听功能检查法及前庭功能检查法课件

听功能检查法 主观测听法：语音检查法，表试验，音叉 试验，纯音听阈及阈上功能测试，言语 测听，Bekesy自描测听等。 客观测听法：声导抗测试，听诱发电位， 耳声发射，耳蜗电图，多频稳态诱发电 位，前庭肌源性诱发电位等。 音叉试验 C128,C256,C512,C1024,C2048 Rinne试验(RT):比较受试耳气导和骨导的 长短。 Weber(WT)：比较受试者两耳的骨导听 力。 Schwabach(ST)：比较受试者与正常人的 骨导听力。 音叉试验结果比较 试验方法 正常 传导性聋 感音神经性聋 RT + + + WT 患耳 健耳 ST + 纯音听力计检查法 发生频率范围为1258000Hz，超高频 816kHz。 频段：125250Hz（低频段），0.52kHz （中频段，语频段），4kHz（高频段 ）。 听力学单位（dB）：声压级（SPL）、 听力级（HL）、感觉级（SL）。 纯音听阈测试（PTA) 听阈：足以引起听觉的最小声强级，是在规定条件下给一定次数 的声信号，受试者对其中50%能作出反应时的声级。 意义：有无听力障碍？听力障碍的性质？听力障碍的程度 ？ 交叉听力（影子听力）：测试听力较差耳时，如刺激声达到一定 强度但尚未达受试耳听阈，却被对侧耳听到的现象。 纯音听力图分析（定性及定量）： 各频率气导的听力损失。 骨导的听力损失。 气导与骨导间的关系。 听力损失分级（WHO,1997年根据0.5、1、2及4kHz气导平均阈值 ）：轻度（2640dBHL）；中度（4155dBHL）；中重度（ 5670dBHL）；重度（7190dBHL）；极重度（91dBHL）。 PTA测试的意义 1.是测试听敏度的、标准化的主观行为反 映测听。 2.能够反映从外耳到听觉中枢整个听觉传 导通路的情况，是真正意义上的听觉。 3.缺点：不能评估言语交流能力不能 对感音神经性聋定位。 气、骨导意义及机制 气导：反映整个听觉路径的功能（机械 和神经传导路径）。机制（略）。 骨导：反映听觉的神经传导的完整性。 机制（Tondorf，三种机制）：振动骨 导惯性骨导骨鼓膜。 纯音阈上功能测试 定义:用声强大于受试耳听阈的声信号进行的一系列测 试，对鉴别耳蜗性聋与神经性聋有一定的参考价值。 机制：外毛细胞引起兴奋所需的刺激强度较内毛细胞 弱，以阈强度刺激时，由于外毛细胞损坏，听阈提高 ，而当增加刺激强度时，内毛细胞引起兴奋，则响度 明显增长。 重振现象：声音强度在某种程度上的增加却能引起响 度的异常迅速增大。ABLB，SISI，Metz。 病理性听觉适应现象：听觉疲劳：持续声刺激后出 现的听敏度下降的现象。 .听觉适应：正常耳在持续 声刺激的过程中会产生短暂而轻微的听力减退，即响 度随声刺激时间的延长而下降。听觉疲劳现象较正常 明显，听觉适应现象在程度及速度上均超出正常范围 。 TDT,ARD。 声导抗检测法 声导抗测试的原理（简略） 中耳是具有一定容积、包含听骨链，并 有肌肉和韧带牵拉悬吊的传音结构，可 被视为一个特殊的声学器件。 声导抗检测是客观测试中耳传音系统、 内耳功能、听神经及脑干听觉通路功能 的方法。 声导抗和中耳传声功能 （一）三个影响中耳传导功能的因素： 1.质量（惯性成分）：主要是鼓膜与听骨链的重量，及 内耳淋巴液的惯性。对传导高频音影响较大。 2.劲度（弹性成分）：主要取决于鼓膜、鼓室内空气、 听骨链韧带及关节，镫骨底板、圆窗膜及内淋巴液和 基底膜的振动。对传导低频音影响较大。变化较大， 是中耳导抗的主要部分。 3.摩擦（阻力成分）：来自中耳小肌肉。摩擦产生阻力 ，使部分声能转换为热能而被消耗，但由于听骨链由 肌肉及韧带附着所悬挂，沿其振动轴自由振动，故阻 力较小。 （二）.中耳传声功能 劲度声抗：劲度受声压作用而产生抗力。质量声抗： 质量因素受惯性制约，对声能产生另一种形式的抗力 。两者所占的比例随频率而变，低频时以劲度声抗为 主，高频时以质量声抗为主。 