应激相关障碍诊断课件

应激相关障碍 【案例1 】 陈某，女，14岁，在校初中 学生。人身损害赔偿案。 分析：在被打后出现精神异常，反复出现 与被殴打有关的恶梦和幻觉，过分地担惊 受怕，并有持续的回避（不敢去学校）， 精神紧张抑郁。 小芳、小学六年级学生。各科成绩较好，受父母及老师喜爱。 年度上半学年的期中考试前，数学成绩 下降，致期中考试数学成绩不理想。月日早读时，数学老师在 班上公布成绩并批评了小芳。上第二节数学课时，老师叫名同学 上台板演数学题，板演后惟有小芳计算不正确，老师到小芳桌前用 教鞭指着小芳的书本，并说：“还是班长呢！这次考了分，假 如每个同学跟你一样，我们不是考全镇第三，而是考全镇倒数第一 ！下次再考这一点点，就真的要刮你的鼻子了。” 后小芳出现紧张不安、发呆、哭泣、失眠等症。日病症加重， 口吐白沫，眼往上翻，经送往安丰、盐城、扬州等医院治疗，住院 治疗两次共天。 案例2 教师师批评评学生诱发诱发 精神病，谁谁之过过 - 2004年5月19日中国教师报师报 事后，小芳父母多次与学校交涉、要求赔偿未果 ，遂以原告法定代理人的身份，将小学、镇教 育管委会、镇政府诉至市人民法院，要求三被 告共同赔偿医疗费、交通费、住宿费、护理费 计余元，精神损害赔偿金万元， 今后的护理、医疗费万元，并承担本案诉讼 费用。被告小学称，原告所诉不实，要我们承 担责任主体不符。 被告镇教管办、被告镇政府辩称，被告小 学工作人员在实施具体的职务行为即教学工作 中，主观上没有过错，客观上对原告的损害后 果没有法律上的因果关系，故不应承担民事法 律责任。 定义：应激相关障碍（应激所致精神障碍、 反应性精神障碍）： 是一组主要由心理、社会（环境）因素引起 异常心理反应，导致的精神障碍。 病程与精神创伤的严重程度相应，在应激源 或困难处境消除后，症状持续时间一般不超 过6个月。预后良好，长期病程，也总以痊愈 告终。 病因机制： 直接病因：剧烈精神创伤或异乎寻常生活 事件、持续困难处境 文化背景：个人的社会文化背景 人格特点： 教育程度、智力水平，以及生 活态度和信念等 排除： 癔症、神经症、心理因素所致生理 障碍，及各种非心因性精神病性障碍。 分 类 CCMD-3、ICD-10、DSM-将其分为三大类 急性应激障碍 (Acute Stress Disorder) 创伤后应激障碍 (Post-traumatic Stress Disorder PTSD ) 适应障碍 (Adjustment Disorder ) 急性应激障碍(ASD) 1定义 是指以急剧、严重的精神打击作为直接原因，患者 在受刺激之后数分钟至数小时出现的短暂的精神障 碍. 急性应激障碍 直接原因急剧、严重的精神打击 起病受刺后若干分钟至若干小时 表现强烈恐惧体验的精神运动性兴奋、 精神运动性抑制，如反应性木僵。或轻度 意识模糊。 预后应激源消除，症状历时短暂，持续 数小时至1周，通常在1月内缓解。 精神运动性兴奋 表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为 有一定的盲目性,患者激越、喊叫、过度乱动或情感 爆发，话多，内容常常涉及心因与个人经历。 精神运动性抑制 部分病人可以表现为精神运动性抑制，患者情 感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至木僵 ： 表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不 语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状 态，称为心因性木僵。 其他：意识障碍、片段的精神病性症状 意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周围事 物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧 张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲 动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模 糊状态。 诊断 (CCMD-3) 1.症状标准：发病前突然遭受异乎寻常的应激性生 活事件，而无其它精神障碍的影响,至少有下列一项: (1) 有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性 (2）有情感迟钝的精神运动性抑制 (如反应性木僵),可有轻 度的意识障碍。 2.严重度标准：社会功能严重受损。 3.病程标准：受刺激后数分钟至数小时发病,一般 持续数小时至一周，通常在一月内缓解。 4.排除标准：排除癔症、器质性精神障碍、精神分 裂症、心境障碍。 治 疗 1、 心理治疗（重要意义） 2、 药物治疗（对症治疗） 3、 环境治疗 及时、就近、简洁、紧扣重点 紧急事件应激晤谈 (CISD) （Critical Incident Stress Debriefing） 应激人群的紧急干预应激人群的紧急干预 心理治疗心理治疗 时间： 24至48小时之内是最理想的干预时间 6周之后效果甚微 地点： 帮助患者尽快脱离应激源，改变与创伤有关的生活环境。 CISD 分三部分: 情感渲泄 治疗师的支持和安慰 调动资源 CISD 的时程 全程需35小时 随访: 紧急事件后数周或数月进行 【典型病例】 女，26，晚，与男友在江边树下约会，突出现两持刀歹徒抢劫。 