时刻警惕的危险疾病课件_2

休克：永远要绷紧的弦 病例一：住院医师的第一次遭遇休克 患者，女，30岁，因输尿管结石，予碎 石治疗，静滴5%GS十头孢他啶2.0g bid ，输液近完时出现面色潮红，胸闷，呼 吸急促，双上肢麻木感，烦躁不安。 1分钟后查体：BP测不到，P105次/分。 意识模糊，面色及双手末梢紫绀，心率 105次/分，心音低纯，律齐。双肺未闻 及干湿性啰音，腹软,肝脾肋下未及， 全腹无压痛。 我当时诊断：过敏性休克。 立即予停止原输液，改生理盐水250mlg静 滴，吸氧2L/分，地塞米松5mg静注，肾上 腺素1mg静注，患者未见明显好转，又予 地塞米松10mg静注，50%GS20ml加10%葡 萄糖酸钙10ml静注，仍无好转，予加大氧 流量5L/分，地塞米松5mg静注，患者此时 意识渐清，但诉四肢麻木感加剧，呕吐1 次，仍气促明显，予非那根25mg静注，面 色渐红润，气促好转。 心里暗喜。 患者当时在输液室，没有很好的监护，而 我第一次处理这样患者，很多东西没有很 好的记录。 不想约3小时左右，又开始四肢麻木， 气促，查电解质，肾功基本正常。 患者家属态度恶劣，要求转院，无奈予 以办理转院手续。 事后总结：处理上漏洞多多，后怕中， 还好患者没投诉！ 问题反思和文献复习 1.休克诊断？和低血压的关系？ 2.休克分类？ 3.面对休克，如何有条不乱的思考和处 理问题？ 低血压和休克初认识 成人肱动脉血压低于90/60mmHg，称为 低血压 休克是由于各种致病因素作用引起的有 效循环血容量急剧减少，导致器官和组 织微循环灌注不足，组织缺氧、细胞代 谢紊乱和器官功能受损的综合征。血压 降低是休克最常见、最重要的临床特征 。 可由正常或高水平降 低，故实测血压值可 正常可低 休克早期识别 休克不等于低血压！ 血压低是休克较晚表现！ 病情线索 1.四肢湿冷是周围阻力的线索 2.精神、尿量内脏灌注线索 3.脉压心排血量线索 4.中心静脉压血容量线索 休克再认识 组织血液灌流不足 绝对和相对血 容量不足 细胞水平急性氧代谢障碍 组织细胞 缺氧（本质） 细胞受损 代谢产物堆积（诊治 重点） 乳酸和碱剩余（目前多 个指南强调） 血压？ 氧代谢 低血压与休克的思维程序 第一步：是否病理性低血压或假性低血 压 假性低血压（肱动脉的测定值不能反映 真正血压状态） 多发性大动脉炎、主动脉夹层 、锁骨下动脉硬化 知识点：正常两上肢血压差别低于10mmHg。正常下肢血压 高于上肢20-40mmHg。正常脉压30-40mmHg，增大见于甲亢 、主瓣关闭不全，减少见于主瓣狭窄、心包积液、休克 第二步：是否为直立位低血压 在平卧5分钟后，再站立3分钟中一次记 录或更多次的记录。如果在3分钟时血 压还在下降，测量的时间应持续长些。 如果病人不能耐受站立这长的时间，则 记录在直立位时最低的收缩压。直立性 低血压可以为不管有否症状，收缩压下 降20mmHg或收缩压下降至90mmHg以下 第三步：如为急性低血压，是否有休克 ，原因如何 急性发病者，测血压低，应询问有无 创伤、失血、服毒、剧烈呕吐、腹泻、 腹痛、胸痛和感染情况，同时询问既往 基础血压、基础疾病如糖尿病等 休克的诊断 传统标准 - 现代标准 诱发休克病因 精神状态异常 心率100bpm 四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿 量10g/kg/min. Dobutrex(多巴酚丁胺) 药理作用:兴奋心肌,增加心肌收缩力 ,减轻肺水肿.降低PAWP. 一般不提高 BP. 大剂量可引起心律失常,血 压下降. 兴奋1受体: 2- 15g/kg/min. 病例一：过敏性休克 如何处理？ 过敏急诊处理流程 Alberto M, et al.Anaphylaxis in the emergency department:a paediatric perspective.Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8:321329 诊断过敏 快速评估:气道开放、呼吸、循环、精神状态 平卧 注射肾上腺素 临床反应好转无反应 观察，依据不同病情决定在 病房或急观察及观察时间 建立并维持气道开放 建立 静脉通路并维持血压 给氧 考虑: 肾上腺素 i.v. H1 and H2 抗组胺药 激素 胰高血糖素 血管加压素 目前治疗过敏性休克药物大都证据不足 抗组胺药C级（病例报告研究） 但：联合H1和H2受体拮抗剂比单用 H1更有 效A级（随机对照研究） 肾上腺素C级 糖皮质激素D级（专家观点） 液体(晶体和胶体）吸氧 D级 Martin W D etc. Treatment of Anaphylactic Shock: Where Is the Evidence? Anesth Analg ,2008,107:359-361 肾上腺素 发现过敏性休克时，立即注射肾上腺素，小儿 每次用11000浓度0.020.025ml/kg，成人用0.5 lmg肌注，也可在原来注射药物处肌肉注射， 以减少致敏药物的吸收，同时又有抗过敏作用 。 肾上腺素的作用短暂，如首次注射后不见效果 ，可考虑的5min后重复注射。 Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008.crit care med,2008,36:296-327 病例二：感染性休克 早期复苏 脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注 （表现为经过最初的液体复苏后持续低 血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L），此 时应当按照本指南进行早期复苏。 应当在确定存在组织低灌注第一时间进 行而不是延迟到患者入住ICU 以后实施 早期复苏的最初6 小时目标 （1）中心静脉压（CVP）：812 mmHg； （2）平均动脉压（MAP）： 65 mmHg； （3 ）尿量： 0.5 mLkg-1hr-1。中心静脉（ 上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别 70或 者65（1 C ） CVP 达标，但ScvO2 与SvO2 没有达到70% 或者 65%，可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压 积 30同时/ 或者输入多巴酚丁胺（最大剂量 为20g/kgmin）来达到目标（2C） 诊断 在不延误治疗前提下，在应用抗生素 之前取样培养，建议对患者至少需要 两处血液标本：一是经皮穿刺，另外 一个是经大于48 小时血管内置管处留 取血液标本。 建议为患者进行快速及时的影像学检 查以期早期确定潜在的感染病灶。一 旦明确了感染病灶的存在就应当立即 取得感染病灶的标本，但是有些患者 由于病情不稳定而不能进行有创的操 作或者根本没有办法转运出ICU。在此 种情况下，床旁超声是最有效的方法 抗生素治疗 在确认感染性休克或者严重脓毒症还没 有出现感染性休克，在1 小时之内尽早 静脉使用抗生素进行治疗。 对已知或者怀疑患者是假单胞菌属感染 引起的严重脓毒症或中性白细胞减少症 的患者采取联合治疗方法 联合治疗不超过35 天。一旦敏感的 病原找到则应该选择最恰当的单一的治 疗 疗程一般为710 天；但是对于临床治 疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者 是包括中性白细胞减少症患者在内的免 疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗 程 病源学治疗 对一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做 出诊断例如坏死性筋膜炎，弥漫性腹膜炎， 胆管炎，肠梗塞要尽可能快的寻找病因并诊 断或者排除诊断（1C），并且要在症状出现的6 小时以内 当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染灶时 ，最好等到我们能够明确划分有活力的组织和坏 死组织之后，再进行干预措施（2B）。 在需要进行病源学治疗时，最好采用对生理损伤 最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流 而不是外科引流 在建立其他的血管通路后要立即去除那些可能成 为严重脓毒症或脓毒症休克感染灶的血管内工具 液体疗法 目前没有证据支持某种液体优于其他种类 液体 对怀疑有血容量不足的患者进行液体冲击 时，在开始的30 分钟内要至少用1 000 ml 的晶体液或300500 ml 的胶体液。