涎腺淋巴结课件

第九章 第二节 涎腺 一、教学目的 n掌握涎腺的超声解剖学 n熟悉涎腺的超声检查方法和正常超声 表现 n掌握涎腺常见病的超声诊断 n了解超声诊断涎腺疾病的临床意义 二、超声解剖 n涎腺主要包括腮腺、颌下腺及舌下腺 等。 正常涎腺解剖示意图 1.腮腺： 呈不规则楔形。 位于外耳道前方，咬肌后缘，下颌后 窝内。 体表投影相当于耳屏至鼻翼根部连线 的中点上。 分深浅两叶，浅叶前缘发出腮腺主导 管，斜穿肌颊而开口于口腔颊黏膜。 2.颌下腺： 呈椭圆形，位于下颌骨内侧。 内面发出颌下腺导管，开口于舌下肉 阜。 3.舌下腺： 形如杏仁，位于口腔黏膜舌下襞下方 。 上缘发出515条小导管，开口于舌 下皱襞的表面。 三、超声检查方法 n患者取仰卧位。 n检查一侧腮腺，头部转向另一侧。 n检查颌下腺、舌下腺，头部后仰，暴露下 颌区。 n直接接触扫查，对涎腺进行纵切、横切及 多方位扫查。 n检查时应作双侧对比扫查。 n对涎腺进行纵切、横切及多方位扫查 n应作双侧对比扫查 腮腺纵切图 n扫查技巧：将探头置 于外耳道前方，咬肌 后缘，下颌后窝内进 行纵、横及多方位扫 查；腮腺纵切形态呈 三角形，实质为均匀 高回声。 1.涎腺正常超声表现 l灰阶超声 腮腺纵切或横切，形态呈倒三角形， 腺体分为深浅两叶，浅叶边界清晰， 深叶后缘不易清晰显示。 颌下腺呈椭圆形，边界清晰。 舌下腺呈椭圆形或马蹄形，边界不易 完整显示。 涎腺腺实质为均匀高回声。 四、超声表现 腮腺纵切图 腮腺实质呈均匀高回声，浅叶边界清晰，深 叶后缘（箭号）不清晰 l彩色与频谱多普勒 腺体血流信号呈散在点状分布，动脉 血流频谱呈高阻型。 l涎腺正常参考测值 腮腺长径约5cm6cm，宽径约4cm 5cm，厚径约1.5cm2cm； 颌下腺长径约3cm4cm，厚径约 1.5cm2cm； 舌下腺宽径约1.5cm2.5cm。 2.涎腺炎症与结石 l涎腺急性炎症 腺体肿大，边界不清，实质回声不均 匀，血流信号明显增多。 若形成脓肿，表现为含有点状回声漂 浮的液性区，边界不规则。 流行性腮腺炎多累及双侧腺体；急性 细菌性炎症以单侧多见。 急性腮腺炎 腺体重度肿大，边界不清晰（箭号），回声 不均匀，血流信号明显增多 l涎腺慢性炎症 腺体无明显肿大，边界不光滑，实质 回声增粗、不均匀。 腺体内血流信号轻度至中度增多。 阻塞性炎症可见腺导管扩张，内或含 有结石。 慢性颌下腺炎 腺体实质回声增粗、不均匀 l 涎腺结石 以颌下腺多见，大多数为椭圆形，单 发为主。 典型者呈强回声，后伴声影，嵌于扩 张腺导管远端。 颌下腺颌下腺导管导管结石结石( (箭号) ) 3.涎腺肿瘤样病变 l良性淋巴上皮病（亦称舍格伦综合征 或干燥综合征） 双侧腮腺弥漫性肿大，可同时累及颌 下腺与舌下腺。 腺体内回声不均，可呈“网格”改变 。 少数病灶亦可表现为团块状不均匀回 声。 CDFI，受累腺体血流信号明显增多。 良性淋巴上皮病 腮腺肿大，腺体内可见散在小低回声区（箭 号），呈“网格”改变，血供丰富 l涎腺肥大（亦称涎腺症） 涎腺肥大以腮腺多见，多为双侧腺体 对称性肿大。 