甲状腺炎_1课件

甲状腺炎 陈超 2013.7.12 一、概述 甲状腺是人体非常重要的腺体，人体最大的内 分泌腺体。甲状腺的主要功能是合成、储存和 分泌甲状腺激素。 甲状腺激素是人体生命过程中不可缺少的激素。 主要作用包括：1增加全身组织细胞的氧消耗和 热量产生；2促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的 分解；3促进人体的生长发育及组织分化，此作 用于机体的年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏 的影响越大。 如果把生命比作一辆汽车，那么甲状腺就是汽车 发电机，它能发的汽车开动，并不断把燃料（糖 、蛋白质和脂肪）变成能量，使生命前行。 甲状腺激素和甲状腺素 甲状腺激素是甲状腺分泌的激素的统称， 包括T3、T4和rT3. T3、T4是两种有生物活 性的激素，而rT3（逆-三碘甲状腺原氨酸）无活 性。 甲状腺素：T4，四碘甲状腺原氨酸，是甲 状腺分泌的主要激素。 T3是体内甲状腺激素发挥作用的主要形式 。 所以，甲状腺片含有多种激素成分，而甲 状腺素片则只有T4. 二、甲状腺的解剖 （一）位置和形态： 甲状腺呈“H”型,由两个侧叶和峡部构成。约半数可见锥体叶。 侧叶位于喉与气管的两侧，下极多数位于第气管软骨环 之间，峡部多数位于第气管软骨环的前面。 甲状腺侧叶的背面有甲状旁腺，它调节钙、磷代谢。内侧毗邻 喉、咽、食管。在甲状腺后面的下方，喉返神经与甲状腺下动 脉交叉通过，喉上神经的内、外支经过甲状腺上动脉入喉内。 正常人甲状腺内部特点 1.血流非常丰富，淋巴管也丰富：是人体血流供应最丰 富的器官，每小时流经甲状腺的血流可以将全身的血流 廓清一遍。甲亢时血流还会增加100倍。 2.神经丰富，且与甲状腺关系密切。 3.甲状腺有许多小叶和滤泡：甲状腺滤泡是甲状腺最基 本的单位，约200万个，是生产甲状腺的基层单位，滤泡 间的滤泡腔是存储甲状腺的仓库。甲状腺组织是体内唯 一一个备有仓库、可以存储自己生产激素的内分泌腺体 。通过血液和淋巴输送到全身。 4.甲状腺组织内还有一种滤泡旁细胞，分泌降钙素，与 甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素是调节钙磷代谢和骨代谢 的一对主要激素。 甲状旁腺是内分泌腺体中最小、最多的腺体。主要作用 是升高血钙。 甲状腺的位置 甲状软骨下方，气管两旁 上极平甲状软骨中点 下极平第六气管软骨 正常甲状腺重量约15-30g 甲状腺形态 呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%） 1 皮肤 2 浅筋膜 3 封套层（颈深筋膜浅层） 4 舌骨下肌群 5 气管前筋膜 甲状腺甲状腺 毗邻毗邻 前 即前面的 层次层次： 后内 喉与气管、 咽与食管， 喉返神经。 后外颈血管鞘、 颈交感干。 颈血管鞘颈血管鞘内容内容的的排列关系排列关系 颈部淋巴结 颈部淋巴结引流丰富,全身约800枚淋巴结,其 中约300枚位于颈部,头颈部不同的原发肿瘤好 发颈部淋巴结转移,熟悉颈部淋巴结的影像学 分区及不同原发肿瘤颈部淋巴结的转移特点, 对临床的诊断的治疗有很重要的意义. 1999年，Som 等回顾分析了大量相关文献 ，在总结颈部淋巴结分布规律的基础上， 将患者头部固定于中立体位，进行平行于 耳眦线层厚3mmCT扫描，然后根据所得的 图像提出一种新的颈部淋巴结分区法，这 一分区将以往的外科学分区采用影像学标 志加以界定。 