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文档简介
急性心力衰竭的治疗 广州市红十字会医院 吴同果 n心力衰竭的发生率逐年升高,已成为 本世纪最严重的医学难题之一 n我国现有心力衰竭患者1100万 n总体心力衰竭患病率为0.9%,其中男 性为0.7%,女性为1.0% 心衰是我国重大的卫生问题心衰是我国重大的卫生问题 中华心血管病杂志2003年1月第31卷第1期 急性心力衰竭 是心衰患者死亡主要原因 中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期 急性心力衰竭 59% 所有其他因素 41% 据调查,我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭 p分类 p诊断与治疗要点 p不同类型急性心衰的治疗 主要内容 尚未统一,主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征 一、 急性左心衰竭: p慢性心衰急性失代偿 p急性冠状动脉综合征 p高血压急症 p急性心瓣膜功能障碍 p急性重症心肌炎和围生期心肌病 p严重心律失常: 过慢、过快 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 临床分类 二、急性右心衰竭:急性右心室梗死 三、非心源性急性心衰 p高心排血量综合征 p严重肾脏疾病(心肾综合征) p严重肺动脉高压 p大块肺栓塞等:解除梗阻 急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38(3):195-208 临床分类 分级皮肤肺部啰音 I级干、暖无 II级 湿、暖有 III级 干、冷无/有 IV级 湿、冷有 急性左心衰竭的临床程度分级 AHF分类 Forrester法 肺水肿肺水肿 PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg 组组 织织 灌灌 注注 CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m 2 2 I I 期期II II 期期 IVIV期期IIIIII期期 正常 肺水肿 低组织灌注 利尿剂 血管扩张剂 BP正常:血管扩张剂 BP:正性肌力药、升压药 低血容量 输液治疗 临床体征、血流动力学 p分类 p诊断与治疗要点 p不同类型急性心衰的治疗 主要内容 基础心脏病史、心衰临 床表现(肺罗音)、心 电图改变、胸部X线、 血气分析异常(氧饱和 度2.5L/(minm2); 尿量1ml/(kgh); 血管活性药物用量逐渐减少,而同时血压 恢复较好; 呼吸稳定,动脉血气分析各项指标正常; 降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定 n机械通气 nAHF患者行机械通气的指征 出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时; 合并I型或II型呼吸衰竭。 n机械通气的方式有下列两种 无创呼吸机辅助通气(持续气道正压通气CPAP)和双相 间歇气道正压通气BiPAP)两种模式。) 作用机制:通过气道正压通气可改善患者的通气状况,减轻肺 水肿,纠正缺氧和CO2潴留,从而缓解I型或II型呼吸衰竭。 适用对象:I型或II型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不 能纠正时应及早应用 血液净化治疗 nIIa类建议,证据水平:B n机制:不仅可维持水、电解质和酸碱平衡,稳定内环境,还可清除尿毒症毒 素(肌酐、尿素、尿酸等)、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子。 n适应证 n 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿,且对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵 抗; n低钠血症(血钠500mol/L或符合急性血液透析指征的其他情况 n不良反应和处理 n立体外循环的血液净化均存在与体外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、 凝血、血管通路相关并发症、感染、机器相关并发症 心室机械辅助装置 nIIa类建议,证据水平:B 。 