肿大的腺体边界清楚，实质回声均匀 增强，腺导管无扩张。 CDFI，腺体内可见少量点状血流信号 。 腮腺肥大 腮腺肿大，实质回声均匀增强 l涎腺囊肿：包括外渗性粘液囊肿、淋巴 上皮囊肿、潴留性粘液囊肿等。 以舌下腺多见，颌下腺、腮腺少见。 形态多呈圆形，囊内呈无回声；伴发 感染时，囊内可见细点状回声漂浮。 囊壁薄，边界清楚，后方回声增强。 涎腺囊肿 囊壁薄，边界清楚，后方回声增强 4.涎腺良性肿瘤 l混合瘤（多形性腺瘤） 瘤体多为圆形或椭圆形，部分呈分叶 状。 瘤内回声多样性，以均质低回声多见 ，可伴有液性区或钙化灶。 瘤体界清，后方常出现回声增强。 CDFI，体积大的瘤体血流信号较丰富 ，PD检测多为低速动脉血流频谱。 腮腺混合瘤 瘤体呈椭圆形，均质低回声，后方回声增强， 血流信号丰富。 l乳头状淋巴囊腺瘤（Warthin瘤） 大多数瘤体的形态为圆形或椭圆形。 瘤内多呈囊实性，表现为多分隔的液 性区。 瘤体界清，后方常伴有声增强效应。 肿瘤可呈多发性、多个涎腺分布。 CDFI，瘤内实性区域可见到少量血流 信号。 腮腺Warthin瘤 瘤体为椭圆形，瘤内可见液性区（箭号），后 方伴有声增强效应。 5.涎腺恶性肿瘤 肿瘤形态不规则，边缘不清晰。 粘液表皮样癌，内多呈囊实性，后方 可伴声增强。 腺样囊性癌，内部为不均匀低回声， 后方常伴声衰减。 瘤体内血供丰富，PD检测多为高速动 脉血流频谱。 同侧颈上深淋巴结肿大。 腮腺粘液表皮样癌 肿瘤占据整个腮腺，边缘不清晰（箭号），内 部回声不均匀。 病例分析病例1 一、临床表现 n女性，47岁 n右耳屏前下肿物伴反复肿痛5年，再发伴 全身乏力、发热、畏冷7天。入院查体， 右耳屏前下触及一肿物，约2.5cmx3.0cm ，质硬、触痛。 二、超声表现 左图为右侧腮腺（箭头处）长轴切面的灰阶图 右图为右侧腮腺长轴切面的彩色多普勒血流成像 三、提问与思考 1. 结合病史及超声表现应首先考虑什么疾 病？ 2. 须与哪种疾病鉴别？如何鉴别诊断？ 四、诊断思路 n根据本例腮腺的超声表现（腮腺实质回声 增粗不均，呈弥漫性，血供稍增多），应 考虑慢性腮腺炎或良性淋巴上皮病可能。 n本例患者还伴有患侧腮腺反复肿痛、发热 等病史，故慢性腮腺炎可能性大；而良性 淋巴上皮病多伴口干、眼干等症状；亦可 通过方糖试验协诊。 四、手术病理结果 n术前方糖试验阴性。患者要求手术治疗。 n术中见右侧腮腺浅叶大部分呈纤维化样变 ，质硬。 n术后病理诊断右侧腮腺浅叶慢性炎症。 病例2 一、临床表现 n男，59岁 n发现左耳下肿物1年，明显增大半年 n12年前，外院诊断为混合瘤并予手术治疗 n外院超声检查：腮腺囊实性团块，性质待 定 二、超声检查图像 左图为左侧腮腺肿物的灰阶图（M：肿物） 右图为左侧腮腺肿物的彩色多普勒血流成像 M M M M M M M 三、提问与思考 n结合患者病史及超声检查结果，应考虑什 么疾病？须与哪种疾病鉴别？ n超声图像上混合瘤恶变有何特征性表现？ n如何进一步检查？ 四、诊断思路 n混合瘤：生长缓慢，形态规则，界清，活 动度好，血供一般。 