慢性冠状动脉供血不足心电图概念的质疑（吕平海）课件

慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足 心电图概念的质疑心电图概念的质疑 自贡市第四人民医院自贡市第四人民医院 吕平海吕平海 冠脉供血减少或心脏对氧冠脉供血减少或心脏对氧 的需求增加可引发心肌供血与的需求增加可引发心肌供血与 需求的不平衡。需求的不平衡。 心电图检查的重要作用之理是检心电图检查的重要作用之理是检 测心肌是否发生缺血，心电图诊断心测心肌是否发生缺血，心电图诊断心 肌缺血有较高的敏感性（肌缺血有较高的敏感性（50%65%50%65% ）和特异性（）和特异性（83%83%） 急性冠状动脉供血不足的急性冠状动脉供血不足的 心心 电电 图图 特特 征征 急性冠脉缺血的经典动物试验急性冠脉缺血的经典动物试验 将实验动脉犬的一只大的冠状动脉用将实验动脉犬的一只大的冠状动脉用 止血钳阻断血流，几分钟后心电图出现下止血钳阻断血流，几分钟后心电图出现下 波倒置，此时立即松钳，血液重新恢复灌波倒置，此时立即松钳，血液重新恢复灌 注，倒置的注，倒置的T T波恢复正常。波恢复正常。 不同程度的心肌缺血与心电图变化的关系 如果实验中止血钳阻断冠脉血流如果实验中止血钳阻断冠脉血流 的时间延长，心电图将顺序出现的时间延长，心电图将顺序出现T T波波 倒置及倒置及STST段的逐渐升高，此时立即松段的逐渐升高，此时立即松 开止血钳，抬高的开止血钳，抬高的STST段将逐渐下降到段将逐渐下降到 基线，基线，T T波逐渐转为直立。波逐渐转为直立。 同一实验中，损伤性同一实验中，损伤性STST段抬高时段抬高时 仍不松止血钳冠脉血流继续被阻断时仍不松止血钳冠脉血流继续被阻断时 ，心电图则出现病理性，心电图则出现病理性QQ波。此后再波。此后再 松钳，缺血性松钳，缺血性T T波及损伤性波及损伤性STST段抬高段抬高 的心电图改变均可逆转，但坏死性的心电图改变均可逆转，但坏死性QQ 波成为不可逆的心电图改变。波成为不可逆的心电图改变。 心电图急性缺血的全或无规律心电图急性缺血的全或无规律 缺血与心电图改变关系这一经典的动缺血与心电图改变关系这一经典的动 物实验说明，绝大多数情况下，缺血与物实验说明，绝大多数情况下，缺血与 心电图的改变呈心电图的改变呈“ “全或无全或无” ”的规律。的规律。 急性冠状动脉供血不足的心电图特点急性冠状动脉供血不足的心电图特点 急性冠状动脉供血不足的心电图急性冠状动脉供血不足的心电图 具有三个显著特征，其中急性缺血性具有三个显著特征，其中急性缺血性 心电图的心电图的STTSTT改变呈一过性、可逆改变呈一过性、可逆 性的特点最重要。性的特点最重要。 急性冠状动脉供血不足心电图改变的持续时间急性冠状动脉供血不足心电图改变的持续时间 急性缺血的动物实验中可以计算急性缺血的动物实验中可以计算 每次缺血发生的时间每次缺血发生的时间1 1缺血心电图持缺血心电图持 续的时间，显然该实验不可能在人续的时间，显然该实验不可能在人 体重复。体重复。 