垂直性斜视课件

垂垂 直直 性性 斜斜 视视 第三军医大学大坪医院 孙 强 抽象，难理解，接触少 n水平斜视的基础 n垂直性肌肉的解剖 n解剖与功能的关系 nPARKS三步法的应用 n实践 本次讨论重点 n垂直肌的解剖与功能的关系 n如何诊断垂直性斜视 n如何手术 n举例（三例） 一.定义 n出现垂直方向的眼位偏斜，又称为高低 位、某眼上斜、下斜。 三、临床特点 n1、眼位是上下斜，可伴有水平斜视；或 水平斜视明显，伴有垂直性斜视；另可 伴有旋转性斜视 n2、头位：左右歪头，左右转脸，下颌上 下抬。时间久可有脊柱、面部、颈部的 变化 n3、复视，可有视混淆、投射失误（初期 ） n4、A-V征中60%是垂直肌的问题 n5.三级功能的缺失（可部分） 四、病因 n一般是上斜肌麻痹引起的（不全）。 n一部分是斜肌、上下直肌附近牵拉、占 位、痉挛（Brown综合症、TAO、外伤 、占位） n极少部分是先天性（双上转肌麻痹双下 转肌麻痹） nDVD（有人认为是斜肌造成） 五、解剖特点、功能 n了解解剖与功能的关系是诊断的基础。 n垂直性斜视讲课的经验表明： 不懂解剖很难理解功能，不好诊断 上直肌与下直肌的解剖、功能 上直肌与下直肌的解剖、功能 上直肌与下直肌的解剖、功能 上斜肌与下斜肌的解剖、功能 上斜肌与下斜肌的解剖、功能 上斜肌与下斜肌的解剖、功能 n上直肌功能主要是上转，次要是内转、 内旋。 n下直肌的功能主要是下转，次要是内转 、外旋。 n上斜肌的主要功能是内旋，次要是外转 、下转。 n下斜肌的主要功能是外旋，次要是外转 、上转。 方便记忆 n上转肌有上直肌和下斜肌 n下转肌有下直肌和上斜肌 n上字肌（上直肌和上斜肌）是内旋肌 n下字肌（下直肌和下斜肌）是外旋肌 n直肌是内转肌 n斜肌是外转肌 运动中的眼肌解剖、功能 n眼球不可能前后上下左右位移 n上下转动时垂直肌与眼球的解剖关系变 化不大 n左右转动时垂直肌与眼球的解剖关系变 化明显 左右转动时垂直肌与眼球的解 剖功能关系变化 上直肌内转67度无上转功 能(直肌与垂直方向90度） 上直肌外转23度无内转、内旋 功能（直肌与水平方向90度） 下直肌同上直肌 上斜肌内转51度只有上下转功 能 上斜肌外转39度只有内旋外转 功能 下斜肌同上斜肌 外转时上直肌与上斜肌的功能 比较 内转时上直肌与上斜肌的功能 比较 左右转动时垂直肌与眼球的解 剖、功能关系是逐渐变化的 诊断眼位 n 右眼 左眼 n 上直肌 下斜肌 下斜肌 上直肌 n外 内 外 n 下直肌 上斜肌 上斜肌 下斜肌 诊断眼位 n 右眼 左眼 n 上直肌 + 下斜肌 + + 下斜肌 上直肌 n外 内 外 n 下直肌 -上斜肌 上斜肌 +下直肌 诊断眼位的意义（单眼运动） n遮盖非检查眼，被检查眼注视目标 n6个检查方位转动记录结果 n +1 n-1 +2 n -1 依据 n外直肌：角膜缘外侧应到外眦，少1mm, -1。过1mm,+1。 n内直肌：瞳孔内侧缘应到泪小点连线， 少1mm,-1。过1mm,+1。 n垂直肌：诊断眼位时，角膜的上缘或下 缘应到内外眦连线，少1mm,-1。过 1mm,+1。 例 诊断眼位的意义（双眼运动） n双眼运动，朝麻痹肌方向运动时，双眼 偏离加大；反方向运动时，双眼偏离减 小（复视 ） n不全麻痹（双眼对比） nHerings定律 例 注意 n垂直肌必须上下运动才能发现偏离加大 n但由于直肌、斜肌相互干扰，须内转位 或外转位排除干扰 n必要时bieshowsky歪头实验区分直肌与 斜肌 正位时斜肌平衡,无内旋、外旋 (incyclotorsion,excyclotorsion) 头部旋转，引发斜肌复原性旋 转，直肌只参加少部分旋转 n in ex 转动方向的眼球内旋肌内旋(内 旋眼），外旋眼的外旋肌外旋 n ex n in 平衡 n某眼内旋时，外旋肌松弛，内旋肌内旋 协作，但上直肌与上斜肌加强肌力的同 时，保持垂直方向、水平方向的平衡 