n混合瘤恶变：短期内生长迅速，形态不规 则，界不清，可见钙化点，与周围组织粘 连而固定，血供可较丰富，可有颈部淋巴 结转移。 n本例肿物在半年内明显增大，呈多结节融 合，部分呈囊实性，局部边界不清，活动 度差，再结合病史，故应考虑混合瘤恶变 待排除。 n建议行CT检查。 五、手术病理结果 n术前CT检查：左腮腺混合瘤可能，恶变待 排除。 n术中见肿物约7cmx4cm，质硬，呈分叶状 ，局部与周围组织粘连，活动度欠佳。 n术后病理诊断腮腺混合瘤，多结节，部分 侵入周围结缔组织。 病例3 一、临床表现 n男，46岁 n1个月前发现右耳下无痛性肿物，大小约 2cmx3cm。 n外院及本院超声检查均提示右侧腮腺占位 性病变，恶性肿瘤不能排除。 二、超声表现 左图为右侧腮腺肿物（箭头处）长轴切面的灰阶图 右图为右侧腮腺肿物的彩色及频谱多普勒检查 三、提问与思考 n本例超声显示右侧腮腺实性团块，形态不 规则，局部边界不清，内可探及高速高阻 血流信号，应首先考虑良性还是恶性结节 ？ n应做何进一步检查？ n应采取何种治疗措施？ 四、诊断思路 n恶性肿瘤：不均匀低回声，形态不规则， 边界不清，无包膜或包膜不完整，血供较 丰富。 n良性肿瘤：实性，回声分布尚均匀，形态 规则（多呈椭圆形），界清，包膜完整， 血供多不丰富。 n有研究表明，频谱形态呈高速高阻，尤其 PSV大于60cm/s ，则对黏液表皮样癌的诊 断极有参考价值。 n本例超声提示右侧腮腺实性结节，呈不均 匀低回声，形态不规则，局部边界不清， 内可探及高速高阻血流信号且PSV 66cm/s，故恶性可能性大，应予手术治疗 。 五、手术病理结果 n术前CT考虑肉芽肿性病变或腮腺恶性肿瘤 。 n术中肿物大小约2cmx3cm，其与下颌升支 后缘粘连紧，质硬，固定。 n术后病理诊断右侧腮腺黏液表皮样癌，累 及深部肌肉组织及周围组织、神经组织等 。 第六节 浅表淋巴结 一、教学目的 n掌握浅表淋巴结的超声解剖学 n熟悉浅表淋巴结的超声检查方法和正 常超声表现 n掌握浅表淋巴结常见病的超声诊断 n了解超声诊断浅表淋巴结疾病的临床 意义 二、超声解剖 n正常人约有300-400个浅表淋巴结，主要 集中在头颈区、腋窝区和腹股沟区。 n正常淋巴结呈豆形，隆凸的一侧接输入淋 巴管，凹陷的一侧为淋巴门，含有输出淋 巴管、动静脉和神经。 n淋巴结的被膜下为皮质区（内有皮窦等结 构），中央及门部为髓质区（内有髓窦等 等结构），窦腔含淋巴细胞和巨噬细胞。 n淋巴结收集引流区域淋巴液，并经输入淋 巴管流入皮窦，再通过髓窦汇入输出淋巴 管。 正常淋巴结解剖示意图 三、超声检查方法 n依检查需要，取仰卧位或其他体位，充分 暴露受检部位。 n检查大血管周围的淋巴结，可沿着血管的 走向行纵、横断面扫查。 n对于软组织内淋巴结，可根据各区域软组 织的解剖特征进行扫查。 n检查大血管周围的淋巴结，可沿着血管的走向行 纵、横断面扫查 n扫查技巧：颈深淋 巴结多沿颈内静脉 排列，故扫查时可 沿着颈内静脉的走 向行纵、横断面扫 查。 