宋维贤眼外伤所致的神经眼科疾患与活血明目片之应用课件

眼外伤所致的神经眼科疾患与 和血明目片的应用 首都医科大学附属 北京同仁医院眼科中心 宋维贤 王怀洲 由于致伤原因的改变，眼外伤的疾病 谱发生了很大的变化。交通伤和体育伤的 增加，使眼外伤所致的神经眼科疾患逐年 增多。 每年因为道路交通安全事故 原因造成的死亡达到了120 万人，伤害5000万人，而且 大多都是永久性的伤害。有 85或者是有90的事故造 成的死亡都发生在低收入国 家或者是中等收入国家。发 展中国家是道路交通伤害造 成死亡人数最多的国家。 世界卫生组织统计 中国每年因交通事故死亡人数均超过10万人， 居世界第一 每年因交通事故所造成的经济损失达数百亿元 中国 美国 在美国，每年约有2万人死于头部外伤，而 交通事故是头部外伤的主要原因 每10万人中约有200300人因头部外伤而 住院治疗 车祸中，以行人 和机动两轮车驾 驶员最易受伤 （世界卫生组织2004年资料） 致伤原因 由于眼外伤的疾病谱发生变化（爆炸伤减少 ，球内异物少见，化学灼伤减少），交通伤 即车祸伤逐渐增多。 交通伤往往伤及头面部，引起一系列改变。 因此，有大量的头部外伤患者需要眼科医师的诊治。 绝大多数的眼科医师在面对头部外伤患者时，很自然地将 注意力集中在撕裂伤、钝挫伤、骨折等明显的外伤上面，而 其他一些表现不明显的病情很可能没有被认识或者被忽视。 在这些被忽视的病情中，有很大一部分是下面要讲述的神经 眼科疾患。 视神经病变 视交叉损伤 视交叉后损伤 皮质盲 臆症 知觉障碍 头部外伤所致神经眼科表现 头部外伤所致神经眼科表现 眼球运动障碍 核下性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹 眼球震颤 头部外伤所致神经眼科表现 动静脉瘘 动脉瘤 动脉劈裂 血管性损伤 外伤后头痛 眼睑异常，面神经障碍，眼眶病变 視神经损伤（外伤性 视神经病变） 外伤性上睑下垂 外展神经麻痹 眶尖综合征 颈内动脉海绵窦瘘 现主要讨论如下疾病 外伤性视神经病变 临床表现： 来自眉弓颞上皮肤疤痕（图） 鼻衄 视力障碍 瞳孔直接对光反射消失，间接反射存在 早期眼底正常，1014天视盘变淡苍白 外伤性视神经病变 检查： 双视神经管CT：水平位、冠状位 VEP：潜伏时延长 外伤性视神经病变 治疗： 手术视神经管减压开放术 非手术甲强龙冲击、脱水剂、改善微循环剂 、神经保护剂 视神经管骨折的有无与视力预后不成正相关关系 外伤性上睑下垂（单纯性） 眶面外伤后，仅表现为伤侧完全性上睑下 垂，眼球运动良好 动眼神经提上睑肌分支障碍 外伤性上睑下垂（单纯性） 鉴别诊断： 眼部外伤后提上睑肌本身直接损伤（皮肤 疤痕） 治疗：激素、神经营养剂、改善微循环剂 手术伤后半年不恢复者 外展神经麻痹 颅面外伤后，外展神经麻痹可双侧、单侧 鉴别诊断： 眶内壁骨折：第一眼位正位，CT检查 外展神经麻痹 治疗： 轻度：（4周内）激素、改善微循环剂、神 经保护剂；4周后不恢复者，肉毒杆菌毒素内 直肌肌腹注射 重度：内斜45者：早期肉毒杆菌毒素治 疗 外展神经麻痹 眶尖综合征 眶尖区为眶壁四周向后方交汇处，是眶腔 与颅腔交通处。