头晕的诊断及鉴别诊断课件

头晕的诊断及鉴别诊断 神经内科医生 头晕 眩晕 Diagnose? 颈椎病或颈性头(眩)晕 后循环缺血/PCI 耳科医生 骨科医生 梅尼埃病 内 容 头晕/眩晕概念1 头晕/眩晕的病因分类2 头晕/眩晕常见疾病临床表现3 头晕/眩晕的诊断流程4 头晕的广义概念 眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向 皆有，头活动后加重 失衡 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困 难 头重脚轻 头或身体有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 头晕的狭义概念 阵发或持续性头昏、头胀、眼前发 黑、头重脚轻 可伴随恶心，少伴呕吐 不伴视物旋转(运动错觉) 眩晕的表现及概念 空间运动的幻觉（自身转动/环境转动） 旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体 征 无意识障碍 头晕的诊断 v 病史最重要 n结构性问询 n适当引导 n区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕 病因 n几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问 询 v 眩晕病史要点 n症状特点 n耳科症状 n神经系统症状 v 非眩晕的头晕病史要点 n个人史、系统疾病、精神状况 正确引导和问询症状 n“你觉得好像就要晕倒吗?” n晕厥前 n“你觉得行走或坐时有不稳吗?” n失衡 n“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?” n精神性 n“你觉得周围在转吗?” n眩晕 诊断：病史要点 患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是 眩晕吗? 发病形式 病程 伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、 复视、麻木、吞咽困难等） 促发、加重、缓解因素 如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况 、先兆、严重程度等 个人史（疾病、药物、外伤） 头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查 v检查要点 n注意生命体征、脑神经、听力、共济运动 n眩晕者常规查Dix-Hallpike n前庭功能 n神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性 率低（1%），不推荐作为常规。 头晕的常见误诊原因 v病史了解不够 v基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做 v诊断思路问题 n对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识 n对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉 n对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够 v过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查） n不了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非 特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈 椎骨质增生） 诊断与鉴别诊断要点 v 全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评 估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状 v 完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断 v 重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析 v 应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病 因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等 有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊 断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费 眩晕的病因分类 前庭系统性眩晕 周围性（真性） 中枢性 非前庭系统(非特异)性眩晕 前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如 眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、 感染、中毒及神经功能失调等 眩晕的病因分类 前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕 前庭与耳蜗功能均有障碍 迷路内：梅尼埃病、病毒感染等 迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎 仅有前庭功能障碍 迷路内：BBPV 迷路外：前庭神经元炎 血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合 征、锁骨下动脉盗血综合征等 颈性眩晕 肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第脑室、 颞或枕叶肿瘤 颅内感染性眩晕：脑干脑炎等 头颈外伤性眩晕 脱髓鞘病性眩晕：MS 变性病性眩晕：遗传性共济失调 颅内高压性眩晕 癫痫性眩晕 眩晕的主要病因 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围 性者明显多于前庭中枢性者，是后者的4 5倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占 1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅 尼埃病（10-15%）是最主要病因，可能 占了前庭周围性眩晕的绝大部分。 眩晕的主要病因 u前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见， 包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经 退行性疾病等。 u除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随 有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩 晕或头晕为唯一表现 非眩晕性头晕的病因 v慢性、持续性： n精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强 迫、躯体化障碍） v发作性、短暂的头晕： n系统疾病（体位性低血压、晕厥前 、贫血、感染、发热、糖尿病、药 物副作用） 加拿大多伦多大学 神经-耳科联合头晕门诊经验 n812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性 36.8%,平均年龄51.9岁 n病因: -周围性64.7%, -中枢性8.2%, -精神9.0%, -不明原因13.3%, -混合性4.9% 5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005 仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析 % BPPV精神系统疾病 VBIMD 不明原因 VN 上海交通大学仁济医院神经科头晕 专门门诊3270例患者病因分析 前庭周围性前庭中枢性 精神系统其他 BPPVVNMD其他总计PCI其他总计 所占 % 83.8 7 4.755.565.8234.181.8 5 18.4 8 10.135.814.25.7 女男 比 2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61 年龄 岁 56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7 .前庭周围性病因和精神障碍性病 因是最主要的头晕病因。 .前庭周围性疾病（特别是BPPV） 是最重要的眩晕病因，精神障碍性 疾病和系统疾病是非特异性头晕的 最重要病因。 