颈部淋巴结 n浅表淋巴结可依临床要求进行检查，如 ： 口腔、咽等疾病：颏下淋巴结、颌下淋巴 结及颈上深淋巴结（颈内静脉上段周围） ； 甲状腺疾病：颈中、颈下深淋巴结（颈内 静脉中下段周围）及气管周围淋巴结； 胸腔、腹腔疾病：右侧、左侧锁骨上窝淋 巴结； 乳房疾病：腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结 及胸骨旁淋巴结。 1、淋巴结正常超声表现 l灰阶超声 正常浅表淋巴结纵切呈扁椭圆形，横 切呈椭圆形。 淋巴结包膜呈高回声，包膜下皮质呈 均匀低回声，中央髓质呈条带状高回 声。 大多数淋巴结的门部位于淋巴结凹陷 的一侧，少数位于淋巴结的一端。 四、超声表现 颈部淋巴结（箭号）纵 切，呈扁椭圆形，内部结 构清晰 腹股沟淋巴结（箭号） 纵切，呈长条形，长径达 3.75cm l多普勒超声 CDFI，淋巴结门部及髓质内的血流信 号呈点状或条状，皮质内血流不易显 示。 PW，动脉血流为低速低阻型。 l浅表淋巴结正常参考测值 长径可超过3.0cm，大多数厚径5mm 。 长径厚径之比2。 2、淋巴结良性疾病 l淋巴结炎 急性淋巴结炎 淋巴结明显肿大，多呈椭圆形或圆形 ，长径厚径之比2。 皮质增厚、回声低，髓质增厚呈高回 声，包膜光滑，淋巴结之间分界清楚 。 CDFI，淋巴结内血流信号明显增多， 呈放射状分布；PD，动脉血流为高 速低阻型频谱。 慢性淋巴结炎 淋巴结轻度肿大，多呈椭圆形，边界 清晰，长径厚径之比2。 皮质呈均匀低回声，皮质髓质轻度增 厚，两者之间分界清楚。 CDFI，淋巴结内血流信号轻度增多， 主要沿门部、髓质分布。 急性淋巴结炎 颈部淋巴结肿大，呈椭圆形，内部血流信号 明显增多，放射状分布 l淋巴结结核 淋巴结肿大，多呈椭圆形，长径厚径 之比2，常融合成串珠状。 髓质偏心或显示不清，结内以低回声 为主。 脓肿形成，出现不规则液性区，含有 细点状或絮状回声、加压时可见漂动 现象；脓肿破溃，淋巴结形态不清晰 。 CDFI,淋巴结内血流信号增多，多分布 于皮质边缘。 淋巴结结核 颈部多个淋巴结肿大，内见脓肿（箭号）形成 l淋巴结反应性增生 淋巴结肿大，常多发，多呈椭圆形， 长径厚径之比2，包膜光滑。 淋巴结皮质增厚，呈均匀低回声，与 髓质分界清楚。 淋巴结内血流信号增多，呈树叉状， 主要分布于门部、髓质。 淋巴结内动脉血流速度加快，RI正常 或偏低。 淋巴结反应性增生 淋巴结肿大，呈椭圆形，皮质增厚，与髓质 （箭号）分界清楚 3.淋巴结恶性疾病 l恶性淋巴瘤 淋巴结明显肿大，常多发，可融合成 不规则形，长径厚径之比2。 淋巴结皮质明显增厚，呈低回声，髓 质受压变形或显示不清。当髓质消失 时，淋巴结内近似无回声。 淋巴结内血供增多，血管分支扭曲，分 布杂乱。 淋巴结内动脉血流速度明显加快，RI正 常或偏高。 恶性淋巴瘤 颈部肿大的淋巴结（LN）融合成串 l淋巴结转移癌 淋巴结肿大，常多发，呈椭圆形、圆 形或融合成团，长径厚径之比2， 包膜局部可隆起。 皮质增厚，可向外隆起，髓质变形、 偏心或消失。 n淋巴结内多呈不均匀低回声，可有钙化或 液化。 