缺血引起两种类型的损伤型缺血引起两种类型的损伤型STST段偏移段偏移 透透 壁壁 性性 缺缺 血血 STST段抬高段抬高 非透壁性缺血非透壁性缺血 STST段压低段压低 损 伤 S 电 T 流 段 方 改 面 变 与 的 关 系 冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥 冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥 冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血与晕厥 冠 透 脉 壁 痉 性 挛 心 引 肌 起 缺 血 与 晕 厥 急性冠脉供血不足心电图的急性冠脉供血不足心电图的STTSTT 改变常呈一过性的动态变化，一般仅持改变常呈一过性的动态变化，一般仅持 续几分钟，这与临床心肌缺血时心绞痛续几分钟，这与临床心肌缺血时心绞痛 症状持续的时间几乎一致。症状持续的时间几乎一致。 慢性冠状动脉供血不足的心电图特征慢性冠状动脉供血不足的心电图特征 慢性冠状动脉供血不足这一概念临床应用了慢性冠状动脉供血不足这一概念临床应用了5050余年余年 慢性冠状动脉供血不足的心电图可以表慢性冠状动脉供血不足的心电图可以表 现慢性的现慢性的STTSTT改变，当心电图出现这些现象改变，当心电图出现这些现象 ，临床又无引起，临床又无引起STTSTT的其他明显病因存在时的其他明显病因存在时 ，该，该STTSTT改变则为冠心病心电图的表现。改变则为冠心病心电图的表现。 国内十分重要的心电图学的专著认为国内十分重要的心电图学的专著认为 ：慢性冠脉供血不足的心电图、除持续存在：慢性冠脉供血不足的心电图、除持续存在 的的STTSTT改变外，还可表现为运动试验中的改变外，还可表现为运动试验中的 STTSTT改变，或表现束支或室内传导阻滞等改变，或表现束支或室内传导阻滞等 异常，但这些书籍中列举的某些慢性冠脉供异常，但这些书籍中列举的某些慢性冠脉供 血不足的心电图图例，实际就是典型的心尖血不足的心电图图例，实际就是典型的心尖 肥厚性或其他类型的心肌病心电图。肥厚性或其他类型的心肌病心电图。 国内较多专家认为，慢性冠脉供血国内较多专家认为，慢性冠脉供血 不足的心电图根本不存在，或者说理论不足的心电图根本不存在，或者说理论 上存在，实际临床心电图中根本不存在上存在，实际临床心电图中根本不存在 ，这一错误概念导致的误区已持续数十，这一错误概念导致的误区已持续数十 年，使很多病人因这一陈旧、不确切的年，使很多病人因这一陈旧、不确切的 心电图概念而被误诊、误治。心电图概念而被误诊、误治。 三个重要原因导致心电图这个错误判题或错误概念三个重要原因导致心电图这个错误判题或错误概念 1 1、整个心脏由三支冠脉供血，对于、整个心脏由三支冠脉供血，对于 左室，左前降支供血约占左室，左前降支供血约占50%50%，回旋支供，回旋支供 血约占血约占30%30%，右冠脉供血约占，右冠脉供血约占20%20%。 当冠脉一支、二支、甚至三支存在严当冠脉一支、二支、甚至三支存在严 重病变时，心脏肯定处于长期、慢性供血重病变时，心脏肯定处于长期、慢性供血 不足的状态中。不足的状态中。 2 2、急性冠脉供血不足发生时，心电、急性冠脉供血不足发生时，心电 图表现为图表现为STTSTT的一过性，动态的改变，的一过性，动态的改变， 而存在慢性冠脉供血不足时，心电图无疑而存在慢性冠脉供血不足时，心电图无疑 应当表现为持续性的应当表现为持续性的STTSTT改变。改变。 3 3、一部分心肌梗死或典型心绞痛、一部分心肌梗死或典型心绞痛 患者，临床确诊为冠心病、但心绞痛或患者，临床确诊为冠心病、但心绞痛或 心梗后长期存在着持续的心梗后长期存在着持续的STTSTT改变。改变。 根据上述三方面的推导，结合临床根据上述三方面的推导，结合临床 心电图的表现，似乎都支持持续性心电图的表现，似乎都支持持续性STST T T改变是慢性冠状动脉供血不足的心电图改变是慢性冠状动脉供血不足的心电图 特征。