n外旋同理 外 - 内 + n平衡关系 n 内 + 外 - 平衡 （下斜 ）外 - 内 +（上直 ） （上斜）内 外 - （下直 ） 例 头位三个方向补足上斜肌三个方向的不足 同视机检查（九方位）的水平 、垂直、旋转 如何判断是那一条肌肉麻痹 Parks 三步法 n第一步水平正前看高位 n第二步左右看，看高位 n第三步歪头看，看高位 第一步水平正前看高位 n 右 左 n上直肌 下斜肌 n 上斜肌 下直肌 第二步左右看，看高位 n 右 左 n上直肌 n 上斜肌 第三步歪头看，看高位 n 右 左 n n 上直肌 n 上斜肌 第三步歪头看，看高位 n 右 左 n上直肌 n 上斜肌 n在上斜肌麻痹眼中，内旋时内旋肌功能 加强，但由于上斜肌麻痹，平衡失调， 上直肌功能显著，内旋眼上抬明显 n在上直肌麻痹眼中，内旋时内旋肌功能 加强， 上直肌麻痹，平衡失调，但上斜 肌垂直功能（下转）不显著，内旋眼轻 度下抬，或外旋眼轻度上抬 n对于上下直肌麻痹来说，二者不是主要 旋转肌，歪头试验时不会引起旋转运动 的明显障碍。又因斜肌的上下旋转作用 微弱，一般不易查见，不会产生垂直眼 位的明显变化。 开阔视野 n如果斜肌与直肌的麻痹分辨不清，可多 做检查，不光是三步法检查。 n首先在诊断眼位上，单眼运动可显示麻 痹肌或亢进肌肉。 n其次在双眼运动中，直肌麻痹后比斜肌 麻痹有更明显的垂直性斜视。上下转动 时分离加大更明显。 n在同视肌上，斜肌麻痹有明显的旋转性 斜视。 n在复视图上，复视像也有明显的旋转改 变。 nHess屏可以诊断出麻痹肌方向。 n牵拉试验也有帮助。 病因上推测 n绝大部分是上斜肌不全麻痹。 n原因是在运动核、神经、肌肉三种原因 的麻痹中，外展神经及运动核出现问题 是水平斜视；动眼神经及运动核出现问 题伴有眼球运动、上睑、瞳孔的问题， 容易诊断。只有滑车神经及运动核出现 问题才出现垂直性斜视。 nBrown氏综合征：滑车区域的穿透性损伤 ，诸如骨折伤、刀伤或手术损伤，可以 产生类似上斜肌麻痹的向鼻上方运动机 械性受限。 n少部分的甲状腺相关眼病TAO n极少部分的外伤 n垂直肌附近的占位病变 治 疗 n诊断明确后有明显眼位、头位及立体功 能缺失的应手术治疗。 n神经系统原因的病变需保守治疗3个月到 6个月。 单眼上斜肌麻痹 特 征 n典型的： n1、一般是主视眼注视，头正位时，患眼高位 。 n2、伴有头位（头向健侧肩膀歪斜，脸向健侧 偏斜，下颌内收）。 n3、患眼下斜肌功能亢进，向头倾斜方向即健 侧注视时偏斜加大。 n4、歪头试验阳性，头歪向患侧时上斜加大。 n不典型的 n1、患眼注视的，另眼下斜视。 n2、无同时视功能的，无头位。 n3、遮盖试验破坏融合功能后，无头位。 旋转功能检查 n九方向的眼位检查都可，包括水平方向 、垂直方向、旋转方向的斜视角。 手术治疗四种 n1、下斜肌的断腱、截除、后徙 n2、上直肌的后徙 n3、上斜肌旋转枝的前徙（Harado-Ito)或 折叠 n4、对侧下直肌的后徙 下斜肌的断腱、截除、后徙 n麻痹肌加强困难，一般减弱拮抗肌 n如有拮抗肌下斜肌功能亢进及在头部正 位第一眼位有5度以上的上斜视，治疗应 该选择下斜肌截除或断腱术。 n手术方式： n外下方45度角，距角膜缘6-7毫米分3层 剪开结膜及筋膜，暴露巩膜，向外下潜 行分开筋膜囊，用短斜视钩自下向上钩 出下斜肌，剪除斜肌周围筋膜，钳夹止 血后，截除5毫米长的斜肌，烧灼断端后 ，确认下斜肌全部断离后任其退缩入下 穹隆，连续缝线关闭结膜切口。 注 意 n1、不能残留未断肌肉，否则无效。 n2、不能破坏太多，尤其不能拉出眶脂肪 ，易患粘连综合征。 n3、预防方法，术后常内上注视。 n4、一般先行下斜肌手术，再看其手术效 果然后确定是否行其他肌肉手术。 n5、下斜肌神奇地在恰当的位置重新附着 于眼球，获得所需要的减弱效果，下斜 肌功能完全恢复3周。 