为多条眼外肌及神经的汇聚 处 由于外伤造成眶尖骨折，导致第、 、颅神经部分或完全麻痹即眶上裂综合 征。当伴有视神经损伤时称为眶尖综合症 眶尖综合征 临床症状： 眶上裂综合征 视力障碍眶尖综合征 （、）（） 临床表现： 视力减失 上睑下垂 眼球固定 瞳孔中度散大 眼球轻度突出 眶尖综合症 眶尖综合征 眶尖综合征 治疗： 手术：眶尖减压术 非手术：激素、神经营养剂、改善微循环 剂 眶尖综合征 眶尖减压术 冠切额部开颅 翼点开颅 神外眼科 眶尖综合征 运动神经的恢复表现大致规律： 提上睑肌外展（外直肌） 内转（内直肌）上下转（上下直肌） 颈内动脉海绵窦瘘 在海绵窦内，颈内动脉呈S型走行，毗邻许多相互融合 、流向不同的静脉管腔丛。 主要有3个分支： 脑膜垂体动脉干 海绵窦下动脉 垂体上动脉 头部外伤是颈内动脉海绵窦瘘的主要原因，约占全部颈内 动脉海绵窦瘘的75。在颅脑损伤中的发生率约为2.5 发病机制是外伤造成颈内动脉与海绵窦的直接相通，以高 静脉压和低流量为特征 颈内动脉海绵窦瘘 颈内动脉海绵窦瘘是指位于海绵窦内的颈内动脉或其分支 ，因直接与静脉交通，形成动、静脉瘘 进行性搏动性眼球突出 颅内杂音，与脉搏同步 结膜静脉血管扩张 眼睑肿胀、眼眶疼痛 眼球运动障碍 由于肌肉牵拉造成，或由于走行于海绵窦内的第 、颅神经障碍造成 临床表现 颈内动脉海绵窦瘘 眼上静脉增粗 海绵窦增大 眼球突出 眼外肌增粗 眼睑肿胀 眼上静脉和海绵窦明显强化 可显示颈内动脉瘘口部的位置 影像学表现 颈内动脉海绵窦瘘 颈内动脉海绵窦瘘 CT显示眼上静脉扩张增粗 颈内动脉海绵窦瘘 CT显示海绵窦增大 外伤性颈内动脉海绵窦瘘的诊断较易，但对瘘 口类型和部位的确定却不简单，从治疗的角度 看，诊断的目的和要求还应包括瘘口的部位、 大小、盗血程度、瘘口供血来源、脑底动脉环 （Willis Circle）情况及静脉引流方向等，便于 选择适当的治疗方法 颈内动脉海绵窦瘘 DSA影像学表现 明确瘘口的部位和大小 静脉引流 颈外动脉供血情况 伴发的假性动脉瘤 脑代偿循环情况 颈内动脉海绵窦瘘 颈内动脉海绵窦瘘 治疗 有少量患者（510）可有自发性血栓 形成，症状缓解或消失，多于3月内发生 多数患者须行介入栓塞治疗 栓塞治疗的目的在于恢复海绵窦的正常生理状 态，解除所属静脉系统的压力，使突出的眼球 得以回复，挽救视力，消除杂音，防止脑缺血 颈内动脉海绵窦瘘 颈内动脉海绵窦瘘 栓塞治疗前 栓塞治疗后 颈内动脉海绵窦瘘 外伤致神经眼科疾患的治疗 手术 视神经管减压开放术 眶尖减压术 介入治疗 非手术治疗 糖皮质激素 改善微循环剂 神经保护剂 高压氧及中医中药 其他 糖皮质激素 局部应用：球后、球旁注射 全身应用：甲强龙 视神经疾病的药物治疗 甲强龙的药理作用 不同于一般剂量下的常规糖 皮质激素 抑制脂质过氧化物生成 抑制脂质水解（即花生四稀酸的释放） 维持组织的血液供应 促进细胞内钙离子积聚的恢复 减少神经细丝的降解 加强神经元的活性和突触间的物质传递 视神经疾病的药物治疗 甲泼尼龙有以下药理学特性 必须大剂量静脉应用 复杂的双项的剂量反应曲线 必须早期应用(伤后8小时以内) 甲强龙冲击疗法：甲泼尼龙1000-1500mg，静脉滴注 ，连续应用5天，同时应配合应用胃粘膜保护剂。 