特征。 近年来，冠脉造影在国内逐渐普遍近年来，冠脉造影在国内逐渐普遍 开展，确诊为冠心病病例迅速增加，临开展，确诊为冠心病病例迅速增加，临 床医师发现：绝大多数有持续性心电图床医师发现：绝大多数有持续性心电图 STTSTT改变者，冠脉造影常常正常。改变者，冠脉造影常常正常。 冠造结果否定患者存在冠心病后，再冠造结果否定患者存在冠心病后，再 经超声心动图或其他相关检查，这些患者经超声心动图或其他相关检查，这些患者 可能诊断为原发性心肌病，电解质紊乱，可能诊断为原发性心肌病，电解质紊乱， 或高血压性心脏病等继发性心肌病。或高血压性心脏病等继发性心肌病。 冠 不 脉 同 三 状 支 态 病 时 变 心 患 电 者 图 持 续 性 ST | T 改 变 心 电 图 心电图ST段的动态压低改变图 心电图ST段的动态压低改变 此外，绝大多数冠脉造影证实有三支此外，绝大多数冠脉造影证实有三支 冠脉病变的患者，当不合并存在高血压、冠脉病变的患者，当不合并存在高血压、 心衰、电解质紊乱等能够引起继发性心衰、电解质紊乱等能够引起继发性STST TT改变的病因时，静息改变的病因时，静息1212导联体表心电导联体表心电 图往往正常。图往往正常。 绝大多数急性心肌梗死患者不存在引绝大多数急性心肌梗死患者不存在引 起持续性起持续性STTSTT改变的上述临床病因时改变的上述临床病因时 ，除病理性，除病理性QQ波外，其静息心电图绝大多波外，其静息心电图绝大多 数也正常。上述临床常见到的实际情况数也正常。上述临床常见到的实际情况 已经令人怀疑慢性脉供血不足的心电图已经令人怀疑慢性脉供血不足的心电图 是否存在。是否存在。 事实上，即使有十分严重的冠脉病事实上，即使有十分严重的冠脉病 变的患者，在多数情况下，心肌的血液变的患者，在多数情况下，心肌的血液 供需之间处于平衡状态，不存在临床缺供需之间处于平衡状态，不存在临床缺 血的症状（心绞痛），也不发生缺血性血的症状（心绞痛），也不发生缺血性 心电图改变。这种平衡是不同部位的心心电图改变。这种平衡是不同部位的心 肌不同情况的总合。肌不同情况的总合。 在心肌坏死区，供血为零（冠脉闭合）在心肌坏死区，供血为零（冠脉闭合） ，需求也为，需求也为“ “0”0”。在缺血区，冠脉供血不降（。在缺血区，冠脉供血不降（ 冠脉狭窄），需求也下降；在正常心肌区，冠脉狭窄），需求也下降；在正常心肌区， 冠脉供血正常，需求也正常。冠脉供血正常，需求也正常。 因此，整个心脏血液的供需处于平衡。因此，整个心脏血液的供需处于平衡。 临床有严重三支冠脉病变的患者，临床有严重三支冠脉病变的患者， 其心绞痛并非持续存在，说明缺血是暂其心绞痛并非持续存在，说明缺血是暂 时的，多数情况下没有缺血，心肌血流时的，多数情况下没有缺血，心肌血流 的供需呈平衡状态。的供需呈平衡状态。 冠心病、尤其是冠脉病变严重的患冠心病、尤其是冠脉病变严重的患 者，心肌血流供需之间的平衡是低水平者，心肌血流供需之间的平衡是低水平 的平衡，是经不住考验的平衡。的平衡，是经不住考验的平衡。 对临床怀疑有冠心病，但又缺乏充对临床怀疑有冠心病，但又缺乏充 足证据确定诊断时，可做缺血的激发试足证据确定诊断时，可做缺血的激发试 验，包括活动平板，踏车、多巴酚丁胺验，包括活动平板，踏车、多巴酚丁胺 等试验。等试验。 运动试验，国内部分专著描述：诊运动试验，国内部分专著描述：诊 断慢性冠状动脉供血不足心电图的辅助断慢性冠状动脉供血不足心电图的辅助 诊断。