第四章 循环系统疾病 第一节 高血压病课件

临床医学概要 第四章 循环系统疾病 第一节 高血压病 临床医学概要 临床医学概要 学习目标与要求 v掌握 高血压病的临床表现、辅助检查、 诊断和治疗要点等内容。 v熟悉 病因、发病机制。 v了解 预防及预后。 临床医学概要 临床医学概要 重点与难点 v重点 高血压病的诊断和治疗要点。 v难点 高血压病的发病机制。 临床医学概要 临床医学概要 一、病因 v 环境因素： 饮食 n摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感 的人群； n钾摄入与血压呈负相关； n多数认为低钙与高血压发生有关； n高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 临床医学概要 临床医学概要 一、病因 v 环境因素： 精神应激 n脑力劳动者发病率高于体力劳动者； n精神紧张的职业发病率高； n噪声。 临床医学概要 临床医学概要 v 遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联 遗传 v 其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综 合症。 一、病因 临床医学概要 临床医学概要 二、发病机制 v 交感神经活性亢进 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常 交感神经系统 活性亢进 血浆儿茶酚胺 浓度升高 小动脉阻力 增加 高血压 各种病因 临床医学概要 临床医学概要 v 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿 小动脉阻力 增加 高血压 二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 v 肾素血管紧张素醛固酮(RAAS)系统激活 血管紧张素原血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT 小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经 高血压 心、血管重构 二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 v 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高 血管收缩 心、血管重构 高血压 二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 v 胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR) 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进肾脏钠水潴留 高血压 二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 v大动脉弹性减退是单纯收缩期高血压的 主要机制。 v总之，高血压是一组异质性疾病，病因 发病机制不尽相同，一些细节问题尚须 进一步研究。 二、发病机制 临床医学概要 临床医学概要 三、临床表现 v症状: n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性 临床表现。 n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与 血压水平有关。 n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。 n约1/5患者在测量血压和发生并发症时才 发现。 临床医学概要 临床医学概要 三、临床表现 v体征： n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大 波动。 n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进等 。 临床医学概要 临床医学概要 v 并发症的表现 n心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌 梗死、心力衰竭及猝死。 n脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA) 及脑动脉血栓形成。血压极度升 高可发生高血压脑病。 三、临床表现 临床医学概要 临床医学概要 v 并发症的表现 n肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现 为蛋白尿、肾功能损害。 n血管：主动脉夹层，破裂可致命。 三、临床表现 临床医学概要 临床医学概要 四、辅助检查 v 常规检查 尿常规、血糖、血电解质等。 v 特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心 率变异等。 临床医学概要 临床医学概要 v 正常值可参照以下正常上限标准： n24小时平均血压值13080mmHg。 n白昼均值13585mmHg，夜间125 75mmHg。 n夜间血压均值比白昼降低1020%（ dipper type，杓型）；如降低不及10，可 认为血压昼夜节律消失（非杓型）。 四、辅助检查 临床医学概要 临床医学概要 四、辅助检查 临床医学概要 临床医学概要 五、诊断要点 v高血压是指体循环动脉收缩压和舒张压 的持续升高。 v目前我国采用的是国际上统一的标准， 即在未用抗高血压药的情况下，非同日3 次测量，收缩压 140mmHg 和（或） 舒张压 90mmHg 即诊断为高血压。 临床医学概要 临床医学概要 血压压水平的定义义与分类类 中国高血压压防治指南（2010年修订订版） 类别类别 收缩压缩压 （ mmHg ） 舒张压张压 （ mmHg ） 正常血压压120和 80 正常高值值120139和/或 8089 高血压压：140和/或 90 1级级高血压压（轻轻度）140159和/或 9099 2级级高血压压（中度）160179和/或 100109 3级级高血压压（重度）180和/或 110 单纯单纯 收缩缩期高血压压140和 90 当收缩压缩压 和舒张压张压 分属于不同级别时级别时 ，以较较高的分级为级为 准。 五、诊断要点 临床医学概要 临床医学概要 v 分层层依据： n血压压升高水平； n其他心血管病危险险因素； n靶器官损损害情况； n并发发症。 临床医学概要 临床医学概要 五、诊断要点 高血压压患者心血管危险险分层标层标 准 其他危险险因素和病史 高血压压 级级级级级级 无危险险因素 低危中危 高危 个危险险因素中危 中危 极高危 3个以上危险险因素或糖尿病， 或靶器官损损害 高危高危极高危 有并发发症极高危极高危极高危 低、中、高、极高危10年内心脑脑血管事件的概率为为15、1520、2030及30。 临床医学概要 临床医学概要 六、治疗要点 v治疗目标与原则 1.高血压治疗目标 n将血压降至理想水平。 所有高血压患者：140/90mmHg。 老年高血压患者：140 150/90mmHg， 如患者可以耐受，还可以降至更低。 糖尿病及极高危患者：130/80mmHg。 n逆转靶器官损害。 n减少心血管事件及降低死亡率。 n提高生活质量。 临床医学概要 临床医学概要 2.高血压治疗原则 n改善生活行为 n降压药治疗对象 高血压2 级或以上、合并糖尿病，已有心、 脑、肾靶器官损害和并发症； 凡血压持续升高6 个月以上，改善生活行为 后血压仍未获得有效控制患者； 高危和极高危患者。 n血压控制目标值 目前一般主张血压控 制目标值至少140/90mmHg 。