第六节慢性肾衰竭病人的护理课件_1

第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第六节 慢性肾衰竭病人的护理 学习目标 学习重点： 慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢 性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理和病情 观察内容。 学习难点： 辅助检查；治疗要点和并发症的识别。 疾病概要 慢性肾衰竭简称肾衰，是在各种慢性肾脏 病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰 竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸 碱平衡紊乱为特征的临床综合征。 根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为肾 储备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期和 尿毒症期 。 在我国本病病因依顺序为：肾小球肾炎、 糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾及梗阻性 肾病等。 疾病概要 分期 肾储备 能力 下降 期 氮质 血症期 肾衰竭期尿毒症期 肾小球滤过 率（比例 %） 约50% 80% 约25%50%约10%25%约10%以下 内生肌酐清 除率（ ml/min） 80505025251010 血肌酐 mol/L 正常 高于正常 450 450707707 临床症状无症状 通常无明显症 状，可有轻 度贫血、多 尿和夜尿增 多 贫血较明显，夜尿增多 ，水、电解质紊乱 ，有轻度胃肠道、 心血管和中枢神经 系统症状 肾衰竭晚期， 临床表现 和血生化 异常十分 显著 护理评估 （一）健康史 详细询问病人有无各种原发肾脏疾病及 泌尿系其它疾病；有无高血压、糖尿病肾病 、痛风性肾病、淀粉样变性肾病、狼疮性肾 炎及多发性骨髓瘤等；有无感染、血容量不 足、肾毒性物质、心力衰竭、手术及创伤、 水、电解质平衡失调及高蛋白饮食等诱因； 有无过敏史及家族史；询问病人诊疗经过及 用药情况。 护理评估 （二）身体状况 慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状 到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现代谢 紊乱，症状轻重不一。 1水、电解质和酸碱平衡失调 可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症 、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、高镁 血症和代谢性酸中毒等。 护理评估 2各系统表现 （1）胃肠道表现：食欲减退是常见的最 早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀及腹泻 也很常见。尿毒症晚期，由于唾液中的尿素 被分解成氨，呼气常有尿味和金属味。晚期 病人多由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡，而发 生消化道出血，尤以前者常见。 护理评估 （2）心血管系统表现：高血压和左心 室肥大：高血压是慢性肾衰竭最常见的并发 症，左心室病变是最常见的死亡原因。心 力衰竭：是常见死因之一。心包炎：见于 尿毒症终末期或透析不充分者，其表现同一 般心包炎，心包积液多为血性，严重者出现 心脏压塞。动脉粥样硬化：病人常有高甘 油三酯血症及轻度胆固醇升高，其动脉粥样 硬化发展迅速，是主要的死因之一。 护理评估 （3）血液系统表现： 贫血：肾衰常有不同程度贫血。 出血倾向：可表现为皮下瘀斑、鼻出血 及月经过多等。 白细胞异常：部分病人白细胞计数减少 ，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱 ，容易发生感染。 护理评估 （4）呼吸系统表现：可出现尿毒症性支 气管炎、肺炎及胸膜炎等。酸中毒时，呼吸 深而长。 （5）神经、肌肉系统表现：早期常有疲 乏、失眠、注意力不集中等症状，后期出现 性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉 及昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，出 现肢体麻木、腱反射消失及肌无力等。 护理评估 （6）皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状， 有时难以忍受，可能与继发性甲状旁腺功能 亢进症和皮下组织钙化有关。病人面色萎黄 ，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容，与贫血和尿 素霜的沉积有关。 护理评估 （7）肾性骨病：临床上约有10%的慢性 肾衰病人在透析前出现骨病症状，如纤维囊 性骨炎、肾性骨软化症及骨质疏松症和骨硬 化症等，可引起骨痛、行走不便和自发性骨 折。 （8）内分泌失调：病人常有性功能障碍 ，小儿性成熟延迟，女性病人性欲减退，肾 衰晚期可闭经、不孕，男性病人性欲缺乏和 阳痿。 护理评估 （9）感染：尿毒症病人易并发严重感染 ，以肺部和尿路感染常见，与机体免疫功能 低下和白细胞功能异常有关。 （10）代谢失调及其他：可有体温过低 、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代 谢异常等临床表现。 护理评估 （三）心理-社会状况 慢性肾衰病人因预后不佳，治疗费用昂贵 ，尤其是需要进行长期透析或做肾移植手术 时，病人及家属心理压力大，可出现抑郁、 恐惧、悲观和绝望等心理。 护理评估 （四）辅助检查 l血液检查 红细胞计数下降，血红蛋白浓度 降低，白细胞计数升高或降低，血小板正常或减少 ，红细胞沉降率多增快。内生肌酐清除率降低，血 肌酐及血尿素氮增高。血浆清蛋白降低、血钙降低 、血磷增高及pH值降低等。 2尿液检查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣 中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等。 3影像学检查 超声或X线检查可见双肾缩小 。 护理评估 （五）治疗要点 治疗原则是按照慢性肾衰竭的不同阶段（肾衰 竭分期），选择不同的防治策略，早期、系统防治 。具体措施包括：治疗原发疾病，消除引起慢性 肾衰竭恶化的因素。延缓慢性肾衰竭的发展：采 取饮食治疗，应用必需氨基酸，控制全身性和（或 ）肾小球内高压力以及其他西医治疗和中医药治疗 。并发症的治疗：积极纠正水、电解质和酸碱平 衡失调及各系统并发症。替代治疗。 护理诊断及合作性问题 1营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋 白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等 因素有关。 2活动无耐力 与心脏病变、贫血、水、电解 质和酸碱平衡失调有关。 3有皮肤完整性受损的危险 与水肿、皮肤瘙 痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。 4有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细 胞功能异常及透析有关。 5潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。 护理目标 病人食欲改善，摄入的营养物质增加， 营养状况好转。 活动耐力增强。 水肿逐渐减轻或消退，皮肤保持完整。 无感染发生。 护理措施 （一）一般护理 1休息与活动 以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量 视病情而定：症状不明显、病情稳定者，可在护 理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、 气喘及头晕为度。症状明显，病情加重者，应绝 对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做 好各项生活护理。对长期卧床者，应指导或帮助 其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动 肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。 护理措施 2饮食护理 目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内 蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力 ，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。 原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生 素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。 护理措施 3皮肤及口腔护理 指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内 衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮 肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人 切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮 肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且 易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3%过 氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防 止口腔及咽喉感染。 护理措施 （二）病情观察 严密监测病人的生命体征、意识状态；准 确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观 察有无液体量过多的表现；有无各系统症状 ；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现 ；有无感染的征象。 护理措施 （三）治疗配合 l用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及不 良反应。应用红细胞生成素时，注意有无头痛、 高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血 。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血 钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙 化和肾功能恶化。必需氨基酸疗法。宜口服给药 ，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程 中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速 度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不 良反应。 2透析疗法 护理措施 （四）心理护理 护理人员应以热情、关切的态度去接近病 人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属 建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人 的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病 人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能 正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾 病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和 护理。 护理措施 （五）健康指导 1疾病知识指导 注意个人卫生，保持 口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔 抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁 ，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖， 避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治 疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。 护理措施 2生活指导 强调合理饮食对本病的重要性， 严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄 入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的 活动，增强机体的抵抗力。 3用