病人当时大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。 歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁 动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行 送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍 表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能 完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来 仍心有余悸。经一周治疗，情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚间 外出。 诊断：急性心因性反应 创伤后应激障碍(PTSD) 定义: 反应是由于受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理 创伤，导致延迟出现（数日至半年内）和长期持 续的精神障碍。 流行病学 社区调查居民终生患病率1-4% 高危人群患病率高达3-58% （战后复员军人，天灾人祸中的幸存者） 女性较男性发病率高 创伤性事件 易感素质 创伤后因素 发生机制发生机制 1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤- 是PTSD的必要条件 事件的性质主要是天灾人祸（战争、虐待、强 奸、暴力事件、绑架、重大交通事故） 2.易感因素 种群 Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人 多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风 发生一年后调查了1264名1117岁青少年，PTSD的患病率在 白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和 女生分别为3.8%和1.5%。 性别 女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件 后女性的PTSD患病率明显高于男性。 地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。 受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、 内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。 其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤 性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体 健康状态欠佳。 心理素质、生物学素质 3. 与PTSD发生有关的创伤后因素 是否具备足够的安全感 是否脱离创伤情境 干预措施是否及时 是否有良好的社会支持系统 应对的策略 1.异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤 2.反复出现闯入性的创伤体验 3.持续的警觉增高 4.持续的回避 临床特点临床特点 2.反复出现闯入性的创伤体验（最具特征性） 不由自主地回想受打击的经历 反复出现有创伤性内容的噩梦 反复出现触景生情的精神痛苦 短暂性意识分离状态（闪回） 3.持续的警觉增高： 睡眠障碍：入睡困难或睡眠不深 易激惹 集中注意困难 过分地担惊受怕 4.持续的回避： 避免回想; 回避相似情景、人和物 交往减少、待人冷淡 兴趣减少变窄 对创伤的选择性遗忘 对未来失去信心 儿童 儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育 尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容 ，时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可 主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。 Wilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是 回闪或闯入性思维的表现之一。 值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后独立 性和自主性等健康心理的发展。 1.症状标准 (1) 突然遭受异乎寻常的创伤性事件/处境 (2)反复重现创伤性体验 (3)持续的警觉性增高 (4)对与刺激相似或有关的情景的回避 PDSTPDST的诊断的诊断 (CCMD-3)(CCMD-3) 2.严重度标准：社会功能严重受损。 3.病程标准：精神障碍延迟发生（即在遭受创伤 后数日至数月后），符合症状标准至少已3月。 4.排除标准：排除器质性精神障碍、心境障碍、 急性应激障碍、神经症等。 PTSD危机干预，提供支持，帮助病人接受所面临 的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达 、渲泄与创伤性事件相伴随的情感。 