头晕与眩晕的主要病因 头晕病因概念与诊断的演变 增加 BPPV：第一位 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血 状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异 常，缺乏共识 偏头痛与眩晕 虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛 有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为 眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对 眩晕与偏头痛的关系认识不足。 近年来的研究发现头晕患者中约30%有偏头 痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩 晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候 的相关性。 颈性眩晕或头晕有证据吗? X片/CT/MRI 缺乏证据的理论假设 骨质增生=颈椎病？ 从椎动脉的解剖看，只有横突的病 变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一 般的骨质增生是不会引起眩晕的 颈椎病不是VBI的主要病因 颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与 32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年 龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间 盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查 作为诊断VBI的常规. 颈椎病不是VBI的主要病因 对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多 普勒超声检查,发现: 只有5%有ECVA受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例 (9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清 4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后 循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%) 颈椎病不是VBI的主要病因 总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕之间的关系： 1.颈椎X片显示的骨质增生在是否有症状的老年人 之间没有差别； 2.CTA显示颈椎压迫椎动脉少见； 3.头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。 上述现象说明颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足 从而导致病人头晕/眩晕并没有充足的证据。 颈椎病变是否通过其他途径或机制造成头晕/眩晕？ 颈椎病不是VBI的主要病因 v目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三 个缺陷： v（1）无法证实诊断 v（2）缺乏特异性实验检查方法 v（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而 有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。 v目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关 性。 头晕/眩晕的常见疾病的临床表现 良性发作性位置性眩晕-耳石症 v概念：前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落 ，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运 动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩 晕的临床症状。 良性发作性位置性眩晕-耳石症 v BPPV的临床表现有5个特征： v （1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕； v （2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭 目有自身旋转感； v （3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止； v （4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； v （5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。 良性发作性位置性眩晕-耳石症 v 诊断 v 典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分 钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到 位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心 、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状 和体征。缓解期可无任何不适。 v DixHallpike测试：患者坐于检查台上，检查者双手 扶其头部向患侧转45，并协助其迅速取仰卧悬头位， PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩 晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。 Dix-Hallpike试验 Epley手法 头晕/眩晕的常见疾病的临床表现 偏头痛性眩晕 偏头痛等位症 女:男=4-5:1,任何年龄, 老年易误诊为VBI. 临床特点： 反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。 畏声，畏光，喜静，烦躁。 少数有短暂意识模糊。 可有视物模糊。 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息 后或睡眠(次日)好转。 无或有明显头痛，头位变化时晕加重，无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。 后循环缺血（PCI) v PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。 v 椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用 v 常见的PCI类型:TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉 尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔 隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手 综合征、纯感觉性卒中等）。 v 后循环缺血的主要临床表现: 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重 要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损 害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的 临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。 PCI常见临床症状： v症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体 无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳 或跌倒。 v体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步 态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作 、偏盲、声嘶、Horner综合征等。 v特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的 交叉表现。 