医学宫颈妊娠课件

宫颈妊娠 宫颈妊娠病因 o至今不明。目前认为主要原因： （1）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力，或卵子 本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入 。 （2）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床 。 （3）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫 腔变形。 o危险因素： 既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜 炎、子宫肌瘤及Asherman 综合征(宫腔粘连综合征)。 诊断 oMcelin提出了临床诊断标准： 停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛； 宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形 成葫芦状； 妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊 ； 宫颈外口开放，内口关闭。 诊断 oB超诊断宫颈妊娠的标准： 子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物； 宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚 囊胚芽； 宫颈内口关闭。 o行阴道B超检查有利于早期诊断。 鉴别诊断 不全流产 难免流产 先兆流产 子宫粘膜下肌瘤 宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤 宫颈流产 应与 鉴别 治疗 o取决于胎龄、病人症状、体征及生育要求。 o治疗前须告知病情。 o方法 手术 药物 MTX oMTX可全身或局部用药，还可全身与局部联合用药。 o全身用药： 单次用药：MTX50mgm2 im。 连续用药： MTX 0.5-1.0mg/kg qod im，共4次， MTX24小时后加用亚叶酸钙01 mgkg以减轻其毒性。 MTX每次1520 im qd，45天为1疗程，13个疗程。 o局部用药即在阴道B超或彩色B超引导下，通过宫颈壁穿刺 将MTX50mg注入宫颈妊娠包块内。 氟尿嘧啶 o氟尿嘧啶的作用机制与MTX相似， 可全身用药或局部用药，也可与MTX联合 应用。目前单用氟尿嘧啶者极少。 MTX+ 5-FU o中国误诊学杂志2006年10月第6卷第19期 (河北省承德市妇幼保健院)病例报告： o35 岁, 剖宫产1 次, 停经50 d, 阴道出血10 d。尿HCG(+) oB 超检查：宫颈管内中低回声团块, 宫腔线状回声 o处理: 在清宫时大出血, 纱布压迫止血后 M TX 15 mg 2 次, 5-FU 250 mg 1 次, 宫颈局部注射 o治愈后出院 米非司酮 o米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，从而 引起蜕膜和绒毛变性，阻止胚胎发育。 o目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少. o此方法仍处于探索阶段。 天花粉 o天花粉是植物蛋白结晶，对滋养叶细胞有特 异性杀伤作用，能使胎盘绒毛合体细胞损伤 、坏死，胚胎坏死、胚囊萎缩、剥脱而自行 排出。 o用法为经皮试与试探剂量试验均阴性后，肌 内注射天花粉1.2 mg。 o但必须警惕天花粉能够引起严重过敏反应。 宫颈妊娠的早期诊断与治疗 倪骎骎(浙江省湖州市妇幼保健医院) 临床医学2006年9月第26卷第9期 o方法: 5例停经时间4074d, 结晶天花粉皮试（-），地塞米松510mg im, 30min后结晶天花粉1.2mg im, 地塞米松片10mg口服, q8h , 23d。 血HCG下降 50% 3例,下降9周)、妊娠组织体积大(平均直径5 cm)、 血HCG高者，采用动脉栓塞术+刮宫术+MTX（局部/全身应 用）治疗， 保守治疗 成功的关键 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 Cesarean Scar Pregnancy 前言 o剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕 妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。 o是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。 o随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势 病因及发病机制 o病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层 、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 o发病机制： 可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫 手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形 成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊 娠所形成的胎盘粘连。 诊断 o以下几点有助于临床早期诊断： 患者有剖宫产史； 停经后阴道少量不规则流血： 阴道超声提示； 妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部 膨大； 血HCG升高。 B超声像图诊断标准 o1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准： (1)宫内无妊娠囊； (2)宫颈管内无妊娠囊； (3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育； (4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷 。 鉴别诊断 o与宫颈妊娠、子宫颈-峡部妊娠、先兆流产、 难免流产、过期流产和前置胎盘鉴别。 o宫颈妊娠： 子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫 颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关 闭。 o子宫颈、峡部妊娠： 可无剖宫产史，可能有多次人流史。 宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。 阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁 ，胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存 在且闭合，宫腔上12空虚。 治疗 o治疗目的： 杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能 o治疗方法： 确诊本症后可先用药物治疗杀死胚胎 不宜贸然行刮宫术 药物治疗失败后采用手术治疗 具体措施 1.药物治疗： MTX（甲氨喋呤）、米非司酮、5FU等 2.药物治疗刮宫术 3.手术治疗： 腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术 加子宫修补术 4.子宫动脉栓塞或化疗 诊治体会 方法 对5例患者采用MTX20mg im qd米非司酮25mg bid （共5天）均获得成功。 体会： o对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，如擦 拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出 ，考虑子宫瘢痕处妊娠可能。应立即停止手术，压 迫宫颈止血。 o对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫； o药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须在B超 提示子宫下段前壁回声均匀，血hCG水平明显降低 下进行。 o血hCG水平一般在治疗后14周降至正常。 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析 龙丽霞等甘肃省妇幼保健院生殖内分泌科 （中华妇产科杂志，2005） o7例：术前1例可疑为子宫瘢痕处妊娠， 4例误诊为先兆流产、难免流产或过期流产， 2例误诊为前置胎盘； 4例直接行人工流产或钳刮术， 3例先用米非司酮+米索前列醇片顺序口服，胚胎排 出过程中发生大出血，急行钳刮术。 o结果：术中均大出血，立即中止手术， 2例保守治疗（米非司酮+MTX，治疗后清宫） 5例行急诊全子宫切除术或病灶切除子宫修补术。 o体会：有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B超检查明确 胚胎着床的部位。一旦确诊禁行人流术。 人工流产时发生大出血，可紧急行子宫动脉栓塞术。 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 车荣华报道 o5例均误诊为难免流产或早孕而行刮宫术， 术中大出血而终止手术，MTX 29d后再行刮宫，结 果均再次大出血而行子宫全切术。 o体会： 有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B超检查明确胚胎 着床的部位及胚囊与膀胱之间肌层厚度 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析 邵温群，浙江大学医学院附属妇产科医院 疑诊本病者MTX治疗 血hCG下降至正常 超声子宫局部无血流 B超监护下行刮宫术 o1例孕43 d，介入子宫动脉栓塞联合化疗： 囊内注射1.5mlKClMTX100 mg米非司酮，1个月后B超胚 芽停育、孕囊未缩小，局部血流丰富行子宫动脉栓塞，成 功。 o1例孕64 d，介入子宫动脉灌注化疗 （2疗程5-Fu+Carbo）。 o2例外院行清官术，术中发生阴道大出血转该院行MTX全身 化疗+米非司酮联合治疗。 o4例行子宫切除术： 1例因切口瘢痕处妊娠并局部胎盘植入，孕囊内注射KCl+ 米非司酮+1疗程MTX，1个月钳刮术，术中发生阴道大出血 ，宫腔塞纱无效，行子宫切除术 子宫动脉灌注化疗或动脉栓塞联合化疗 陈玉清等，中山大学附属第一医院妇产科 子宫动脉栓塞在宫颈或切口妊娠人工流 产手术前的作用 钱朝霞 中国福利院国际和平妇女儿童保健院放射科 o方法：12例宫颈或切口妊娠患者，行双侧子宫 动脉栓塞术，术后即刻或24h左右行清宫术 o结果：12例清宫术术顺，出血量仅1020ml， 无并发症。在4周内血HCG降至正常。 o结论：双侧子宫动脉栓塞+清宫术安全性好， 并发症少，出血量少。 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达1