女性压力性尿失禁的保守治疗课件

女性压力性尿失禁的保守治疗 温三医泌尿外科 鲍文朔 压力性尿失禁流行病学 l压力性尿失禁在成年妇女中常见，以肥胖中年 经产妇为多 l成人尿失禁的发病率约29，压力性尿失禁发 病率约为8，而北京地区女性压力性尿失禁发 病率更是高达46.9 l发病率随年龄的增长而增长。随着我国进入老 龄化社会，女性压力性尿失禁的病人将明显增 多 造成压力性尿失禁的原因 v由女性尿道较短、盆腔组织松弛、膀胱颈部及尿 道的角度改变造成，在腹压增加超过尿道闭合压 力时，导致尿液不能被控制而外流 v老年女性因雌激素分泌减少，尿道粘膜及粘膜下 血管萎缩，从而使尿道粘膜的闭合作用丧失，尿 道固有括约肌的张力减弱 压力性尿失禁的诊断 v压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)：喷嚏、咳嗽 或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出 v症状表现：咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿 体征：在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出 v尿动力学检查表现：充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼 尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿 - 女性压力性尿失禁诊断治疗指南 （2007年 中华泌尿外科学会） 压力性尿失禁的临床分度 度：患者能 从事正常社会活 动，在特别紧张 或劳累腹压增高 时，偶而发生尿 失禁，每隔数日 一次。 如：咳嗽、大笑 、打喷嚏等。 度：患者在 一般活动时无 尿失禁，当腹 压突然增加时 即发生尿失禁 ，每日数次， 平时不需要带 尿垫。 如：提举重物 时。 度：患 者在起立活 动时常发生 频繁尿失禁 ，外出时常 常需要带尿 垫。 度：患 者起立之后 即发生尿失 禁严重影 响个人生活 ，甚至丧失 劳动能力。 保守治疗的适应症 v、度的压力性尿失禁患者 v需排除膀胱炎、尿道憩室、尿道阴道瘘 及 神经原性膀胱 保守治疗的方法 v药物治疗 v物理及行为治疗 药物治疗 v目的：加强尿道括约肌的功能 v主要有三类药物： 1、肾上腺素能受体激动剂 2、雌激素 3、肾上腺能受体拮抗剂 肾上腺素能受体激动剂-米多君 v 米多君为1受体激动剂：长效、强力、高选择 性。直接收缩膀胱颈和后尿道，提高后尿道的压 力 v试验表明：米多君治疗女性压力性尿失禁的疗效 均优于安慰剂。副作用发生率类似安慰剂。 v不良反应：头痛、头晕等，与药物心血管作用有 关 v常用剂量和用法：口服 2.5mg，3/d 肾上腺素能受体激动剂-麻黄素 v 兼具与受体兴奋作用，还能促进肾上腺能神 经和嗜铬细胞组织释放去甲肾上腺素和肾上腺素 。 受体兴奋:收缩尿道平滑肌，增加尿道阻力。 受体兴奋:减弱膀胱收缩，降低膀胱内压，能减轻女性压 力性尿失禁。 v不良反应：主要是对心血管系统、呼吸系统、中 枢神经系统的影响。 禁用于高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、下尿 路梗阻等。 三环抗抑郁药-丙米嗪 v具有抑制膀胱逼尿肌收缩及增加尿道阻力的作用 ，药理作用复杂，有显著全身抗胆碱能作用及抗5 -羟色胺作用等，尿道阻力增加主要与其兴奋受 体有关。可改善压力性尿失禁症状。 v不良反应：大多与其全身抗胆碱能作用有关，还 有体位性低血压，心律失常，乏力，震颤，过敏 ，心肝毒性等。不能与单氨氧化酶抑制剂合用。 v常用剂量和用法：口服，25mg，4/d。 受体拮抗剂 -心得安 v能升高尿道压，但有轻度促膀胱收缩作用。该药作用较弱 ，同时对高血压、冠心病有治疗作用。 v适于老年人及有受体激动剂禁忌的压力性尿失禁。 v不良反应：胃肠道反应、头晕、心悸、低血压、房室传导 阻滞、支气管哮喘等。禁用于低血压、房室传导阻滞、支 气管哮喘等。 v常用剂量和用法：口服，10mg20mg，4/d 女性盆底与雌激素相关研究 v雌激素应用于治疗压力性尿失禁已有60多年。 