甲状腺炎概述及分类 概述：甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾 病（一般是指对于某种疾病，病因不是很清楚，并且在现有的研究结 果中，未发现一个很统一的病因与机制，每个人的发病机理都多多少少 的存在一定的差异）。 是指甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎症病 理改变而导致的一系列临床病症。 由自身免疫、病毒感染、细菌或真菌感染、慢性硬化、 放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因所致甲状腺 滤泡结构破坏，其病因不同，组织学特征各异，临床表 现及预后差异较大。病人可以表现甲状腺功能正常、一 过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退(甲减)，有时在病程 中三种功能异常均可发生，部分病人最终发展为永久性 甲减。 甲状腺炎可按不同方法分类 按发病缓急：急性、亚急性及慢性甲状腺 炎；（急性化脓性、急性放射性、甲状腺肿炎；慢 性淋巴细胞性、硬化性）.至今仍没有一个理想的分类， 只反映病程的长短，它们彼此之间无内在联系，也不互相 转化，各有各的病因、病理改变、临床特点和预后转归 按组织病理学：化脓性、肉芽肿性、淋巴 细胞性、纤维性甲状腺炎； 按病因：感染性、自身免疫性、放射性甲 状腺炎等。 一.急性化脓性甲状腺炎（AST） 1.病因：多在机体免疫力降低，甲状腺结构 异常的基础上，或存在甲状腺的其他疾病 ，如甲状舌骨未闭、甲状腺癌、结节性甲 状腺肿等，大多由于口腔或颈部化脓性感 染而引起。 引起AST的病原菌较多，常见的有：链球菌 、葡萄球菌、卡式肺囊虫和分枝杆菌。 感染途径：血源性、周围组织直接感染、 甲状舌骨囊肿或瘘、食管裂孔 2.临床表现：突发性颈前区疼痛，局部红斑 及皮温增高，肿胀，触痛。伴有发热、吞 咽困难、声音嘶哑。 炎症可累及单侧或双侧甲状腺，或峡部， 炎症后期可表现为局部肿胀，出现波动感 ，少数可出现搏动性肿物 3.诊断：1）临床表现；2）实验室：白细胞升高、血 沉加快；C反应蛋白增高；3）影像：B超/ CT可发现单 叶肿胀或脓肿形成，4)颈部穿刺：细菌培养 4.治疗： 1）使用抗生素，培养及药敏结果前，最好用广谱抗生 素； 2）切开引流、手术切除，早期使用抗生素，可防止炎 症发展和脓肿形成，但如果脓肿形成后，或发现游离 气体时，需切开引流。如果有广泛组织坏死或持续不 愈合的感染时，则应行甲状腺切除，清除坏死组织而 不缝合伤口。 3）组织坏死严重导致甲减时，行甲状腺素替代治疗 二.亚急性甲状腺炎（SAT） 又称de Quervain （德奎尔）甲状腺炎/病，是一种可自 行缓解的非化脓性甲状腺炎性疾病，是一种不常见的 疾病，大多伴有全身症状，也称： 肉芽肿性甲状腺炎 巨细胞性甲状腺炎 亚急性疼痛性甲状腺炎 德奎尔甲状腺炎等 非化脓性甲状腺炎 亚急性肉芽肿甲状腺炎 病因：真正病因尚不明确。通常继发于上呼吸道感染， SAT有季节性，春秋多见，病原微生物有：腮腺炎病毒 、艾可病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、流感病毒及腺病毒 等 临床表现： 特征性表现：甲状腺部位有疼痛和压痛。