后循环缺血（PCI) 新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和 研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识： v （1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样 硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。 v （2）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最 常见的血管病理表现 。 v （3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界 定“相对缺血状态”。 v （4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的 常见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕/眩晕的主 要病因不是PCI。 头晕/眩晕的常见疾病的临床表现 精神性眩晕或头晕 “眩晕”时间长,呈持续性无变化 伴随症候多躯体化症状 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估 头晕/眩晕的其他疾病的临床表现 前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫 头晕/眩晕的其他疾病的临床表现 梅尼埃病：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹 临床表现“四主征” 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内闷胀感 温度试验：半规管功能低下 眩晕时程 时间周围性中枢性 秒BPPVVB-TIA, 癫痫先兆 分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛先兆 （半）小时Menire 病偏头痛 天 前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性 区别中枢性或周围性：SPINNED Sudden (起病)是慢，逐渐 Positional是无 Intensity严重不定 Nausea/Diaphoresis 恶心/出汗 频繁少见 Nystagmus眼震旋转/水平垂直 Ear (hearing loss)可有无 Duration发作性持续性 CNS signs无多有 周围性中枢性 症状与疾病并非一一对称 v偏头痛相关性眩晕（MRV）患者可以同时有眩晕、 不稳和非旋转性的头晕； v良性发作性位置性眩晕（BPPV）可以只是眩晕，或 是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者 只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕 缓解后可遗留长期头晕感 v椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕，也可以 仅是无旋转感的头晕。 v同一症状可以有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前 庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。 因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾 病。 重要经验 v症状重于体征，多为周围性 v体征重于症状，多为中枢性 v前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 v奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由 非器质性因素所导致 v总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、 精神性和系统疾病 2009头晕诊断流程 不是分类 可有不同的方法： 按照时间：秒，分，小时，天，周/月 按照发作频度：单次，反复 按照伴随症状：耳蜗，神经系统 按照诱因：自发，体位诱发 推荐诊断流程 按照主诉和主要症状 可行性强 听觉症状 鼓膜异常 胆脂瘤 中耳炎等 无 Dix-Hallpike检查 有 阴性：前 庭神经元 炎、其他 阳性： BBPV 梅尼埃病、迷 路炎、突发性 聋性眩晕、迷 路瘘管、其他 病史及体格检查（必须） 眩晕 伴随神经系统症状或体征其他眩晕：偏头痛性、其他 非眩晕性头晕 无 有 耳科检查 头部外伤 无 发热 有 中枢神 经系统 感染， 其他 有 无 CT/MRI 正常：基 底型偏头 痛，TIA 、其他 异常：脑肿 瘤、脱髓鞘 性疾病，脑 梗死，其他 CT扫描 颞部骨折、 颅内出血， 颅内压增高 ，其他 2009头晕诊断流程建议 2009头晕诊断流程建议 有 脱水、血容量低，心律失常，感 染/败血症，不稳定高血压等 是 心电图（必须） 是 非眩晕性头晕 异常生命体征 无 胸痛或心悸，装有人工 起搏器，心脏病史 无 站立时头晕 无 新增用药或用药改变？ 抗惊厥药物 无 神经功能缺陷 无 精神障碍，甲状腺疾病，其他 体位性低血压，氧饱和度，血 红蛋白 是 药源性因素，测定血 药浓度 是 CT和（或）MRI检查 神经系统疾病 1.一般性治疗 n静卧休息 n避免声光刺激 n精神紧张: 心理调整及心 理暗示 n环境 n停药观察(怀疑药物所致) 头晕/眩晕的治疗 扩张血管药：敏使朗、血栓通等。 钙离子通道阻滞剂：尼莫通、西比灵、脑益嗪。 改善微循环药：如低分子右旋糖酐、银杏叶制剂。 抗组织胺药：如异丙嗪、苯海拉明。 改善脑代谢药：如脑复康、脑复新、ATP、胞二磷 胆碱 抗胆碱能药：如阿托品、654-2等。 镇静安定药：如安定、舒乐安定等。 维生素类：尤其是维生素B。 眩晕常用药物 眩晕停（地芬尼多）：各种中枢性、末梢 性的眩晕，有镇吐及抑制眼球震颤和抗晕 动症的作用。 倍他司汀：类组胺药。扩张毛细血管、增 加脑血流量和改善微循环的作用；抗过敏 作用。可有效治疗外周前庭性眩晕。 氟桂利嗪：钙通道阻滞剂。缓解血管痉挛 、前庭抑制、抗癫痫作用。65岁以上老年 人易引起锥体外系症状，慎用。 眩晕常用药物 病例1 v患者男性，69岁。 v主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 v早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋 转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故 不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容 易出现眩晕。 v一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动 脉供血不足，服药后渐渐好转。 v查体：神经系统未见异常。 v查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV 病例1 v患者男性，69岁。 v主因“突发眩晕伴恶心4小时”来诊。 v早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋 转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故 不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容 易出现眩晕。 v一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动 脉供血不足，服药后渐渐好转。 v查体：神经系统未见异常。 v查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV 病例2 v女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐 60年，近2 天再次发作”而就诊。 v60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时 伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意 识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴 有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2 -3小时，休息后可缓解。 v头颅MRI: 脑腔隙梗死 v长期诊断为椎基底动脉供血不足 偏头痛性眩晕 病例2 v女性 80岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐 60年，近2 天再次发作”而就诊。 v60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有