vSmith等对盆底肌肉的雌激素受体（ER）进行了一 系列研究报道： 另外研究发现，肛提肌的结缔组织和平滑肌细胞核中存在ER，并且肛 提肌绝经后的ER平均湿重高于绝经前，但未行两组间统计学比较。 认为绝经后的盆底支持结构会因低雌激素水平而致退行性病变。 5例男性取盆底肌肉测 定ER 11例女性取盆底肌肉 测定ER 均为阴性 均发现ER 结论： 盆底肌肉中，男性 不存在ER，仅女性 存在ER。 雌激素 v膀胱、尿道、盆底均为雌激素敏感器官或组织 v雌激素对女性尿道控尿的机制可能是防止女性尿 道壁的粘膜、平滑肌的退化，促进血管、结缔组 织的增生，提高尿道平滑肌对受体激动剂的反应 ，提高盆底组织对膀胱尿道的支托力。 v适应症：老年妇女及雌激素缺乏的压力性尿失禁 。 v用法：接近生理分泌量的雌激素口服替代疗法或 经阴道给药，减少副作用。 利维爱 利维爱的主要活性成分为7-甲基异诀诺 酮，其代谢产物兼有雌、孕激素的活性，对 尿道粘膜有较高的选择性作用，使尿道粘膜 上皮增生，增强尿道闭合功能。它可以作为 绝经后妇女尿失禁其他治疗方法如手术、物 理治疗和药物治疗的补充和辅助手段。 物理及行为治疗 v阴道托：各种形状的阴道托可抬起尿道中段，增 加尿道阻力。适用于因各种原因暂时不能接受其 他治疗的患者，可暂时控制尿失禁症状 v盆底肌训练：是SUI最常用的保守治疗方法。 包括：主动式训练-凯格尔运动、生物反馈治疗 等；被动式训练-电刺激治疗、磁疗等 盆底肌训练 v凯格尔运动（Kegel exercises） v生物反馈（Biofeedback）治疗 v电刺激治疗 v体外磁疗（Extracorporeal Magnetic Innervation） v针灸治疗 v行为疗法 凯格尔运动 vArnold Kegel在1948年首次提出 v每日定时进行肛门及会阴部肌肉的舒缩，增加盆底 和尿道肌肉的张力，可使5075的SUI患者改善症 状。 v具体方法：收缩盆底肌肉5秒钟左右，然后放松5秒 左右，重复2030分钟，3/d，连续1012周。 v借助阴道重锤可增强凯格尔锻炼的效果。（一组5个 21-67克不同重量和体积的圆锥体组成，增强作用） 。 凯格尔运动练习注意点 v自我鉴别盆底肌肉的位置。一种方法是开始排尿 后，试着减慢并停止排尿，如果你能够减少尿液 流量，哪怕只有一点点，那么你就用对了肌肉。 你可以感受到尿道及直肠周围肌肉的压榨感 v练习时，不能收缩腹部和臀部的肌肉，不必摒住 呼吸、捏紧拳头或咬紧牙关。过度的练习也可使 肌肉疲劳并导致漏尿 v循序渐进，持之以恒。这种练习可能需要很长时 间（至少8周以上）才能见到功效 生物反馈治疗 v阴道或尿道内的压力感受器，将患者盆底肌肉收 缩产生的压力传给计算机，再反馈给患者，指导 患者进行正确的凯格尔练习，从而获得更有效的 盆底锻炼。实际上是凯格尔锻炼的延伸。 v目前多应用阴道直肠压力球囊、肌电图探测仪和 针性肌电图探针等检测盆底肌肉的收缩力。文献 表明：以肌电图为生物反馈辅助的盆底锻炼组可 明显提高疗效。 电刺激治疗 v通过阴道和直肠内的电极给予一定的电刺激，提 供对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌 肉的直接刺激，使盆底肌肉被动性收缩，达到锻 炼盆底肌肉，增强其控尿能力的目的。 v电刺激器有阴道电极和肛门电极二种，工作电压9 伏，频率20一200次秒，电流强度调至适中，使 病员能够耐受为度。 v阴道内电刺激方法简单、安全、低廉、有效，对 各种尿失禁有70%89%的症状客观改善率。电刺 激和生物反馈可同时配合进行。 体外磁疗 它的原理是基于法拉第定律，当体外存 在一个随时间变化的磁场时，可使得盆腔内 支配盆底肌肉的运动神经元去极化，产生动 作电位，从而引起盆底肌肉的收缩，达到训 练目的。 针炙治疗 针炙也有促进盆底肌肉收缩的作用，经 常选用的穴位有中极、关元、气海、足三里 、三阴交等。 膀胱训练 v指对自身排尿行为的修正改变，使自己重新获 得控尿或部分控尿，这种修正性治疗对尿频、 尿急和急迫性尿失禁症状患者有较好的疗效。 注重依靠“教育”患者重新获得对膀胱及括约 肌的控制。 v患者应填写排尿日记并且应参照上周的日记预 设闹钟间隔时间，由铃声决定排尿时间。患者 在任何时候想要延缓排尿以顺从预定的排尿时 间表时，常借助于收缩括约肌的方法以达