对脓 毒症导致器官灌注不足的患者，需要给予 更快速度更大剂量的液体治疗 只有心脏充盈压（CVP 或者肺动脉楔压 ）增加而没有血流动力学改善时，应该降 低补液速度 血管活性药物 去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒症休克时低 血压的首选血管加压药物（在建立中心静脉通路 后应该尽可能快的给药） 不推荐将肾上腺素，去甲肾上腺素或抗利尿激素 作为脓毒症休克的首选血管加压药物。在脓毒症 时如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时可以 将肾上腺素作为首选的药物 不推荐将低剂量的多巴胺作为肾脏保护药物 所有需要血管升压药物的患者在条件允许情况下 尽可能快的建立动脉通路测压 正性肌力药 在出现心脏充盈压升高心输出量降低从 而提示出现心肌功能障碍时，应该静脉 滴注多巴酚丁胺 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 如果没有监测心输出量，我们推荐治疗 时要联合使用一种心肌收缩药/ 血管加 压药，如去甲肾上腺素或多巴胺。在能 够监测心输出量时，可以单独使用一种 血管加压药如去甲肾上腺素以达到目标 升压效果。 皮质激素 对于无休克的脓毒症患者，不应用皮质 激素，只有在低血压对于液体复苏和血 管加压药治疗不敏感时应用适应症 不建议进行ACTH 兴奋试验决定是否须 接受皮质醇适应症 氢化可的松优于地塞米松，如果氢化可 的松不可用，建议增加每日口服氟可的 松（50g）-药物 每日氢化可的松用量不大于300 mg-剂 量 当血管活性药物不再需要时停用皮质激 素-停药指征 重组人类活化蛋白C（rhAPC） 脓毒症诱导的器官功能不全伴有高死亡 危险临床评估（大多数APACHE II 25 或多器官功能不全）的成年患者，如果 没有禁忌证，要接受rhAPC 荐低死亡危险严重脓毒症成年患者（大 多数APACHE II 20 或一个器官衰竭 ），不接受rhAPC。 血液制品 当血红蛋白下降低于7.0g/dL （70 g/L） 时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0 9.0 g/dL （7090 g/L）。 特殊情况如心肌缺血、严重低氧血症、 急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒 时要求Hb更高 在严重脓毒症贫血时，不推荐促红细胞 生成素作为特殊治疗，但有其他可接受 的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成 障碍时可用 除非有出血或准备进行侵入性操作，不 建议用新鲜冰冻血浆纠正凝血系统实验 室异常 不推荐抗凝血治疗 当血小板计数 5 000/mm3（5 109/L ），无论是否有出血，都推荐输注血小 板。 当血小板计数5 00030000/mm3 （5 30 109/L）并且有明显出血危险时， 可以考虑输注血小板。 外科手术或侵入性操作时需要更高血小 板计数（ 50 000/mm3 （50 109/L） ） 急性肺损伤（ALI）/ 急性呼吸 窘迫综合征（ARDS）的机械通气 ALI/ARDS 的病人进行机械通气时潮气量设定 为按预测体重6 ml/kg 高限平台压设置为小于等于30 cmH2O并考虑病 人胸廓的顺应性 为降低平台压和潮气量，必要时可行允许高碳 酸血症 应建立一定的PEEP，以防止呼气末肺泡萎陷。 PEEP5cmH2O 是防止肺泡萎陷的下限 在有经验的单位，若改变体位无过高风险，可 考虑俯卧位通气 如无禁忌证，机械通气的病人应保持半卧位， 以防止误吸和呼吸机相关肺炎的发生；建议床 头抬高3045度 ALI/ARDS 病人使用无创通气标准 轻度的呼吸衰竭（相对较低的压力支持 和PEEP 对病人有效） 血流动力学稳定 较舒适并且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 自己期望早日康复 但威胁生命的低氧血症病人中只有小部 分适合该方法！ 