斜视检查_1课件

斜 视 概 述 Binocular Vision & Ocular motility 焦永红 心灵的窗口 Binocular vision two optical images formed simultaneously images transduced 、processed by retinas transmitted to the brain via optic nerves Each point of the retina must correspond each point as a small area a small degree of disparity between the two images The brain uses this disparity to generate depth or distance perception, termed stereopsis Each point of the retina must correspond two visual axes fail directed same object squint or strabismus(斜视） diplopia （复视） visual confusion or rivalry （视混淆） slightly different view of an object a small degree of disparity brain stereopsis Panums Area (双眼单视区) Danish physiologist The horizontal extent of these areas is small at the center extraocular muscles control systems The mechanics of eye movements 22.5 眼眶结构与眼外肌走行 pulleys and Tenons capsule PULLEY结构与筋膜组织 pulleys - the functional origin for the muscle 斜视的检查与操作 总 腱 环 神经枝 （15mm） 总 腱 环 神经枝 （15mm） 内、外直肌平面及牵引方向与眼球视轴一致。在 第一眼位，收缩只引起眼球内、外转。 250 眼眶轴（上下直肌牵引方向 ） 头部矢状面（视轴 ） 230 230 外转250查上下直肌 上直肌： 上转、内转、内旋 下直肌： 下转、内转、外旋 内 旋 下转 外转 510 黄 斑 手术区 外 旋 上转 外转 510 上斜肌 上直肌 鼻侧颞侧 内直肌外直肌 下直肌 上直肌 下斜肌 上斜肌 各 眼 外 肌 的 主 要 与 次 要 作 用 垂直肌：直肌内转 斜肌外转 上方肌内旋 下方肌外旋 斜视的一般检查 一、视力 婴幼儿视力估计 学龄前及学龄儿童视力检查 屈光检查 睫状肌麻痹剂的应用（阿托品，盐酸环喷托酯 ） u 912y，近视、低度远视和散光 u内斜视 注视反应试验 观察双眼是否能交替注视 注视反应试验 观察婴儿注视偏好 视动性眼球震颤（OKN） 黑白条栅的视鼓 在婴儿眼前转动,诱 发眼球震颤。视鼓 向右转，引起的眼 球震颤快相向左。 条栅越细，空间频 率越大，视力越好. 选择性观看（PL） 婴儿有注视带有图象画面的倾向 利用不同空间频率的黑白条栅画面引起婴儿 的注视反应 Teller测视卡 用Visuscope检查 注视性质 中心凹型 中心凹旁型 黄斑旁型 游走型 二、斜视角检查 检查目的 显斜 OR 隐斜 第一斜角=？第二斜角 注视眼? 假性内斜视：内眦赘皮、鼻根宽阔、负Kappa 角、黄斑异位、瞳孔间距55mm 假性外斜视：眼间距过宽、正Kappa角、黄斑 异位、瞳孔间距70mm 假性上斜视：面部不对称、下睑退缩、眼眶肿 物、黄斑异位（家渗，ROP） 排除假性眼位偏斜 结果判断 隐斜：挡板撤离，迅速回正位 显斜：挡板撤离，停留、缓慢归位 共同性？二眼相同显斜or不同 斜视眼：挡板撤离，该眼停留在斜位，另一眼 仍注视 注视眼：挡板撤离，迅速回正位，另一眼滑向 斜位 注:同视机帮助判断 远近立体视 三棱镜的光学原理 光线通过三棱镜向基 底方向屈折 通过三棱镜观察物体 ，物体向尖端移位 斜视的定量检查（主、客观） 1.角膜映光法 2.三棱镜加角膜映光法(Krimsky test) 1530 45 注视眼斜视眼 不能注视 婴幼儿 3.三棱镜加遮盖试验 方法：将三棱镜置于注视眼前，用遮盖 板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜 度数至眼位不动。 目的：为他觉的斜视度定量检查。 向上25及向下25注视的斜角 1510 对麻痹性斜视查9个诊断眼位的斜视角 Maddox杆 条件：双眼单视 4.三棱镜加Maddox杆法 R/L 内(隐)斜 视 外(隐)斜视 下(隐)斜视 上(隐)斜视 “视疲劳” 微小斜视 45 同时中和水平、垂直复视 第一步： 第二步： 旋转斜度的定量检查 双马氏杆检查 检查目的：主要用于旋转斜度的定量检查 检查方法：将个马氏杆同方向放在试镜架上 并置于二眼前，注视灯光目标 结果判断：若垂直放置双马氏杆，二眼显示水 平光线条如一眼鼻侧线高、颞侧线低时为内旋 ，反之为外旋 90 10 5.双Maddox杆试验 测量旋转偏斜 外 旋 内 眼底照相检查(客观检查) 正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下 1/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明 有内旋 同视机法 右 左 客观角：交替熄 灭一眼的注视画 片，至眼球不动 九眼位斜视度： 150 眼球运动状态检查 一、单眼运动 1.内转: 瞳孔内缘达上下泪小点连线。 