而实际上就是诱发冠脉供血不足诊断。而实际上就是诱发冠脉供血不足 的试验方法。的试验方法。 因此，持续性因此，持续性STTSTT改变不是慢性冠改变不是慢性冠 脉供血不足的心电图改变，甚至可以排脉供血不足的心电图改变，甚至可以排 除是冠心病心电图的表现。除是冠心病心电图的表现。 应当注意，这里是否定这种类型的应当注意，这里是否定这种类型的 STTSTT改变不是冠心病心电图的表现，改变不是冠心病心电图的表现， 并不意味着有这种类型心电图改变的患并不意味着有这种类型心电图改变的患 者，可排除患者存在冠心病。是否存在者，可排除患者存在冠心病。是否存在 冠心病，还需寻找其他的诊断依据。冠心病，还需寻找其他的诊断依据。 有些心电图存在持续性有些心电图存在持续性STTSTT改变的改变的 患者，心绞痛发作时可能伴有患者，心绞痛发作时可能伴有STTSTT改变改变 的加重或伪性改善。出现这种情况时，则的加重或伪性改善。出现这种情况时，则 可认为，可认为，STTSTT改变加重或伪性改善的部改变加重或伪性改善的部 分是冠心病缺血心电图的表现，而持续存分是冠心病缺血心电图的表现，而持续存 在的在的STTSTT改变不是冠脉供血不足引起。改变不是冠脉供血不足引起。 个别病例可能存在心肌顿抑情个别病例可能存在心肌顿抑情 况，即心肌缺血的程度中等严重，况，即心肌缺血的程度中等严重， 持续的时间处于心绞痛与心梗的中持续的时间处于心绞痛与心梗的中 间状态。间状态。 总之，慢性冠状动脉供血不足的心电总之，慢性冠状动脉供血不足的心电 图（图（STTSTT改变）实际并不存在，属于一改变）实际并不存在，属于一 种推测性主观的判断。心电图存在持续性种推测性主观的判断。心电图存在持续性 STTSTT改变时，多数由其他原因引起。改变时，多数由其他原因引起。 缺血性心肌病心电图缺血性心肌病心电图STTSTT改变改变 临床有时可能出现这种情况，病人心电临床有时可能出现这种情况，病人心电 图明确存在持续性图明确存在持续性STTSTT改变，病人又确诊改变，病人又确诊 为冠心病（发生过为冠心病（发生过M1M1或冠造证实冠脉病变或冠造证实冠脉病变 ），并经过详细的各种临床及实验室检查），并经过详细的各种临床及实验室检查 ，未能发现患者存在心电图持续性，未能发现患者存在心电图持续性STTSTT改改 变的其他原因，如心脏病、高血压，电解变的其他原因，如心脏病、高血压，电解 质紊乱等。如果上述三种情况共存时，应质紊乱等。如果上述三种情况共存时，应 当用缺血性心肌病引起的心电图当用缺血性心肌病引起的心电图STTSTT改变改变 来解释。来解释。 心肌病的分类心肌病的分类 19951995年年WHOWHO的新分类法的新分类法 1 1、原发性心肌病，扩张型心肌病、原发性心肌病，扩张型心肌病 肥厚型心肌病，限制型心肌病致心律肥厚型心肌病，限制型心肌病致心律 失常性心肌病，来分类心肌病等五类。失常性心肌病，来分类心肌病等五类。 2 2、继发性心肌病：、继发性心肌病： WHOWHO的心脏病分类中，继发性心肌病的心脏病分类中，继发性心肌病 ，缺血性、瓣膜性、高血压性、炎症性、，缺血性、瓣膜性、高血压性、炎症性、 代谢性、全身疾病、围产期、毒性反应性代谢性、全身疾病、围产期、毒性反应性 心肌病等。心肌病等。 心肌病心电图特征心肌病心电图特征 各种原发性及继发性心肌病患者心电各种原发性及继发性心肌病患者心电 图异常的发生率很高，包括除极的改变：图异常的发生率很高，包括除极的改变： 病理性病理性QQ波、心腔（心房、心室）的肥大波、心腔（心房、心室）的肥大 、心室变极异常（、心室变极异常（STTSTT）等改变。