认识所具有的应对资源，学习新的应对方式 识别处理其他并存情绪 强化社会支持 心理治疗 PTSD的心理治疗技术和靶症状 主要症状推荐技术参考技术 侵入性思维暴露治疗认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗 （儿童） 闪回暴露治疗焦虑管理、认知、心理教育 害怕、惊恐、回避暴露疗、认知、 焦虑管理 心理教育、戏剧治疗（儿童） 远离别人、兴趣丧失认知治疗心理教育、暴露治疗 易激惹认知、焦虑管理心理教育、暴露治疗 罪恶羞耻认知治疗心理教育、戏剧治疗（儿童） 警觉性增高焦虑管理、暴露认知、心理教育 睡眠问题焦虑管理暴露、认知、心理教育 注意力集中困难焦虑管理认知、心理教育 教给病人各种技巧： 放松训练（系统的肌肉放松） 呼吸训练（学习缓慢的腹式呼吸） 正性思维（用积极想法替代消极想法）、 自信训练（学会表达感受、意见和愿望） 、想法终止（默念“停”消除令人痛苦的 想法） 焦虑处理 改变各种不合理的假设、信念来改善情绪 如创伤性事件的幸存者有强烈的自责 强奸的受害者可能责怪自己不够小心 灾害幸存者可能感到自己未尽力，对亲友 的伤亡负有责任 认知治疗 病人面对与创伤有关的特定的情境、人、物体、 记忆或情绪，暴露可以通过想象实现，也可以是 真正进入于某种情境，如在车祸后重新乘车或驾 驶车辆。 反复的暴露可使病人认识到他/她所害怕和回避 的场所已经不再危险，假如病人能够坚持足够长 的时间不逃避，害怕的情绪就会逐渐消退。 暴露疗法 适应障碍(Adjustment Disorder 定义 是指具有易感个性（病前多有敏感、胆小、情感不稳定的 人格素质）的个体，在明显的生活环境改变或应激性生活事 件的影响下,出现的反应性情绪障碍、适应不良性行为障碍 或社会功能受损，通常在遭遇生活事件后1个月内起病，病 程一般不超过半年。 临床特点: （1）生活事件： 有明显的生活事件（不是灾难性的），尤其 是生活环境和社会地位的变化如移民、退休、入学 、 家庭变迁、变换工作等。 （2）主要表现为现为 情绪绪障碍 （焦虑、抑郁、害怕等） （3）同时可出现适应应不良的行为和生理功能障碍 （退缩、不注意卫生、生活无规律、失眠、食欲不振等） 诊断 1. 有明显的生活事件（不是灾难性的） 2. 易感个性和生活事件对精神障碍均起着 重要作用。 3.情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍 4.社会功能受损； 5.病程 6月1月 6.排除标准：排除急性应激障碍和创伤后应 激障碍、心境障碍、神经症等. 1.急性应激障碍和创伤后应激障碍 鉴别鉴别 项项目适应应障碍 急性应应激障碍PTSD 共同点在严严重或持久的精神创伤创伤 下直接引起的精神障碍， 其临临床特点和病程经过经过 与创伤创伤 性体验验有密切联联系 ，并伴有相应应的情感反应应，容易被人理解。 不同点 灾难难性的生活事件 无 有有 病程 6月1月 短，通常不超过过一周 ，常一月内缓缓解 3月，甚至 终终身 2. 人格障碍 项项目 适应应障碍 人格障碍 共同点可表现为现为 情绪绪障碍、行为为障碍、生 理功能障碍 不同点 精神症状与精神刺激的关系有（直接原因） 无 病前有无人格障碍 无 有 正常与异常之间间有无界限 有 无 【典型病例】 女18岁，大一。不愿与人交往、烦躁、情绪低落2月。 幼宠爱，想什么买什么，不做任何家务事整天看书学 习。9月父母陪同入大学，安顿后父母欲回，病人不让 。始尚正常，生活自理差。临考试，忙学习常吃不到 饭，衣不洗，不梳头就去上课，考试不理想，父母严 厉批评。渐情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人 在宿舍里唉声叹气、哭泣，自己没能力，不想读书， 想退学。失眠，入睡困难，次日感头昏脑胀，注意不 集中。食欲差，没有胃口。平素性格内向、胆小、顺 从。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自 己做，还要读书，感力不从心，极不适应学校生活， 经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意 。自知力存在。 诊断：适应障碍 治疗三个环节: 消除或减少应激源,包括改变对应激事件的态度 和认识; 提高病人的应对能力 消除或缓解症状 【案例】 陈某，女，14岁，在校初中学 生。人身损害赔偿案。 分析：在被同学打后出现精神异常，反复 出现与被殴打有关的恶梦和幻觉，过分地 担惊受怕，并有持续的回避（不敢去学校 ），精神紧张抑郁。创伤后应激障碍的诊 断。 结论：创伤后应激障碍，结论：创伤后应激障碍， 其发病与被人殴打事件有关。其发病与被人殴打事件有关。 法院在审理本案过程中，委托省精神疾病 司法鉴定委员会进行司法鉴定，鉴定结论 为： 被鉴定人小芳患心因性精神障碍，教师的 批评行为引发了该病的发生，但其本人心 理素质薄弱、心理承受能力差也是疾病发 生的重要因素。 教师师批评评学生诱发诱发 精神病，谁谁之过过 - 2004年5月19日中国教师报师报 【法院审判】 杨小学教师从关心、教育学生出发，对全班学生的 考试成绩进行公布，且针对原告的成绩进行极其平常 的批评，就其内容和形式看，显然其刺激程度不大， 原告之所以会发生心因性精神障碍疾病，主要是因其 本人心理素质薄弱，