2.外转: 角膜外缘达外眦角。 3.上转: 角膜下缘达内外眦连线。 4.下转:角膜上缘达内外眦连线。 双眼运动检查 单眼运动检查 单眼运动异常的判定 眼球运动达不到正常幅度肌肉力弱 眼球运动超过正常幅度肌肉力亢 6个主要诊断眼位和6对配偶肌 6个诊断眼位的运动检查 A.V运动 检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名 肌功能的状况 检查方法：检查时上下转可超过25 o运动，此 时可发现上下不同的斜度差距 结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时 ，可出现“V”症，当双下直肌不足或双上斜 肌过强时，可出现“A”症 二、双眼运动检查 双眼同向运动：6个方位，协调一致 双眼异向运动：集合运动，双眼内直肌进行辐辏运动 分散运动，双眼外直肌进行分散运动 双眼内旋，双眼外旋 集合近点：双眼注视33mm处光源，光点渐向鼻根部移 近，当一眼偏向外方，光源-鼻根 距离 正常值：6-8cm，10cm者 集合不足 Hess屏检查 检查目的：查找麻痹眼、功能不足或亢进眼外肌 ，检测A-V现象 检查依据：麻痹性斜视，第二斜视角第一； Hering法则；红绿互补双眼分离 应用范围：麻痹性、限制性斜视；治疗效果定量 ；眼外肌功能不足或亢进，检测A-V现象 注意事项：异常视网膜对应，单眼抑制不宜 结果判断：在图形上较原标 志向内收，表示肌肉功能 不足，向外扩张，功能亢进 整个图形面积缩小表示麻痹眼 IR L R M R SRIO SO 结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为 麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显 处。水平肌的功能状态可在左右注视位 上表现出来，垂直度或旋转度可在左上 、左下、右上、右下位置上表现出来 洋娃娃头试验（眼头条件反射） 检查目的：鉴别婴幼儿真假运动障碍 检查依据：眼头条件反射，当头向水平 或垂直方向转动，内耳半规管受淋巴液 的刺激引起眼球运动 方法：沿Fick-X，Fick-Y轴转头 歪头试验（Bielschowsky test) 原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势 反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面 主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直 肌麻痹 若右眼上斜肌麻痹：当头向右肩倾 使之内旋的肌肉为右眼上斜肌，它同时有 下转作用，而右眼的上直肌正常，与上斜 肌的下转力量平衡，若右眼上斜肌麻痹， 则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的 上转作用，使得此时右眼明显上斜 若左眼上直肌麻痹 当头向右肩倾，左眼外旋，主要左眼下斜肌起 作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡 拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。当头向 左肩倾，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌 的下转作用，左眼下斜加重 代偿头位 检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性 斜视的诊断。 检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检 查者直观望诊。 结果判断： 面向左右转：为代偿水平肌功能不足。 下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂 直肌功能不足。 头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位 向某肩倾斜。 被动牵拉试验 目的：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是机 械牵制因素，或兼而有之 方法：表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球 于所需判别的方向（若欲检查鼻侧有无 牵制，应嘱其向颞侧转动眼球.） 结果判断 主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收缩力量 ，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显 被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌方向运 动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机械性限制 鉴别诊断 上直肌麻痹与眶底骨折 上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹 眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直 肌纤维化。 下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌 麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限 时为上转肌的功能不足。 