慢性肾衰竭病人的护理课件_6

慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭病人的护理 Chronic Renal Failure Chronic Renal Failure （CRFCRF ） 内科护理学教研室 概 述 定义：在各种慢性肾脏疾病基础上,缓慢出现的 肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水 、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临 床综合征。 流 行 病 学： l 98-198/100万 v802/100万和996/100万 v约有96100人/百万人 v“世界肾脏日” 概 述 分期 肾储备能 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期 力下降期 （肾衰早期） （尿毒症前期） （尿毒症晚期） GFR 约50-80% 25-50% 10-25% 10 % Ccr （ml/min） 80-50 50-25 10-25 10 Scr （mol/L） 正常 高于正常， 450-707 707 450 临床症状 无症状 无明显症状， 明显贫血、 临床表现及 可有轻度贫血、 夜尿增多， 生化异常明显 多尿和夜尿 水电解质紊乱， 可有轻度消化道症状 病 因 与 发 病 机 制 病因分类疾 病 肾实质病变慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、系 统性红斑狼疮、多囊肾、肾结核、肾 肿瘤、糖尿病肾病等 肾血管疾患良性/恶性肾小动脉硬化、糖尿病肾 小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等 慢性尿路梗阻 尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等 病 因 与 发 病 机 制 特别提示 我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。 国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。 病 因 与 发 病 机 制 v慢性肾衰竭进行性恶 化机制 健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球三高学说 肾小管高代谢学说 其他 v 尿毒症各种症状的发生 机制 水电解质代谢紊乱 尿毒素有关 内分泌功能下降有关 矫枉失衡学说 临 床 表 现 水、电解质、酸碱平衡紊乱 各系统表现 心血管系统和呼吸系统表现 血液系统表现 神经、肌肉系统表现 胃肠道表现 皮肤表现 肾性骨营养不良 内分泌失调 感染 代谢失调 水、电解质、酸碱平衡紊乱 1.水、钠代谢障碍(Disturbance of water and natrium） v肾衰时，常有轻度钠水潴留 v补充过多，会造成钠水潴留，而发生水肿、高血 压、心力衰竭； v体液丧失(呕吐、腹泻)引起血容量不足，直立性 低血压，加重肾恶化 临 床 表 现 水、电解质、酸碱平衡紊乱 2.钾代谢障碍(Disturbance of kalium) vCR早期，血钾可长期维持正常水平。 v低钾血症 :排钾性利尿剂、厌食、呕吐腹泻 v高钾血症:CR晚期，少尿、摄入富含钾的食物 、输入库存血、酸中毒、感染 临 床 表 现 .钙磷代谢障碍(Disturbance of calcium and phosphorus) v (1)血磷增高 v (2)血钙降低 .代谢性酸中毒 v 肾小管上皮细胞NH3生成障碍使H+分泌减少 v 由于泌H+减少，Na+-H+交换也减少，故NaHCO3重 吸收也减少，血HCO3-下降。 v 固定酸不能由尿中排出，特别是硫酸、磷酸等在体内积蓄 。 水、电解质、酸碱平衡紊乱 临 床 表 现 心血管系统 v高血压和左心室肥大 v心力衰竭 v心包炎 v动脉粥样硬化 临 床 表 现 呼吸系统 酸中毒深而快的呼吸 肺水肿呼吸困难 尿毒症肺炎 肺部感染 临 床 表 现 血液系统表现 EPO减少、铁摄入不足、 v 贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生 成、叶酸蛋白质缺乏。 v出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。 v白细胞异常：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。 临 床 表 现 神经肌肉系统表现 早期、中期、晚期 “尿毒症不安腿”（周围神经异常） 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢。 尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作 。 