反对ALI/ARDS 病人常规应用肺动脉导 管 病情稳定并且没有证据表明存在组织低 灌注的急性肺损伤病人，应用保守的补 液策略可以减少病人机械通气和住ICU 的天数 镇静，麻醉，和神经肌肉阻断 机械通气危重病人需要镇静时，需制定 策略和目标 推荐间歇注射镇静或者连续点滴镇静达 到预定终点，并且每天中断/ 减少镇静 剂以使病人清醒/ 再点滴药物 应尽量避免应用神经肌肉阻滞剂（N M B A ） 血糖控制 对进入重症监护病房后已经初步稳定的重 症脓毒症合并高血糖患者，应使用静脉胰 岛素治疗来控制血糖 使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控 制在150 mg/dl 以下 用葡萄糖作为热量来源，每12 个小时 监测一次血糖，稳定后可每4 小时监测一 次 用床旁快速检验方法监测末梢血糖水平时 ，如果血糖值较低，应当谨慎处理，因为 动脉或血浆的血糖值可能比检测到的数值 更低 肾脏替代治疗 对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者 ，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是 等效的 对血流动力学不稳定的脓毒症患者，持 续替代治疗可以更方便地管理液体平衡 碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症患者，当pH 值7.15时不要使用碳酸氢钠来改善血 流动力学或用于减少升压药使用 没有任何研究探讨碳酸氢盐疗法与预后 的关系 预防深静脉血栓形成 使用低剂量普通肝素（UFH）2 3 次/ 日或每日使用低分子肝素（LMWH）， 其禁忌证有血小板减少、严重的凝血功 能障碍、活动性出血、近期脑出血等 有肝素禁忌的患者推荐使用器械预防措 施，如加压袜或间歇压迫器 对非常高危的患者，如严重败血症、深 静脉血栓史、创伤或外科手术者，推荐 药物和机械方法联合预防，除非有禁忌 证或无法实施 对非常高危的患者，推荐使用低分子量 肝素而非普通肝素 应激性溃疡（SUP）的防治 重症脓毒症患者可以使用H2受体阻滞 剂或质子泵抑制剂PPI来预防应激性溃 疡导致的上消化道出血 也要考虑到胃内pH值升高可能增加呼 吸机相关性肺炎的风险。 选择性肠道净化（SDD） 指南小组对S D D 问题分歧较大，弱赞 成和反对使用SDD的人数几乎相同。 委员会因此选择现在不提出对重症脓毒 症患者使用SDD的建议 病 例 三 患者钟，男，69岁 因腹泻伴恶心1天，反复抽搐1小时 于2008年11月18日15：30入院。 现病史：患者2008年11月18日晨4点 开始出现腹胀，自服吗叮啉1片，6 点开始腹泻，初为稀便，后呈水样 ，到早上9点时共解7次，伴轻腹痛 ，呈持续性，无放射痛，然后患者 到本院血透室进行血液透析， 当时血压90/60mmHg，透析期间有血压下 降到70/50mmHg，予以补充生理盐水后血 压略上升，并给予来立信针100ml抗炎治 疗，未超滤， 下午15点患者透析结束，站起时出现四肢 抽搐，两眼上翻，意识不清，历时半分钟 ，马上嘱平卧休息，但患者坐起就出现抽 搐，共发作3次，心电监护提示发作时心 率下降，约60-70次/分，未见心律失常， 间歇期心率90次/分。 于15：30分转入急诊科。 既往史 10年前发现肾功能不全，后追问病史服用 “甘露消毒丸”3年，故诊断为马兜铃酸 肾病。 3年前发现直肠癌手术治疗 1年2月前发现有肝脏转移，在附一院放疗 1疗程，后患者复查CT转移病灶消失。 既往史 1年前因中上腹痛伴发热就诊，诊断为“胆 囊结石伴感染”，在附一院予以美平抗炎并 开始长期每周3次的血液透析治疗，患者病 情稳定 入院前5天（2008年11月13日）健康体检B超 提示脾肿大，慢性肾病，两肾萎缩，肝胆系 统未见异常，心超示左室壁增厚，左室顺应 性下降，EF 77.1%,室间隔厚 11cm 平素血压大约波动在120/80mmHg。 体检 血压80/55mmHg（手测），呼吸23次/ 分，脉搏弱，90次/分，体温36 神志清，略有烦躁，肾病面容，贫血 貌，心率90次/分，律齐，各瓣膜区 未及杂音，两肺呼吸音清，未及干湿 罗音，腹软，隆，肝脾肋下未及，无 压痛和反跳痛，两下肢无浮肿，神经 系统无殊 初步考虑和处理 老年患者，有肾功能不全和直肠癌 本次以腹泻起病，出现休克和抽搐 考虑肠炎，休克（低血容量和感染） 处理：吸氧（鼻导管3L/min)，监护： BP、ECG、HR、RR、SpO2，建立静脉通 路：补液、升压，血液检查：常规、生 化、血气、淀粉酶、心肌酶学、BNP、 出凝血，血培养。 