急性心肌梗死的诊疗和常规护理课件

急性心肌梗死的诊疗和护理常规 案例 8床，男，64岁，患者16日晚7点患者出现胸 闷痛，伴后背及双肩痛，含服丹参丸后症状无明显 缓解，再发加重5小后于2013年8月17日凌晨入院就 诊。查心电图I、aVL、V1-V4导联ST段抬高0.1- 0.2mV，查心酶未见异常，肌钙蛋白：0.438g/L， 于17日行冠脉造影术，初步诊断为“急性心肌梗死” 。 问病史： 现病史： 患者11号无明显诱因出现胸闷痛，位于胸骨后，无 肩背放射痛。2天患者胸闷痛发时含服丹参滴丸后可缓解。16 日晚7点患者再次出现胸闷痛，伴后背及双肩痛，含服丹参丸 后症状无明显缓解，查心电图I、aVL、V1-V4导联ST段抬高 0.1-0.2mV，查心酶未见异常，肌钙蛋白0.438g/L，考虑为“ 急性心肌梗死”。于17日行冠脉造影术。 既往史：高血压30余年，糖尿病10余年，96年因胆囊结石行 胆囊切除术，99年曾中风、后治愈，03年因大肠癌做手术治疗 。 过敏史：否认任何药物、食物过敏。 个人史：嗜好吸烟；单独与独生子同住，饮食没有特别注意。 家族遗传史：父亲、哥哥、姐姐、妹妹均患高血压；哥哥曾患 肠癌。 什么是急性心肌梗死？什么是急性心肌梗死？ 【概念】 因冠脉供血急剧减少或中断，相应的心肌严 重而持久缺血导致心肌坏死。属冠心病的严重类型 。 问题：什么是冠心病？病因及发病机制？ 管腔狭窄、阻塞 心肌缺血缺氧、坏死 冠状动脉粥样硬化（90%）+冠状动脉功能性 改变 冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病概念冠状动脉粥样硬化性心脏病概念 简称冠心病 又称缺血性心脏病 是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、 阻塞，和（或）因冠脉动脉功能性改变（痉挛） 导致心肌缺血缺氧而坏死而引起的心脏病。 冠状动脉解剖 病理解剖与病理生理 1脂质条纹病变 2纤维斑块病变 3复合病变 脂质条纹病变: 早期病变、局限于内膜 纤维斑块病变：AS 最具特征性 病变 纤维帽（外），脂质池（内） 复合病变： 纤维斑块出血、坏死、溃疡、钙化、附壁血栓 动脉硬化： 正常动脉钙化纤维化粥样硬化 隐匿型 心绞痛型 心梗型 缺血性心肌病型 猝死型 WHO将冠心病分为五型： 【临床分型】 近年来临床将冠心病分 ： 急性冠脉综合征 慢性冠脉病 （慢性缺血综合征）： 不稳定性心绞痛 ST段抬高心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭 血流完全中断血流完全中断 心肌坏死心肌坏死 心肌梗塞心电图 心肌梗塞型 症状重，血管闭塞急性心肌缺血性坏死 冠脉硬化管腔狭窄超过75% 不稳定粥样斑块 斑块增大、破溃、出血、血栓形成 管腔闭塞 持续痉挛 【发病机制 】 【危险因素】 年龄 性别 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 主要危险因素 TC(总胆固醇） TG （甘油三酯） HDL减低（高密度脂蛋白 ） VLDL（极低.) LDL(低) ApoA ApoB 遗传因素 次要危险因素 肥胖 脑力劳动者 西方饮食习惯 A型性格 【危险因素】 问题： 先兆 50%81.2%有前驱症状 先有1-2天或更长时间的先兆 表现： 频繁的心绞痛发作 心绞痛发作时限延长、 程度加重 硝酸甘油不能缓解 心慌、气短、恶心 心电图缺血明显 可能是动脉部分血栓形成，也可能是完全闭塞但尚未 形成心梗。 