nCDFI,淋巴结内血流信号分布异常，血管 走形扭曲、杂乱，可有边缘（局部）型、 中央型和混合型；PD多显示高速高阻型血 流。 甲状腺乳头状癌淋巴结转移 病例分析病例1 一、临床表现 n男童，6岁 n发现左颈部肿物伴疼痛21天，发热17天。 入院查体，左颈部触及一大小约5cmx4cm 及数个绿豆大小淋巴结，部分融合成团且 有压痛。 二、超声表现 左图为左颈部单个肿大淋巴结的彩色多普勒血流成 像 右图为左颈部数个相互融合的肿大淋巴结的彩色多 普勒血流成像 LN LN LN 三、提问与思考 n结合病史及超声表现，本例应考虑哪种淋 巴结疾病？ n应如何进一步检查？ n如何治疗？ 四、诊断思路 n根据本例超声表现（患侧病变淋巴结肿大 ，部分淋巴结融合，界欠清，皮质显著增 厚，回声减低并可见液性区，髓质回声稍 增强，淋巴门及髓质血流信号增多，似树 枝状）以及相关临床资料（患者为男童， 颈部肿物疼痛伴发热），考虑急性化脓性 淋巴结炎或淋巴结反应性增生可能性大。 n另外，本例彩色多普勒血流图中似见少量 边缘血流，其多认为是恶性淋巴结的特征 之一，然而也不能排除是炎症导致周围组 织血供增多的缘故。 n本例还需行PPD、病毒抗体检测及血细菌 培养等排除其他相关感染可能。 n建议行颈部肿物切开引流及活检术。 五、手术病理结果 n术前血WBC18.2x109/L，N83.4%；PPD排除 结核、EB病毒检测及血细菌培养均未见异 常；CT检查考虑淋巴结炎可能。 n术中见左颈部淋巴结大小不等，部分相互 融合，充血、质脆，深部见约20ml淡黄绿 色粘稠脓液。 n术后病理诊断左颈部淋巴结炎（真菌性） 及淋巴周围蜂窝织炎。 病例2 一、临床表现 n女，41岁 n发现左颈部肿物半年 n入院体格检查：左颈部、锁骨上触及多发 淋巴结肿大，融合成团。无其它特殊不适 。 二、超声表现 左图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的灰阶图 右图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的彩色多普勒血流 成像 LN LN 三、提问与思考 n结合患者病史、体格检查及超声检查结果 ，应考虑哪些淋巴结疾病？ n如何进一步明确诊断？ 四、诊断思路 n根据本例超声表现（肿大淋巴结内部髓质 消失，呈近似无回声），应考虑以下几种 情况：淋巴结结核伴干酪样坏死、液化 ；淋巴瘤；鼻咽癌、甲状腺乳头状癌 的淋巴结转移等。 n鼻咽癌、甲状腺癌转移性淋巴结一般好发 于颈部中上段及下颌区，而本例病变淋巴 结位于左颈部下段及左锁骨上，为淋巴结 结核的好发部位；可进行鼻咽部CT及甲状 腺超声等检查进一步排除相关疾病。 n呈极低回声的淋巴瘤淋巴结，多是由于髓 质被单一的淋巴瘤细胞浸润破坏所致， 极少坏死液化，其内常可探及丰富血流信 号；而本例仅周边探及少量血流信号。 n然而，本例仍需通过穿刺活检术以明确诊 断。 五、手术病理结果 n术前CT检查：左侧颈部及锁骨上淋巴结肿 大，结核可能性大；鼻咽部CT及甲状腺超 声检查均未见明显异常