ECG检查 因休克需就地抢救，暂未行影像学检查 辅助检查 血常规 WBC 15.3X109，RBC 1.96 X1012，Hb 65g/L，PLT 130X109； 血生化 Cr 449umol/L，K-，Na+， Cl-正常 范围；急诊ALT 58U/L，淀粉酶143U/L(30- 110)； 血气分析PH7.449，PO2 144.2mmHg，BE- 1.3,HCO3- 21.7 mmol/l,PCO2 32.0 mmHg ， 凝血功能：未见明显异常； CK-MB35U/L(30-170)、CK-MB7 U/L（0-25） 和肌钙蛋白0.01ug/l（0-0.15） ， BNP13.7pg/ML(0-100):正常范围。 治疗经过 入院后予以快速补液1000ml(万汶 500ml+NS500ml），美平抗感染 患者血压一直低，予以加用多巴胺 200mg+NS50ml微泵10ml/h逐渐上调到 25ml/h升血压，但血压波动于60-85/30 -50 mmHg左右，加用去甲肾上腺素 12mg+NS50ml微泵5ml/h上调到20ml/h 患者下午5点血压仍一直无上升，主诉 有腹胀，复查血气分析：PH 6.828, PaO2 297.8mmHg, PCO2 40.0mmHg，BE -27.6m mol/L，SaO2 99.2%，乳酸 24.0mmol/L。 治疗经过 6点患者出现呼吸减慢，心跳减慢并停 止，马上予以气管插管气囊辅助通气， 心外按压后心跳恢复，但血压仍低，约 60/30 mmHg 但9点时患者心跳再次停止并不能复苏 。 CT检查 老年脑，两肺少许渗出伴两侧胸膜改变 ，两侧微少量胸水；肝包膜下及周高密 度影，出血？盆腔占位，建议增强；腹 腔积液，两肾萎缩，直肠术后。 经验教训 肝脏出血明确，结合病史应考虑肝癌破裂 出血可能，为什么5天前B超未发现异常？ 腹泻是肠炎还是出血血液刺激引起？ 患者腹痛不明显，后出现明显的腹胀，对 考虑肠炎者应注意其他疾病？ 腹泻休克的定式思维？ Hb65 g/L却想当然的认为慢肾衰、贫血， 没有寻找既往资料的对比。 不要想当然！ 低血容量性休克 （ 20072007中华医学会重症医学分会指南）中华医学会重症医学分会指南） 推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级) 病因：指各种原因引起的循环容量丢 失 主要死因：多器官功能障碍综合征 (MODS) 缺乏较全面的流行病学资料 创伤失血是发生低血容量休克最常见 的原因 推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休 克的早期诊断有一定的局限性(C级) 传统的诊断 推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应 该重视血乳酸与碱缺失检测(E级) 此外，每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送 (DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力 (PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指 标也具有一定程度的临床意义 低血容量休克的发生与否及其程度，取决 于机体血容量丢失的量和速度 失血的分级(以体重70kg为例） 分级 失血量(mL) 失血量占血 心率 血压 呼吸频率 尿量 神经系统 容量比例() (次分) (次分) (mL h) 症状 I 30 轻度 焦虑 7501 500 1530 100 下降 2030 20 30 中度焦 虑 1 5002 000 3040 120 下降 30-40 5-20 萎靡 2 000 40 140 下降 40 无尿 昏睡 病理生理进展 推荐意见4：应当警惕低血容量休克 病程中生命体征正常状态下的组织细 胞缺氧(E级) 推荐意见5：低血容量休克早期复苏 过程中，要在MODS发生之前尽早改善 氧输送(C级) 推荐意见6：低血容量休克的病人需要严 密的血流动力学监测并动态观察其变化 (