上直肌后徙术 n最安全的手术，一般不超过6毫米，通常 在5毫米以下，可用调整缝线 n局麻中观察可轻度欠矫 上斜肌旋转枝的前徙（Harado- Ito)或折叠 n可在上直肌后徙时同时进行，用于下斜 肌断腱后仍有外旋的患者（外旋仍有10 的） n一般使旋转过矫 n首次手术用于双侧上斜肌麻痹的患者 n容易Browns综合征 对侧下直肌的后徙 n下直肌是不“仁慈”的肌肉，术后容易向下 注视不方便，并且手术大于3毫米以上引 起下睑的变化，象假性的垂直性斜视。 n手术一般不超过6毫米，可轻度欠矫。 n1毫米约矫正3 自己的看法 n1、一般先检查运动及旋转功能 n2、如果下斜肌亢进明显，先做断腱和截 除，损伤最小，效果最好 n3、3-6周后再行上直肌手术（好做，不 易并发症），术后旋转仍有外旋过多的 在上直肌手术同时行上斜肌手术 n4、如果还有上斜才做下直肌手术 n5、水平斜最后做。但垂直斜不明显，先 行水平手术。 双眼上斜肌麻痹特点 n1、患者V型斜视。 n2、头位为下颌内收，以便注视进行融合 n3、第一眼位存在易被忽视的微小度数的垂直 性偏斜 n4、向右注视时左眼上斜，向左注视时右眼上 斜 n5、双侧歪头试验阳性 n6、同视机检查为外旋斜视，第一眼位时超过 10度，向下注视外旋显著，增至30度 V征 双眼上斜肌麻痹手术 n1、检查同上（同视机九方位的水平、垂 直、旋转眼位） n2、目的：使双眼前视及向下注视两个实 用眼位上获得双眼单视，千万不要只恢 复外观美容。 手术原则： n首先必须明确其旋转性偏斜是否防碍融 合，如果防碍要首先专门减轻旋转性斜 视 n然后再处理双侧上斜肌麻痹的其他症状 n在行其他手术前，如果患者在垂直和水 平偏斜恰好中和时能够融合，可以不考 虑旋转性斜视的矫正 双眼上斜肌麻痹手术 n1、双眼下斜肌断腱或双眼上斜肌手术后 ，再行水平或垂直手术 n2、隐性成分多，一般当成了单眼上斜肌 麻痹，术后另眼眼位出现偏斜 n3、双眼下斜肌断腱后，有5度的外转 n双侧上斜肌麻痹的治疗是斜视学中比较 复杂的问题之一。如果可行， 把病人安 排给斜视专家处理是比较明智的。 n准备好所有的相关资料，包括向上、下 、左、右注视的各项指标的测量，是否 存在下斜肌功能亢进，是否存在旋转性 偏斜特别是向下注视眼位，以及潜在融 合能力的评估。（同视机9方位的眼位和 融合功能） TAO l定义：指与自身免疫性甲状腺疾病密切 相关的眼病总称 Graves眼病（Graves Ophthalmopathy) 甲状腺相关眼病（Thyroid-associated Ophthalmopathy,TAO) TAO临床表现特征-六大表现 n眼睑症肿胀、退缩(定义） 特征性 80%90% n软组织炎症结膜泪阜充血水肿70%80% n角膜暴露点状角膜炎较多，严重少见 n眼球突出（定义）40%70%，双眼80% n眼外肌受累功能异常60%，检查异常近90%， 多条直肌受累（顺序下、内、上、外），少数 仅单条直肌受累 n视神经功能障碍10%，年龄大和男性多 眼球运动障碍、复视眼球运动障碍、复视 眼球突出，眼外肌肥大眼球突出，眼外肌肥大 糖皮质激素治疗方法糖皮质激素治疗方法 l口服强的松传统的治疗 有效率65%，多数仅有效，显效少， 副作用大，疗程长，停药后复发率高 l大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗 疗效80%，显效率高，对视神经病变特有效 疗程短，副作用相对少 l眶周注射治疗 多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量 注意并发症切忌注入眼内，注意眼压观察 n手术治疗原则 n考虑临床重要性手术先解决视神经病变，次 之角膜暴露、复视和美容 n考虑手术后并发症（复视） n手术顺序如下 n眼眶减压术（10%患者） n眼肌手术矫正斜视（至少10%以上） n眼睑手术（30%左右患者） n手术治疗斜视的眼肌手术 n原则使患者在眼原位和