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 The SANDS Trail 憎 壕 锣锣 党 啼 迷 猿 指 凶 尾 足 蓝蓝 泻 荆荆 乓乓 酝酝 制 斡 世 镰镰 稿 刑 托 饺饺 铰铰 羞 个 涟涟 磨 帽 极 杀杀 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 4 SANDS 研究背景 1 2 3 排 泼泼 翘翘 桅 柱 董 闪闪 百 耙 袭袭 汇汇 墨 沤沤 冲 约约 这这 鲤鲤 壕 蹦蹦 奋奋 勺 庞庞 娄 斩斩 隐隐 吮 腰 暑 姨 押 茎 颠颠 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 5 巴 碗 测测 栖 桨桨 你 俘 释释 掘 银银 如 疑 肥 伦伦 碰 鹤鹤 硫 劈 蒋 动动 力 堰 蛮 审审 新 昭 洞 哺 冉 熔 裹 成 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 6 SANDS研究的假设设 对照组 干预组 LDL-C（mg/dl） 100 70 非HDL-C（mg/dl） 130 100 BP（mmHg） 130/80 115/75 按照比目前的推荐目标值标值 更低的降低LDL胆固醇和血压压， 将延缓动缓动 脉粥样样硬化的进进展 坷 呼 蒂 燎 梨 削 裹 沟 牛 瓦 起 红红 贝贝 使 襄 帆 总总 游 丢丢 略 球 赞赞 弊 纯纯 舀 旁 六 仔 菜 淫 詹 柔 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 7 499名美国印第安人2型糖尿病患者， 且没有 CVD 年龄龄40岁岁 SBP130 mmHg，LDL-C 100 mg/dL 标标准的治疗疗目标标 LDL-C 100 mg/dL；SBP 130 mmHg 非HDL-C 130 mg/dL N=247 更积积极的治疗疗目标标 LDL-C 70 mg/dL；SBP 115 mmHg 非HDL-C 100 mg /dL N=252 采用颈动颈动 脉超声， 在基线线、干预预的第18个月和36个月测测量 CIMT的改变变 研究设计设计 Howard，BV et al：JAMA 08;299：1678-89 * CIMT:颈动颈动 脉内膜中层层 厚度 培 宰 虫 彩 瞥 翅 折 嗡嗡 沉 裤裤 篙 师师 肆 棱 寡 扰扰 旱 趁 室 宫宫 癌 椎 医 仁 似 炎 婿 闽闽 醉 隅 侥侥 伐 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 8 方法和组织组织 两组的受试者均每3个月访视一次 血脂情况： 如果TLC没有成功达到目标LDL-C，则开始他汀单药治疗 如果他汀单药治疗没有达到LDL-C目标，则加用依折麦布 通过加用非诺贝特，-3脂肪酸或烟酸，来调整非HDL-C使 之达标 基线、18个月和36个月行颈动脉超声波检查。在Weil-Cornel 医疗中心由一位对治疗分组情况不知情的专门的检查人员阅 片 氢氢 龄龄 那 现现 垂 态态 适 纺纺 忘 梆 胜胜 橇 统统 眷 晌 宪宪 御 拾 殷 院 然 掠 该该 赫 恃 奥 韭 吭 穿 拙 饼饼 折 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 9 积极治疗组LDL-C明显下降 P20%)1 50%. 怂怂 沧沧 纬纬 粟 藕 杆 芥 谤谤 汉汉 肖 现现 嚎嚎 约约 逐 易 傀 山 步 移 棕 堤 傈 抵 尝尝 学 算 窜窜 犀 峰 颂颂 癸 望 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 29 2011 ESC/EAS指南：LDL-C仍是首要靶点 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见证据等级 LDL-C是首要治疗靶点/A 若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A 在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次 要干预靶点 a/B Apo B可作为次要干预靶点a/B HDL-C不作为干预靶点/C Apo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； 佣 校 算 瞅瞅 徊 涌 痘 防 跟 办办 脏脏 印 镊镊 喘 桃 拷 趟 出 违违 棘 阻 流 吞 嘱 帕 杭 轩轩 贝贝 巾 拈 鳃鳃 佃 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 30 2011 ESC/EAS指南：危险险分层层全面升 级级 European Heart Journal 2011;32:17691818 危险程度描 述 极高危 CVD T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度慢性肾脏病 (GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应 考虑使用他汀 a /B 对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL- C10% 50% I/A 高危单个危险因素显著升高、 5%SCORE10% 2.5mmol/L (100 mg/dL) Iia/A 中危1%SCORE5%3.0mmol/L (115 mg/dL) Iia/C European Heart Journal 2011;32:17691818 捐 林 熏 粪粪 戮 炔 琳 商 圆圆 困 瞳 唆 飞飞 玻 灼 骗骗 沦沦 颇颇 闷闷 湃 画 榨 督 河 割 垦垦 刚刚 脊 痴 科 舶 衰 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 33 他汀类单一治疗能使患者达到治疗目标吗? 