急性起病，亚急性病程 大多 发生在40-50岁的妇女，主要是颈部疼痛，甲状腺触痛，全身炎 症反应，部分病人可出现甲亢，病程持续4-6个月，可分为三期： 1.急性期：急性炎症反应的甲状腺毒性症状，体温升高，甲状腺肿大 和触痛，淋巴结肿大。发病初期，由于炎症破坏甲状腺滤泡，导致 血清甲状腺激素水平升高，出现一系列甲亢的表现，如精神紧张、 心悸、怕热、震颤及多汗等，血清T3和T4增高又可抑制TSH分泌， 碘131吸收明显降低，这种分离现象，即：碘131吸收率降低而血T4 浓度增高，是SAT的特点，这些表现持续约3-6周，然后过度到第二 期。 2.甲状腺功能低下期：随着炎症减退，病人甲亢症状消失，SAT病人 可发生暂时性甲减，5%的病人可发生永久性甲减。 3.恢复期：SAT是自限性疾病，恢复期炎症逐渐消退，血清甲状腺激 素水平恢复正常，碘131吸收率正常或稍高，其他症状消失。 SAT是病毒感染性疾病，复发率很低，约1.4%。 诊断： 典型病例根据症状、体征、实验室检查可作出临床诊 断 诊断要点： 典型病人发病前有上呼吸道感染病史； 颈部疼痛，甲状腺触痛； 全身炎症反应； 可有甲亢，出现碘131吸收率低而血清T4升高， 辅助检查：血沉升高，血T3、T4正常或轻度升高，彩 超、CT、FNAC、核素扫描。 鉴别诊断： 颈前肿块伴疼痛可见于下列疾病： 甲状腺结节伴急性出血 急性化脓性甲状腺炎 疼痛的桥本甲状腺炎 迅速长大的甲状腺癌 甲状舌骨囊肿感染 腮裂囊肿感染、颈前蜂窝织炎等 亚甲炎、甲状腺结节伴急性出血占全部 病例的90以上 治疗原则 SAT是一种自限性的甲状腺炎，通常无需特殊治疗而自行缓 解，治疗的主要目的是减轻症状，预防复发。 非甾体类抗炎药物或阿斯匹林可以使症状缓解 肾上腺皮质激素疗效显著，疼痛很快缓解，肿胀消退，可 用强的松，强的松治疗原则：大剂量、分次口服、逐步减 量、疗程约2周，30-40mg/d，分4次。 对甲减的病人可行甲状腺替代治疗，如甲状腺素片，40- 120mg/d，症状缓解后逐渐减量，并维持1-2月，以防复发 。 恢复过程中有一个明显的标志是24小时吸碘率短暂升高， 如反复不愈，可配合中药治疗或皮质激素的甲状腺内注射 治疗，甚至采用手术或131I治疗 三.产后甲状腺炎（PPT） 概述：产后无痛性甲状腺炎是一种自身免疫性 甲状腺炎，在产后发病率为5%-10%，产后1-6 个月发病。与散发型无痛性甲状腺炎极为相似 ，是发生在产后的亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 发病机理 ：本病病因可能与自身免疫有关 妊娠期母体免疫功能相对减弱，细胞免疫 和体液免疫均受抑制 患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，分娩 后可出现暂时性免疫反跳，甲状腺滤泡急 剧破坏，血中甲状腺激素水平一过性增高 而出现甲亢表现，继而出现甲减表现 病理： 甲状腺组织淋巴细胞浸润，无发生中心和 淋巴滤泡形成，为本病最显著的病理学特 征 临床表现 PPT患者表现无痛性甲状腺肿大，甲状腺功能亢进或减低，持续 时间可短暂或持久，少数患者仅表现甲状腺肿。据其发生甲状腺 功能异常的类型，可分为甲状腺毒症甲减双相型、甲状腺毒症单 相型、甲减单相型3个亚型，其中双相型是PPT的典型临床过程。 PPT典型病程分为3个阶段： 甲状腺毒症期：常发生在产后l-6个月，产后第3个月最常见， 持续1-2个月。