在高频时，声阻抗主要由质量因素所控制（质量越小 ，愈利于高频音传导）。质量增加的因素鼓膜增厚 ，有物体接触鼓膜，鼓室积液，中耳肿瘤，进行期耳 硬化症都将导致纯音气导高频听力损失。在低频时， 声阻抗主要由劲度因素所控制（劲度越小，愈利于低 频音传导）。劲度增加的因素耳硬化症（底板固定 ），听骨链粘连，膜迷路积水，中耳负压将导致低频 听力下降。 当用低频探测音时，声阻和质量声抗因素都很小，可 忽略不计，此时劲度占主导地位。而劲度的倒数是声 顺，故用低频探测音时，可用声顺表示。 （三）中耳声导抗仪原理 等效容积原理:将同一个声源发出的、具有固定频率和标定强度的 声音引入到一个硬壁密闭腔中，其声压级的变化与腔的容积变化 成反比。容积每缩减一半，声压级增加6dB。 当鼓膜完整时，耳塞探头将外耳道封闭。伴随耳道内压力的改变 ，鼓膜有不同程度的移位，因而此封闭腔随之改变。此时，如将 一探测音引入耳道，则声能一部分由鼓膜吸收，经中耳传入内耳 ，一部分由鼓膜反射至外耳道，根据测定外耳道内声压级，可推 算出腔的等效容积，此即为鼓膜的声顺值。如果中耳传音系统的 劲度越大，传递进去的声能少，测出的声顺就低；反之，测出的 声顺就高。 耳塞探头结构：上管：探测音；下管：推算外耳道容积、声顺； 中管：气压泵、气压计、声刺激。 声导抗的临床应用 一.鼓室导抗图 （一）正常值 1.外耳道容积：儿童0.71.0ml（穿孔时2.0ml)，成人1.01.5ml(穿 孔时2.5ml)。不仅有助于判断鼓膜有无穿孔，还可估价鼓室乳突 气腔的情况 2.鼓室图分型(中耳病变的诊断和鉴别) A型：钟型，峰值100 +100dapa ; 峰幅0.3 1.6 ml B型：平坦型 C型：峰值1.7ml 3.梯度:表示峰陡峭程度的指标 (1)比值(率)法:见图。G/C0.2;鼓室积液0.8 (2)宽度法：见图。儿童：60150dapa。成人：50110dapa (二)结果分析 1.与峰压有关的病变 负压病变:咽鼓管功能障碍,分泌性中耳炎 正常压力病变:听骨链病变,中耳肿瘤,鼓膜异常. 正压病变:中耳炎早期. 无峰压病变:中耳渗出,鼓膜开放. 2.与幅度有关的病变 幅度异常增大:鼓膜异常,听骨链中断. 幅度变小:听骨链固定粘连,分泌性中耳炎,胆脂瘤 不影响幅度的病变:咽鼓管功能障碍,早期急性中耳炎 3.与曲线形态有关的病变 斜度减小即鼓室声导抗变扁平的病变:分泌性中耳炎,听 骨链固定或中耳肿瘤.斜度增大的病变有鼓膜异常及听 骨链中断. 平滑度:鼓膜异常,听骨链中断,血管肿瘤,咽鼓管异常开 放（详细方法）. （三）结果判定应注意的问题 1.正常鼓室声导抗图，中耳不一定正常（ 耳硬化症早期；外伤后听骨链畸形愈合 ；先天性听骨链畸形）。中耳正常，鼓 室声导抗图不一定正常（正常人As,Ad型 ）。 2.当鼓膜及听骨链存在双重病变时，鼓室 声导抗图仅反映鼓膜的病变。 3.临床诊断应结合鼓室导抗图、病史、物 理检查、纯音测听、声反射测试及其他 听力学测试而综合判断（强调B型图的多 种可能性，特别注意慢性中耳炎）。 二.声反射 (一)解剖路径 当人耳受到足够大声音70100dB（SL）刺 激时,双侧镫骨肌收缩,镫骨足板离开前庭窗,以 保护内耳,避免其受损伤.（书P415) 同侧声反射:耳蜗(感受器) 听神经(传入神经) 耳蜗腹核,不交叉面神经核面神经运动支 到镫骨肌(效应器) 对侧声反射:刺激耳耳蜗(感受器) 听神经(传 入神经) 耳蜗腹核同侧内上橄榄核经斜 方体交叉指示耳面神经核面神经运动支到 镫骨肌(效应器) （二）声反射的测试内容 1.声反射阈：所能重复引出声反射的最小 的声音强度（HL)。 2.声反射衰减（ARD)：较长时间的持续 刺激声使声反射的幅度明显减小的现象 。多出现于蜗后病变，测试方法为刺激 时程10s，刺激声强度为声反射阈上10dB ，于5s内，声反射振幅减少50%者为阳性 。 3.