等改变。 心肌病、心室复极的心肌病、心室复极的STTSTT改变特点改变特点 1 1、 STTSTT改变的发生率高；心肌病患者约改变的发生率高；心肌病患者约3030 80%80%。 2 2、STTSTT改变可能长时间持续存在。改变可能长时间持续存在。 3 3、 STTSTT改变出现的导联广泛，与冠脉供血改变出现的导联广泛，与冠脉供血 不足的不足的STTSTT改变不同，不呈区域性分布。改变不同，不呈区域性分布。 4 4、引起、引起STTSTT改变的机制有多种，改变的机制有多种， 但最后导致心电图改变的基本原因与心但最后导致心电图改变的基本原因与心 脏细胞受到不可逆的损伤、引起心脏细脏细胞受到不可逆的损伤、引起心脏细 胞复极不全及出现损伤电流有关。胞复极不全及出现损伤电流有关。 缺缺 血血 性性 心心 脏脏 病病 缺血性心肌病与缺血性心脏病不是同义缺血性心肌病与缺血性心脏病不是同义 语，前者是后者的一个类型。语，前者是后者的一个类型。 该病征由该病征由BurchBurch首先命名，首先命名，19941994年年DashDash 全面阐述后确定为冠心病的一种独立类型。全面阐述后确定为冠心病的一种独立类型。 缺血性心肌病可有块状或成片坏死区，缺血性心肌病可有块状或成片坏死区， 也可以有非连续性多发灶性心肌损害存在。也可以有非连续性多发灶性心肌损害存在。 缺血性心脏病患者的冠脉病变常常严重缺血性心脏病患者的冠脉病变常常严重 ，其中冠脉三支病变占，其中冠脉三支病变占71%71%，双支病变占，双支病变占 27%27%，而单支冠脉病变仅，而单支冠脉病变仅2%2%。 不同冠脉的受累率不同，左前降不同冠脉的受累率不同，左前降100%100% ，右冠脉，右冠脉88%88%，左回旋支，左回旋支79%79%。 除冠脉狭窄的病变广泛、严重外，病除冠脉狭窄的病变广泛、严重外，病 人可能发生过一次或多次，心肌梗死，左人可能发生过一次或多次，心肌梗死，左 室射血分数常低于室射血分数常低于30%30%，多数病人有难治，多数病人有难治 性心衰性心衰2 2年内死亡率大于年内死亡率大于50%50%，预后极差。，预后极差。 总之，缺血性心肌病患者以心脏扩大总之，缺血性心肌病患者以心脏扩大 ，左室功能严重受损为主要特征和临床表，左室功能严重受损为主要特征和临床表 现，其心脏扩大及收缩功能损害的程度不现，其心脏扩大及收缩功能损害的程度不 能用冠脉缺血的程度来解释。能用冠脉缺血的程度来解释。 缺血性心肌病的持续性缺血性心肌病的持续性STTSTT改变，改变， 对于确诊的冠心病患者，当排除这种心电对于确诊的冠心病患者，当排除这种心电 图改变的其他可能，同时则应考虑缺血性图改变的其他可能，同时则应考虑缺血性 心肌病是患者心电图持续存在心肌病是患者心电图持续存在STTSTT改变改变 的原因。的原因。 可能有人认为，缺血性心脏病可以引可能有人认为，缺血性心脏病可以引 起心电图持续性起心电图持续性STTSTT改变，缺血性心肌病改变，缺血性心肌病 又是冠心病的一种类型，不正是说明是冠又是冠心病的一种类型，不正是说明是冠 状动脉病变引发了这种持续性状动脉病变引发了这种持续性STTSTT改变。改变。 这种推理存在一定的问题这种推理存在一定的问题 妊妊 娠娠 / / 围产期心肌病围产期心肌病 心电图持续性心电图持续性STTSTT改变改变 冠脉供血不足冠脉供血不足 / / 缺血性心脏病缺血性心脏病 心电图持续性心电图持续性STTSTT改变改变 实际冠心病患者并不引