表现心悸、乏力、怕热、体重下降、大便次数增 多、情绪激动和神经质等症状。甲亢症状多在6个月内消失或转 为甲减，部分单相型患者可直接恢复正常。 甲减期：通常发生在产后3-8个月，产后第6个月最常见。持续 4-6个月。表现肌肉关节疼痛、乏力、注意力不集中、记忆力下 降、嗜睡、水肿、体重增加、便秘和抑郁等症状。 恢复期：通常在产后6-12个月甲状腺功能逐渐恢复正常。 一年之内10%-20%甲状腺功能已经恢复正常的妇女发展为永久性 甲减。在5-8年期间，约有50%的妇女发展为永久性甲减。 鉴别诊断 本病易与Graves病、亚甲炎、慢性淋巴细胞性甲状 腺炎相混淆，应仔细鉴别 甲状腺吸131I率降低有别于其它类型甲亢，对鉴别十 分有意义 与亚甲炎有许多相似之处，主要区别是本病无甲状 腺疼痛。PPT发病前无上呼吸道感染病史，无甲状 腺疼痛和压痛，血沉不快，甲状腺自身抗体阳性， 病理显示淋巴细胞浸润，无肉芽肿形成。 组织细胞学征象也明显不同 临床经过与慢性淋巴细胞性甲状腺炎不同，细胞学 有相似之处，即都有大量淋巴细胞浸润，但本病无 生发中心和淋巴滤泡形成。处甲减期时，需结合病 史，短期给予甲状腺激素替代治疗，停药后随访观 察 PPT治疗 治疗为对症处理 甲亢期，常规剂量心得安或倍他乐克即可 ，不必用抗甲状腺药物 甲减期可给甲状腺激素替代治疗2-6个月， 然后停药，轻症病人不必治疗 四.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT ） 慢性淋巴细胞性甲状 腺炎又称自身免疫性 甲状腺炎 Hashimoto（桥本） 1912年 HT 为临床中最常见的甲 状腺炎症，近年来发 病率迅速上升，与甲 亢的发病率相近。 病因及发病机制 ： 尚不清楚。 遗传 免疫学因素 环境，碘缺乏或富含碘的地区 细胞凋亡 甲状腺肿瘤 病理学 大体形态 双侧甲状腺弥漫肿大，有完整包膜，质 地坚韧，切面均匀浅红带苍白或棕灰色 镜下形态 甲状腺滤泡减少，不含胶质或含少量胶 质。上皮萎缩，细胞核退形性变 灶性滤泡上皮细胞轻度异型，出现胞浆 嗜 酸性变的腺上皮细胞 间质有大量小淋巴细胞和生发中心细胞 ，形成淋巴滤泡，不同程度纤维组织增 生 临床表现 实际发病率远高于临床诊断率 女性多见，是男性的610倍，各年龄均可发病， 3060岁 多见 发展缓慢，病程较长，早期可无症状，当出现甲状腺肿是， 病程平均达2-4年。 常见症状为全身乏力，10-20%患者有甲状腺区的隐痛 甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大，也可单侧肿大。很少 压迫。触诊时，甲状腺质地坚韧，表面可光滑或细砂粒状， 也可呈大小不等的结节，随吞咽上下活动。颈部淋巴结一般 不肿大，少数肿大但淋巴质软。 甲状腺功能一般正常，少数轻度甲亢或甲减 如病程迁延发展，几年后可出现甲减，表现为甲状腺萎缩、 粘液性水肿、心率缓慢，全身酸痛、乏力，不爱活动，皮肤 粗厚等。 有报告HT合并癌的发生率为5-22%，尤其甲状腺内有孤立结 节者，Off报告146例CLT有孤立冷结节者，手术证实32合并 甲状腺癌 辅助检查 细针穿刺细胞学：吸出物多为灰白色或淡红色糊 状物 镜检：早期滤泡上皮破坏较轻，细胞团较小，背 景为大量散在的淋巴细胞 抗甲状腺球蛋白抗体TGAb和抗甲状腺微粒体抗体 TMAb，有助于诊断HT，TPO过氧化物酶、 甲状腺功能试验与疾病阶段有关。 