声反射潜伏期：为刺激声开始至声反射 出现的时间间隔。正常值90129ms， 140ms考虑蜗后病变。 感音神经聋的声反射结果 病变类型 对侧 同侧 蜗性(单侧) 患耳(+) 健耳(+) 健耳(+)(重振) 患耳(+) (重振) 神经性(单侧) 患耳(+) 健耳(+) 健耳()或 患耳()或 中枢性(单侧) 患耳() 健耳(+) 健耳() 患耳(+) 健耳() 健耳(+) 患耳(+) 患耳(+) 声反射的临床应用 以下情况会导致声反射的消失:刺激耳重度听力损失;刺 激耳听神经病变;指示耳传导性听力损失;指示耳面神经 病变;指示耳镫骨肌腱缺如. 1.听力损失的定位诊断 (1)传导性听力损失:敏感指标. (2)感音神经性听力损失 蜗性病变:耳蜗;神经性病变:内听道或内听道周围端以 下;中枢性病变:内听道以后. 2.预估听敏度:在听力正常者及极重度聋者符合率较高, 而中度及重度聋符合率低. 3.伪聋的鉴别 4.面神经功能测试 定位（澄清高位低位概念） 面神经疾病预后监测 5助听器评估:声反射阈接近不舒适阈 .咽鼓管功能测试 完整鼓膜：比较捏鼻鼓气（Valsava)或捏 鼻吞咽(Toynebee)前后的鼓室导抗图。 穿孔鼓膜：正压试验及负压试验。 声导抗测试在儿童的应用 1.听力筛查：学龄及学龄前儿童 2.临床应用 （1）听力诊断 （2）鼓膜置管及咽鼓管功能测试 （3）助听器评估 听性诱发电位检测法 听觉诱发电位(AEP)：声波在耳蜗内通过毛细胞传导、 传入神经冲动，并沿神经通路传到大脑，在此过程中 产生的各种生物电位，称为听性诱发电位。是一种不 需要受试者作主观判断与反应的客观测听法。 分类（潜伏期） 1.SLR(1015ms):ABR,ECochG 2.MLR(1050ms):40Hz 3.LLR(50300ms):P300 常用刺激声： 1.宽带短声（broad band click):Click 2.滤波短声（filtered-click) 3.短音（tone-pip) 4.短纯音（tone-brust) 听性脑干反应测听（ABR） 记录方法 刺激声:短声,滤波短声,短音,刺激速率811 次/秒 滤波设置:低频为1030Hz,高频为1.53kHz 分析时间:1020ms 平均次数:1500次 ABR的特点 根据各波潜伏期的长短,各波的可能对应部位如 下（书P419） 波:听神经 波:耳蜗核（延脑） 波:上橄榄核（脑桥） 波:外侧丘系核（脑桥） 波:下丘（中脑） 及波:皮层下和皮层连接结构 ABR的临床应用 一.听觉神经通路的定位诊断 1. 波潜伏期延长；2.波间潜伏期（IPL)延长（-4.45ms)；3. 双耳间潜伏期差值（ILD）增大(ILD0.4ms)；4.后续波的消失；5. 纯音听力正常或轻度减退，但BAEP消失；6.波形重复性差，甚至 不可重复；7. /振幅1；8.增加刺激给声速率，波潜伏期发 生改变。 对听神经和耳蜗核病变的定位诊断：快速，敏感，特异性高。 常见病变为感染，炎症，肿瘤，外伤，脱髓鞘病变，血管异常。 最主要病变为听神经瘤（最有效的方法，特别是早期诊断更有价 值。4kHz及8kHz听力70dBHL,应进一步行ABR检查）。 （2）对低位和高位脑干病变的定位诊断：与性质，部位，大小有关（多 发性硬化症 ：脑干传导时间延长。脑干胶质瘤：多种表现）。 （3）对皮层下和大脑皮层联系结构的定位 二.听力学应用 （1）听阈评估：高频听阈 （2）听力筛查：新生儿和婴幼儿 （3）鉴别器质性与功能性聋 耳声发射检测法 基本概念 定义（Kemp，1986): 一种产生于耳蜗、经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。 分类 自发性耳声发射 SOAE 诱发性耳声发射 EOAE 1.TEOAE：耳蜗受到外界短暂脉冲声刺激后经过一定潜伏期，以一定形 式释放出声频能量。 