临 床 表 现 消化系统表现 v食欲不振 v恶心、呕吐、腹胀、腹泻、口腔溃疡 v呼气有尿味 v上消化道出血 最早出现和最突出的症状 临 床 表 现 皮肤表现 v皮肤瘙痒 v尿毒症面容：面色深而黄、轻度浮肿 临 床 表 现 肾性骨营养不良 v纤维性骨炎 v尿毒症骨软化症 v骨质疏松症 v骨硬化症 少有症状，骨活检可作出早期诊断。 临 床 表 现 代谢失调 v体温过低 v碳水化合物代谢异常 v高尿酸血症 v脂代谢异常 临 床 表 现 感 染 内分泌失调 实验室及其他检查 v血常规 v尿液检查 v肾功能检查 v血生化检查 vB超或X线平片 尿液 少尿400mld或无尿（晚期）；等比重 尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性 ；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。 血液 Hb80gL，红细胞减少；血小板功能 障碍；血沉加快。 肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血生化 血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 B超 双肾缩小 诊 断 要 点 v三方面资料 各系统症状和体征； Ccr降低，Scr和BUN升高 ；B超双肾缩小。 原发病和加重因素的诊断 慢性肾衰竭分期诊断 治 疗 要 点 v治疗原发病和纠正加重慢性肾功能衰竭的 因素 v延缓慢性肾衰竭的发展 v并发症的治疗 v替代治疗 v追踪随访 寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和严重 心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙血症，高磷 血症或转移性钙 化 治 疗 要 点 延缓慢性肾衰竭的发展 (一)饮食治疗 (二)必需氨基酸、酮酸的应用 (三)控制全身性和(或)肾小球内高压力 (四)高脂血症和高尿酸血症的处理 (五)中医药治疗 治 疗 要 点 (一)饮食治疗 (二)必需氨基酸、酮酸的应用 (三)控制全身性和(或)肾小球内高压力 (四)高脂血症和高尿酸血症的处理 (五)中医药治疗 延缓慢性肾衰竭的发展 1限制蛋白饮食 （ 根据GFR适当调整） 2高热量摄人 30kcal/kg 3钠、钾、磷、水 的摄入 根据尿量和 GFR调整 治 疗 要 点 (一)饮食治疗 (二)必需氨基酸、酮酸的应用 (三)控制全身性和(或)肾小球内高压力 (四)高脂血症和高尿酸血症的处理 (五)中医药治疗 每日蛋白小于20克，3周营养不 良 须加EAA或-酮酸 降低BUN，改善营养不良，改善尿毒 症症状 延缓慢性肾衰竭的发展 治 疗 要 点 (一)饮食治疗 (二)必需氨基酸、酮酸的应用 (三)控制全身性和(或)肾小球内高压力 (四)高脂血症和高尿酸血症的处理 (五)中医药治疗 ACEI：依那普利、卡那普利 AR拮抗剂：代文、科素亚 延缓慢性肾衰竭的发展 治 疗 要 点 (一)饮食治疗 (二)必需氨基酸、酮酸的应用 (三)控制全身性和(或)肾小球内高压力 (四)高脂血症和高尿酸血症的处理 (五)中医药治疗 延缓慢性肾衰竭的发展 高血脂：洛伐他汀、非诺贝 特、吉非罗齐 高尿酸：通常不需治疗；有 痛风，用别嘌呤醇。 治 疗 要 点 （一）水、电解质和酸碱平衡失调 .钠水平衡失调 .高钾血症 .代谢性酸中毒 .钙磷代谢失调 治 疗 要 点 （一）水、电解质和酸碱平衡失调 .钠水平衡失调 .高钾血症 .代谢性酸中毒 .钙磷代谢失调 水肿：限盐、限水、利尿剂 、透析。 水肿伴有稀释性低钠：补液 （前一日尿量加00ml）。 对 症 治 疗 治 疗 要 点 （一）水、电解质和酸碱平衡失调 .钠水平衡失调 .高钾血症 .代谢性酸中毒 .钙磷代谢失调 对 症 治 疗 .查找引起高血钾因素 .血钾仅中度升高去除诱因、限制 食物中钾的摄入 .如果血钾6.5mmol/l，出现心 电图高钾表现，肌无力，需紧急处 理。 4.方法： l10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静 脉注射 l5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完 l50%葡萄糖50-100ml加普通胰岛素6 -12u静脉注射 l透析 治 疗 要 点 （一）水、电解质和酸碱平衡失调 .钠水平衡失调 .高钾血症 .代谢性酸中毒 .钙磷代谢失调 1.酸中毒不严重，碳酸氢钙1- 2g 2.CO2CP20ml/min 40克 或0.7g/kg/d 2.2.观察协助处理体液电解质不平衡观察协助处理体液电解质不平衡 v小时出入量 v每日测量体重 v限制液体入量 v注意有无高血钾表现 v是否有骨痛、低钙血症 v观察呼吸深度频率 护 理 措 施 3.保证病人安全 u活动与休息 u皮肤护理 u用药护理 u消化系统：口中有尿味、恶心呕吐、便秘 u心血管：血压变化、心前区疼痛、呼吸困难 u血液系统：贫血、出血 u神经系统：意识