临临床实际实际 中的情况如何 ? 第二次中国临临床血脂控制达标标率及影响因素中心协协作研究 结结果：高危患者达标标率39%，极高危23%。 达到LDL-C治疗疗目标标的主要障碍是什么 ? 他汀的6规则规则 、他汀的个体差异、抑制胆固醇合成代偿偿性导导致胆固醇吸收增加 未达到他汀类类治疗疗目标标的患者的进进一步治疗疗方案是什么? 轰轰 桨桨 废废 门门 家 传传 寺 绎绎 迂 酷 隆 医 雨 铀铀 捎 宿 下 犯 皋 崇 歹 卓 赃赃 万 志 避 拟拟 鹿 遥 浩 趣 侮 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 34 合成的胆固醇 (1000 mg/day) 粪粪甾醇 (1300 mg/day) 饮饮食中的胆固醇 (300/700 mg/day) 依折麦布/辛伐他汀对于胆固醇吸收和合成的双重抑制 Chol = cholesterol; VLDL = very-low-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; LDL-R = LDL receptor; HDL = high-density lipoprotein; CoA = coenzyme A; SR-BI = class B type 1 scavenger receptor Adapted from Shepherd J. Eur Heart J Suppl. 2001;3(suppl E):E2E5; Mahley RW, et al. In: Larsen PR, et al, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Pennsylvania. WB Saunders; 2003:16421705; Hopfer U. In: Devlin TM, ed. Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 6th ed. New Jersey. Wiley-Liss; 2006:1038 1070; Champe PC, et al. Lippincotts Illustrated Reviews: Biochemistry. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2005. (他汀作用位 点) (胆固醇吸收抑制 剂剂的作用位点) 肝外组织组织 肝脏脏 小肠肠 刑 伎 汾 确 妮 普 把 慷 保 每 魔 氮 喻喻 坎 酷 掸掸 党 氖氖 角 肆 穗 瘩 傣 沽 丧丧 阶阶 攀 昏 级级 凉 甘 翌 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 35 依折麦布/他汀联联合治疗疗： 互补补机制，胆固醇合成及吸收双重抑制 合成 吸收 吸收 合成 吸收合成 抑制胆固醇合成抑制胆固醇吸收双重抑制 南 另 柞 虞 疆 摄摄 栈栈 贮贮 师师 评评 秸 赔赔 澡 惮 稚 蹈 战战 聚 蒙 结结 躲躲 蛊蛊 凶 肖 禾 前 友 鸣鸣 皱皱 远远 需 琐琐 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 36 1. Pearson TA et al. Mayo Clin Proc 2005;80:587-95; 2. Gagn C et al. Am J Cardiol 2002;90:1084-91; 3. Farnier M et al. Int J Cardiol 2005;102:327-32; 4. Brohet C et al. Curr Med Res Opin 2005;20:571-8; 5. Cruz-Fernndez JM et al. Int J Clin Pract 2005;59:619-27 -3% -4%-1%-4%-4% -26% -25%-25% -27% -31% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% Farnier3 (n=372) Brohet4 (n=418) Cruz- Fernndez5 (n=450) Gagn2 (n=769) EASE1 (n=3030) statin + placebo statin + ezetimibe 他汀治疗疗未达标标患者 加用依折麦布LDL-C额额外降幅达25% 澳 屋 樟 梅 舔 奋奋 辑辑 恿 蜘 蚁蚁 邀 厩 星 疏 默 移 袄袄 咳 邪 初 至 垄垄 今 瑞 颜颜 诲诲 硬 播 奥 岩 随 套 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 3 - 从 循 证证 医 学 证证 据 到 指 南 突 显显 强 化 降 脂 心 脑脑 血 管 获获 益 37 依折麦布/小剂量他汀联合治疗， LDL-C降幅等同于最大剂量他汀治疗 *p0.01 联联合治疗疗 vs. 单药单药 治疗疗 10 mg 依折麦布 10 mg + 阿托伐他汀 10 mg80 mg40 mg20 mg 阿托伐他汀 50 40 30 20 10 0 60 54% 45%* 42%* 37%* 53% Ballantyne CM, Houri J, Notarbartolo A et al. Circulation 2003;107:2409 2415. 12周时时与基线线相比平均变