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v非药物治疗 适用于：所有高血压患者 n 减轻体重； n 减少钠盐摄入； n 补充钙钾； n 减少脂肪摄入； n 限制饮酒； n 增加运动。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 高血压的非药物治疗 措 施目 标 减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，保持体重指数 （BMI）2024 限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再 降至6g；南方可直接降至6g 低脂肪饮食总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10% 保持适当体力运动 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表 示运动量与运动方式合适 保持乐观心态，提 高应激能力 选择适合个体的文体活动，增加老年人社交机会 ，提高生活质量 戒烟、限酒 不吸烟。男性每日饮酒精2030g，女性15 20g 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 药物治疗原则 n个体化； n联合用药及优化与强化（迟早达标）治疗 ； n分级治疗； n一般治疗：劳逸结合等。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 分级治疗 n一级：利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可选用 一种药物，一种无效可改用另一种。 n二级：联合用药，两种药物并用，自小量开 始，有效为止，若无效转入三级。 n三级：联合用药，三种药物并用。 n四级：三级治疗效果不佳者，可换用胍乙啶 或可乐宁。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 治疗要点 n3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、 肾脏病等高危患者，立即开始并长期药 物治疗。 n1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小 剂量药物治疗。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 抗高血压药物 n钙拮抗剂 硝苯地平和尼群地平。 n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 卡托普利 和依那普利。 n血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 氯沙坦、缬沙坦 和替米沙坦。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 抗高血压药物 n利尿剂(噻嗪类) 首选噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 。保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶。袢利尿剂 ：呋塞米。吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作 用，能有效降压而较少引起低血钾的副作用。 n受体阻滞剂 美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔 。 n受体阻滞剂 哌唑嗪、多沙唑嗪和特拉唑嗪。 n固定复方制剂 复方利血平片、复方利血平氨苯 蝶啶片和珍菊降压片。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 抗高血压药物 n联合治疗 适用于2级以上高血压以及高危的 高血压患者，常见联合方案： CCB联合ACEI（例如：尼群地平或硝苯地平+ 依那普利）。 CCB+受体阻滞剂（例如：尼群地平+美托洛 尔或阿替洛尔）。 CCB+利尿剂（例如：尼群地平+吲达帕胺或氢 氯噻嗪）。 3种以上的药物联合（例如CCB+利尿剂+ACEI ）。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 病例分析 n病例摘要：患者男性，56岁，干部，因间断头 晕、头痛1年余来诊。 n患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕 、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休 息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活 ，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血 压l4090mmHg，嘱注意休息，未服药，一 直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛， 进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 v 病例分析 n既往体健，吸烟30余年，父亲死于高血压脑出 血。 n查体：血压（BP） 14595mmHg。 n一般状况可，未闻及血管杂音。 n实验室检查：血、尿和粪便常规（）。 n请分析：1.诊断及诊断依据；2.进一步检查；3. 治疗原则 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 1.诊断及诊断依据 n本例初步印象是：高血压病l级，因为病例摘要 中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。 n其诊断依据是： 中年男性，慢性病程。 间断头晕，头痛1年余。 既往吸烟30余年，父亲死于高血压脑出血。 查体血压145/95mmHg，未闻及腹部血管杂音 。 辅助检查血尿便常规未见异常。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 2.进一步检查 n确定高血压危险度分层的检查 血脂、血糖、肾 功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时 做超声心动图检查。 n除外继发性高血压的检查 如血钾、肾脏B超等 。 n动态血压监测 有条件者可用仪器自动监测24 小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治 疗。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 3.治疗原则 n非药物治疗 包括戒烟、合理膳食、减轻体重 、适当运动等。 n降压药物治疗 需合理选药，终身用药，保持 血压在理想水平。 六、治疗要点 临床医学概要 临床医学概要 七、预后 v 持续将血压降至目标值； v 高脂血症、糖尿病、肥胖等； v 逆转或延缓靶器官损害。 临床医学概要 临床医学概要 八、预防 v 重点改变生活方式 理想体重； 适宜的运动； 合理饮食； 调整心态。 临床医学概要 临床医学概要 小 结 v 高血压是指体循环动脉收缩压和舒张压 的持续升高，目前我国采用的是国际上 统一的标准，即在未用抗高血压药的情 况下，非同日3次测量，收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 9