2.DPOAE：任何非线性系统在由外界输入含有两个具有一定频率关系的 纯音时，其释放的声频中出现具有2f1-f2和f2-f1等关系的刺激声以外畸变 频率。 3.SFOAE：连续纯音刺激时，耳蜗将与刺激音性质相同的声频能量发射 回外耳道。 4.EEOAE 特点 1.非线性：振幅在低强度刺激时可随刺激强度增加而呈 近乎线性增长，当刺激强度增加到接近4060dBSPL时 ，增长减慢并趋于饱和。 2.锁相性：相位取决于声刺激信号的相位。“一个三倍 正反应加三个负反应”的技术来减少记录伪迹。 3.可重复性和稳定性。 强度 -520dBSPL DPOAE 正常人耳引出率90% 调制畸变产物，其频率与刺激声有固定 关系（2f1-f2)。f2/f1=1.22, L1-L2=5dB. DPOAE听力图 TEOAE 出现率：60岁，35%。 耳蜗性听力损失4050dB就不能引出。 频谱：0.55kHz，以13kHz为主。 阅图 临床应用 一.新生儿听力筛查 1.方案 2.通过标准（略） 二.感音神经性聋的研究 1.频率特性：PAT4550dB时OAE趋于消失，其频率 与OAE有对应关系。50%蜗后病变引不出OAE，系耳 蜗血供受累。 2.梅尼埃病：早期，以低频反应减弱为主，与听力图对 应。甘油试验能提高检出率。 3.突发性耳聋：OAE恢复较PTA早。 三.耳鸣与OAE 四.听觉有害因素的听力学监测 五.职业病防护（噪声） 六.老年病研究 七.感音神经性聋定位诊断 八.听神经病 .青少年时期发病，青春期多见 .女性多于男性 .极少数有噪声史和外伤史 .听力下降多为双侧同时或短时间内相 继发生 .PTA：低频为主的感音神经性聋 .对称性下降，渐重 .严重的语言听力障碍 .ABR引不出或明显高于主观听阈 .OAE反应幅值明显加大 九.助听器选配和人工耳蜗术前评估 前庭功能检查法 通过系列测试方法观察前庭自发性或诱 发性体征，并根据其结果判断前庭系统 的功能状态及病变程度和部位。 前庭系统由迷路、前庭神经、前庭神经 核和前庭中枢共同组成，是人体保持平 衡及正常空间定位感觉的重要器官。并 与人体其它系统（小脑、脊髓、眼、脑 干网状结构等）有着广泛的联系。由此 可见，前庭功能检查有助于眩晕的诊断 和鉴别诊断。 自发体征检查法和诱发体征检查法。 前庭性自发症状检查法 一、自发性眼震 1.眼震类型：水平旋转性节律性眼震。快 相和慢性；中频、小幅；常与眩晕症状 伴行；可有耳鸣、耳聋同时出现。 2.眼震强度：度 (仅在向眼震快相方向 凝视时出现;度(向前方直视及向快相凝 视时出现);度(向前方直视及向快慢相 凝视时均出现)。 二.平衡功能检查 1.Romberg试验 2.Mann试验 3.过指试验 4.Quix试验 5.书写试验 6.踏步试验 7.行走试验 8.姿势描记法 9.动态平衡试验 前庭诱发症状检查法 一.位置性眼震 1.位置性眼震：指仅于某特殊的头位（端坐位 ，仰卧位，仰卧左侧头位，仰卧右侧头位，仰 卧悬头位）而引出的眼震。分为中枢型及外周 型。 2.变位性眼震(良性阵发性位置性眼震或阵发性 眼震）：特点是眼震常于快速变换头位时诱发 。 二.旋转试验 1.巴拉尼旋转试验 2.扭摆试验 3.正弦谐波加速试验 三.冷热试验 1. 冰水检查法 2.Hallpike冷热试验法 结果分析： CP=(R30+R44 )-(L30 +L44 )/ (R30+R44 )+(L30 +L44 )100% DP= (R44 + L30 )-(L44 + R30 )/ (R44 + L30 )+(L44 + R30 ) 100% 四.瘘管试验:向外耳道内交替加减压力时 ，出现眼球倾斜或眼震，伴眩晕感，为 阳性。Hennebert征：向外耳道加减压力 引起眩晕者。Tullio现象：强声刺激可引 起头晕或眩晕。 五.扭颈试验 眼震电图检查法 眼球的角膜和视网膜之间存在着静止电位，角膜侧带 正电荷、视网膜侧带负电荷，称为角膜视网膜电位。 眼球运动能使此电位发生变化，电位变化的大小与眼 球