早期T3、T4可正常，TSH可 升高，吸131I率可正常或升高， 但可被T3抑制试验所抑制。后期 甲状腺吸131I减低，T4降低、T3可维持正常，并逐渐降低，此时出 现明显甲减表现 甲状腺显像：核素分布可均匀、不均匀或表现为“ 冷结节” 高氯酸钾排泌试验60患者为阳性 甲状腺B超：B超对诊断本病无特异性，但对诊断 仍有一定帮助 FNAC，确诊有决定性作用。 诊断： 1975年Fisher提出5项指标诊断方案 甲状腺弥漫肿大、质坚韧，表面不平，或伴结 节 FT3、FT4、TSH随不同甲状腺功能状态而不同。 TSH升高更有助于本病的诊断 TM-Ab、Tg-Ab升高 甲状腺核素显像不均匀分布，不规则浓聚或稀 疏。 高氯酸钾排泌试验阳性 其中4项可确诊。 FNAC方法简便，有确诊价值 以上诊断条件中，国外学者认为，甲状腺抗体 阳性和TSH水平升高对诊断已足够，已开始淡化 FNAC的应用。FNAC依然是确诊的重要手段 治疗 目前无特殊治疗方法，原则上一般不宜手术治疗，临床确诊后，应 视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗。如甲状腺较小，有 无明显压迫症状者，可暂不治疗而随访观察，甲状腺肿大明显并有 压迫症状是，应进行治疗。 内科治疗： 1）甲状腺素治疗，甲状腺肿大明显或伴有甲减时，可给予甲状腺素 治疗，可用L-T4或干甲状腺素片。 HT伴甲减者：须长期用L-T4替代治疗 一般从小剂量开始，40-60mg/d， L-T4 50-100 gd通常不超过 200gd，直至腺体开始缩小，TSH水平降至正常。疗程1-2年。 老年或有缺血性心脏病者，最好用L-T4治疗，并从25 50gd开始 ，间隔2-4周或更长时间，逐渐增加剂量 妊娠期患者应增加L-T4剂量2550 HT伴亚临床甲减者：治疗同上。一般从小剂量开始，L-T450-100g d治疗1年，约24的病人甲状腺功能可恢复正常 HT甲状腺功能正常者，如无症状、甲状腺较小，可随访观察不急于 治疗；甲状腺肿明显者，可给L-T4治疗 2）抗甲状腺素治疗，HT合并甲亢时，可用他 巴唑。一般不用131I治疗，也不选手术治疗 3）糖皮质激素治疗，本病为器官特异性的自 身免疫病，但一般不使用激素治疗。但亚急性 起病，甲状腺疼痛和肿大明显时，可用强的松 15-30mg /d,症状好转后减量，用1-2月。 多数HT经内科治疗后，肿大腺体可逐渐恢复 正常，但抗体滴度可能长期保持较高水平。 外科治疗： HT确诊后，很少手术，许多手术都是误诊其他甲状腺疾病而 进行的。手术本身会加重甲状腺组织的破坏，促进了甲减的 发生，因此，应严格掌握手术指征。 1）对于甲状腺弥漫肿大有较明显压迫症状,尤其是压迫气 管,呼吸困难者 2）临床上疑并发肿瘤或FNAB提示为癌者 3）随访过程中出现单发结节，甲状腺激素治疗后结节不缩 小时 4）当实质性结节表现为“冷”结节时， B超发现结节内存在 砂粒样强回声可疑恶变 5）出现声音嘶哑、声带麻痹者 6）颈部淋巴结肿大并有融合、粘连 7）甲状腺素治疗2-3月无效，甲状腺缩小不明显并有压迫 8）甲状腺肿大明显，病史长，药物治疗效果不佳，本人要 求手术者则应考虑手术治疗 其他甲状腺炎 1.慢性纤维性甲状腺炎RT，慢性硬化性甲状腺 炎，很少见， 2.放射性甲状腺炎， 131I治疗期间辐射可导 致甲状腺炎、扁桃体癌的放射治疗可以导 致甲状腺炎、放射治疗乳腺癌或淋巴瘤时 对甲状腺的照射能导