一、临床表现 【症 状】： 24h内最多见室性心律失常多见 1、疼痛 2、全身症状：体温高，持续1周；出汗 3、胃肠道症状:（女性或老年人） 4、心律失常、休克、心衰 心界增大 心率增快，多种心律失常 S1减弱、心包摩擦音 心尖部SM 全身表现 【体 征】 二、二、心电图心电图 1.特征性改变 急性期可见异常的深而宽的Q波（反映 心肌坏死），ST段明显抬高（反映心肌 损伤）及T波倒置（反映心肌缺血）。 ST段下降 ST段抬高 正常ST段图形 心肌缺血 心肌坏死 正常心肌供血 冠脉狭窄 冠脉正常或或心肌 缺血间歇期 冠脉堵塞 （2）动态演变： * 抬高的ST波可在数日 至2周内逐渐回到基线 水平。 * T波倒置波加深，此 后逐渐变浅、平坦，部 分可恢复直立。 * 病理性Q波大多永久 存在。 （3）定位诊断: V1V5：广泛前壁 、aVF ：下壁 aVL : 高侧壁 三、生化 四、冠心病-有创诊断方法 冠状动脉造影是冠心病诊的“金标准 ” 特制心导管-桡动脉（股动脉穿刺）-主动脉 根部-左右冠脉开口-注射造影剂- -X线透视 和摄片-冠脉显影-诊断冠脉病变 冠状动动脉造影 冠脉造影检查 正常冠脉 多支病变 单支病变 冠状动脉狭窄病变 急性心肌梗死的治疗 适应症： 持续性胸痛超过半小时 发病在6小时以内 年龄在70岁以下 两个肢导S-T段抬高0.1mV,或两个或 更多的胸导S-T段抬高0.2-0.3mV 1、溶栓治疗 禁忌症： 2周内有活动性出血 有脑出血 出血性疾患 严重肝、肾功能损害 2、介入治疗支架术 3、冠状动脉外科搭桥术 斑块 血流 受阻 桥 堵塞段 冠 脉 搭 桥 术 急性心肌梗死 常规护理 1.疼痛 2.活动无耐力 3.潜在并发症：心衰、心律失常、休克 4.焦虑 【护理诊断/问题】 常规： 1.体位与活动 绝对卧床休息，减少心肌耗氧 量，减少梗死的程度和范围。 2.建立双静脉通道，遵医嘱用镇静药，止痛 药等。 3.吸氧。根据医嘱与以鼻导管或者面罩吸氧 ，流量可2-5L/min。 4.严密监测生命体征，予以心电监护，血氧 监护。记录24小时出入量，定时测量血压和 血糖变化 (一）疼痛：与心肌缺血坏死有关 1、休息：发病12小时内完全卧床休息 （谢绝探视） 2、饮食护理：低脂低盐低糖清淡 少量 多餐 流质 3、给氧：2-5L/min 4、药物护理：溶栓、止痛 5、病情观察：性质、部位、时间等 (二) 活动无耐力：与氧的供需失调有关 防跌倒 严重患者绝对卧床 根据个人情况不同指导康复训练 1告诉病人应注意饮食。 （1）豆类食品不饱和脂肪酸有降血脂的作用 （2）要避免饱餐 （3）不宜饮浓茶和咖啡 （4）高维生素、纤维素 （5）降低血脂的食物：山楂、橘子、酸奶、 蒜、葱、西红柿 （6）控制糖和盐的摄入 （三）健康指导 2指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作 时应采取的方法 3坚持按医嘱服药自我监测药物副作用 硝酸甘油应放在棕色瓶中，6个月更换1次 外出时随身携带，平时应放在易取之处 4定期进行心电图、血糖、血脂检查，积 极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。 5告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜 在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热， 时间不宜过长，门不要上锁，以防发生 意外。 6