遮闭试验 检查目的： 眼性斜颈还是非眼性斜颈 隐斜状态的麻痹性斜视 怀疑婴幼儿外展是否受限 检查方法：用遮蔽物将一眼盖住 结果判断：遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈 遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜 。遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌 肉功能尚好 遮闭试验 新斯的明试验 检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力 检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg ， 10分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观 察半小时 眼知觉检查 注视功能 同视机法 Bagolini线状镜 orth四点试验 随机点立体图 同视机法 右 左 客观角：交替熄 灭一眼的注视画 片，至眼球不动 主观斜视角 重合点 同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上（目镜一 般为+6.5-7.00D)光线近乎平行状态 ,故应为视远的 斜视角，但病人的心理作用，常常有调节的存在 正常的集合范围：，分开范围： 垂直分开范围：，旋转融合范围： 融合 双眼异向运动：集合运动，即辐辏运动 分散运动 双眼内旋、外旋 .立体视 其它立体视检查方法 itmus偏振光立体图：60 随机点立体视觉检查图：40 双眼视觉 orth四孔灯 主眼 Bagolini线状镜 检查目的：线状镜可检查视网膜对应情况， 可利用其某些特性做旋转斜度的定性检查 检查方法：在暗室中，眼前放置线状镜分别 注视灯光，并观察光线条的角度变化 结果判断 内旋斜视：上下对顶角可变为锐角，水平对顶角 为钝角 外旋斜视：上下对顶角可变为钝角，水平对顶角 为锐角 有融合功能交替遮盖 双眼不动 双眼运动 正常对应 异常对应 右眼为主导眼，左眼抑制 。 左眼为主导眼，右眼抑制 。 右眼斜视，黄斑中心凹有抑制 。 a b c d 结果判断 内斜视同侧复视 e 外斜视交叉复视f 双眼视功能检查 定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上 ，主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视 觉中枢将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个完整的有 立体感知觉的过程。又称双眼单视功能。 临床分级： .同时视：两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合。 .融合：在视觉中枢综合来自两眼的相同物像，并在知觉 水平形成一个完整印象的能力。 .立体视：双眼由一定的视差，在上述二级的基础上形成 的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。 复视的检查 复视有两种，生理性和病理性，前者是人们 建立深度觉、立体视觉的基础。 后者见于各种病变.神经源性：支配眼外肌 的颅神经受损，如外伤。 .肌源性：如 rave病。 .机械性：如挫伤引起眼外肌水肿 。 判断原则： 一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时， 产生同侧性复视；而内转肌（内直肌、上、下直 肌）麻痹时产生交叉性复视，水平肌产生水平复 视，垂直肌产生垂直复视。根据复像的上述三点 ，判断出哪一眼哪条肌麻痹。上转肌麻痹时患眼 眼位低、物像高；下转肌麻痹时患眼眼位高、而 所见物像低。这是由于视网膜成分具有向空间投 射的方向性，外界物体的影像落在视网膜上，视 网膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射， 这种功能由高级视觉中枢的结构所决定。 左 右 右眼下斜肌麻痹 右眼下直肌麻痹 一、红玻璃试验 条件：半暗室，光源距被检者.5，一眼前置红 玻璃片，保持头部不动。 询问： .复视像是水平或垂直，交叉或同侧。 .复视 分离最大距离方向。 .周边物像恒属于麻痹眼属于哪眼（ 向右转时，右侧的物像；向上转时，转高的物像）。 复视像的诊断 周边物像: 恒定是麻痹眼 向右转，右侧物像；向上转，转高的物像。 一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹 时，产生同侧复视；一般内转肌（内直肌， 上、下直肌）麻痹时，产生交叉复视 眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。 左 左右 右眼上斜肌麻痹 右 右眼上直肌麻痹 右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹 右 颞 侧 右眼上直肌麻痹 左 鼻 侧 右眼上直肌麻痹 右眼下转、外转、外旋 右眼像上转、内转、内 旋 二、 Hess屏检查 三、同视机九眼位 150 （调节性辐辏/调节）比率的测定 调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能，眼进行 调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏,将其与调节量 之比称为AC/A比率，其正常值为3-5，即1.00D调节引 起3-5个三棱镜度辐辏的意思。 E 调节 辐辏 测量AC/A的临床意义 临床上调节性的内斜视有两种不同的类型，一种是由未 经矫正的远视引起，其辐辏的增强与调节过程保持正常的 比例关系，