视神经疾病的药物治疗 改善血液循环的药物 种类繁多，有尼莫通、葛根素、胰激肽释放酶、威氏克、 维脑路通等， 由于缺血可导致血管内皮损伤，而内皮一旦损伤，则血管 张力调节作用明显减弱甚至消失，因此，一般扩血管药物 疗效不显著。 视神经疾病的药物治疗 神经生长因子 神经生长因子（NGF）是神经系统最重要的生物活性分子 之一，兼有神经营养因子与促神经突起生长因子双重作用 ，对神经细胞的生长发育、分化、再生发挥调节作用，是 参与损伤神经再生和功能恢复的重要因素。 NGF促进神经系统损伤的修复，主要作用在于保护效应神 经元和促进神经纤维再生。 NGF用法： 20UG 肌肉注射，1次/日 视神经疾病的药物治疗 GM1 神经节苷脂（GM1）是近年来临床广泛应用于促进神经修复 、改善神经功能的药物，在化学结构上与细胞膜类脂双分子层组 成的胶状结构有类同点，能镶嵌在受损的神经细胞膜上，填补缺 损，并通过激活信息传递系统促发受损细胞的自身修复，从而促 进受损神经的功能恢复。 视神经疾病的药物治疗 外伤性眼部出血的治疗 外伤，尤其是钝挫伤（如：交通伤、打击伤）可 引起眼部一系列出血： 眼睑皮下淤血 结膜下出血 前房出血 玻璃体出血 视网膜出血 脉络膜出血 眶出血球后血肿 球内出血 前房出血继发性青光眼 玻璃体出血牵拉性视网膜脱离 西医治疗的单纯性 早期：安络血,云南白药 晚期:碘剂（碘化钾 ;安妥碘,卵磷脂络化碘） 中医眼外伤认识： 定义：眼部挫伤属中医眼科“撞击伤目”的范畴 病机：多由络伤出血，气滞血瘀所致。 包括：玻璃体挫伤、脉络膜挫伤、视网膜损伤、视 神经挫伤、眶骨挫伤,眼肌麻痹等 治疗原则： 早期:凉血止血、 后期:活血化瘀、适当加软坚散结的药物，促进淤 血吸收。 活血改善微循环、增加局部血流量 化瘀溶解血凝，易于吸收 抗炎增强机体免疫力，调动整体抗病能 力,类似激素样作用,消除水肿渗出 和血明目片既能代替血管扩张剂的作用， 又能代替碘剂溶纤、溶解疤痕机化的作用， 还有抗炎消炎减轻水肿促进吸收之作用。 眼部挫伤属中医眼科撞击伤目的范畴 、 早期络伤出血，后期气滞血瘀 从西医角度，早期多应用激素，止血消炎, 后期改善微循环 撞击伤目；包括玻璃体挫伤，视网膜挫伤 ，视神经挫伤，眶区挫伤引起的眼球运动障 碍，眼肌麻痹等 后期属气滞血瘀，虚实爽杂 后期治疗则以活血化瘀为主，辅以滋补肝 肾。 用药原则：活血明目， 活血明目片应用拓展（探讨） 活血化瘀改善微循环 抗炎消肿调节整体功能,减轻炎症反应,促进 吸收及炎症消退 用于眼神经系统恢复期，如；视神经萎缩， 眼外肌麻痹 药 理 研 究 实验证实：和血明目片 具有明显凝血作用，提高大白鼠血小板数