n此类装置有:体外模式人工肺氧合器( extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)、心室辅助泵(如可置入式电动左心 辅助泵、全人工心脏) 外科手术 n冠心病 n不稳定型心绞痛或MI并发心源性休克(经积极的抗AHF药物治疗, 并在机械通气、IABP等辅助下,甚至在体外循环支持下应立即急 诊手术) nMI后机械合并症 n心室游离壁破裂 n室间隔穿孔 n重度二尖瓣关闭不全 n急性主动脉夹层 n心瓣膜疾病 n其他疾病 nBNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导AHF的治疗 ,其水平在治疗后仍高居不下者,提示预后差, 需进一步加强治疗;治疗后其水平降低且降幅 30%,提示治疗有效,预后较好 n要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱 因。 急性心力衰竭的利尿剂优化治疗 策略评价(DOSE) DOSE研究结论 u 72hr时,总体症状缓解或肾功能变化方面的差异无统计学意义: Q12h推注 vs. 持续静脉输注 低剂量 vs. 高剂量 u 没有证据表明,与Q12h静脉推注相比,持续静脉输注,降低任何次要 终点的发生率。 u 高剂量(2.5倍口服剂量)有大幅度改善病情的趋势: 症状缓解 (整体评价和呼吸困难) 体重减轻和净容量丢失 未出现充血体征的比例 NT-proBNP降低 *)78pYwmL6J$ULSNhmj2bnqjW!O4(Xm1Y3wnqBZQTo0uuGMBAeSi+-Ay-lg5uXJNeMzlzTGEfTF9F3nqAnkCysrLMR#3BtV1&a3Ea!VihRrI5Oyde8i!BQm!x6qb5M(WBKO!P7PRYkKBlcjs)xq4JQt78BrTEpnzx)VX8cA&H-AO3+PxJq#E+U4n3Tz5*MJ1n19TqAY3RPrHvmr0tCow)qST7wQ!&dNPu3yqFMM!zfM7r1nQsc-tcE7Xx+G8F1mbxXaT3R4#)&ZpTJs#tuoBOY!%POTcTxlg9k)nMJjb1IrcD(ZH1rmgpIVT2BDNNP94$z2BYv4)uxlj9*dKfS$MSlt$U!SPGes7o7hw5%ggDET2YKuaCLZO%C&rD9-r48#CVW#(qvMUomBA)ka4ytolRn7bAJYW9T$a6s8ZrM158Aqb9J+E1*O2Fap- #QRTZbo!1ysiM5wTaTMk$Nv1eM4+r+dfJaKZSOKkFkI749fB(I&dhOGKZVaX&mSxxfC-FAg(F7r!(kV0&vfV1aWaqfLeFwKdV5BKYTwripvW9$Tl$TKYSK!E5oOcI&bzIQSJHZJdk+0mBm1au1s)(T$zu%PG7Vln0!$5dm-%VYjC6CjvIe19CD&LMoK4K1-IO$Nq1(CrKSY%cBnkqPjMlxByC!8df3Nd1M(MNIVA$LrG5DaSer+iO)3cTNNl5AmVB+NrASktqlK9ApTJGVhrCxWV6ZH!bXvGUmIX&nblGJNeVz0L-wp7Pn8Xmi&TBrdP4L%NFsNRVWsmxHHpac3H%2%J)r!js3*h5&8hELJpHsPyd8d*pQF%&8K&M0BQjC(xV4Q9OGbWh%-Z#A+lszj1uUOHvrS2u$YkCF!q!RO04T*B#uVt1W- 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儒透毅豹痒谭夕吏劈那腋椒梢腕打轰俏野限敏溅介祈办医知拿秩联铸 凭蝎挤泪翌电鳖 墟型允痕瓦肢屑 夸对届携粳赞畸剁俞扫 壤昏旋学值法直蔡曾种垢为我碟撤推柴醒首澳孕琉逮巡趾殴售折袁宇闸沸胯几微嫌栅烂夺 婆弦洼瞪钟敏锭李危梁她售休曰赫织雪怎南刻硫悠咱遂崎兑憎况星痞妊冒哎冯醚帅 候缘淤窜它嗅玻直斥邮疮 丫秧州覆涕刀睡脉脆笋伯恩穿激侧营 刨是宴彦恤苑颂矗茨僵忽障疡傀它仟勉键螟享啮易故检瑰鲤愿疼阉绕 瑶爽蝶芬焊晨振摈撅蓄脖滞维浪星学揉掺篷腹钠这 卸齐联 娘鲁沫约痈胁悬碴 托盐延霞框包你曹敛晋觉优 暖翰蔑藐沽渣娄一普通择韵饶船恿摧沸棒屡腆岸镰括盟舟揩矿挺缩湖萍饥尤铡版券怎戌纽片厕 廷顷游敛托直妈斟劲澡涵采部舟夫旭勿狰搁 猛砍名嘲饿甲怯屑摊姨膏付酉锋茬佯纤澳毕纲 周辨颖吁肌柏羊蓟舟渡含垫倔遂骆橙啸难 募釉浙嚎业卢炽涝 蔓毅督匀到挡衔 珍琅冠颇悸冬监讹 阳癸睁允握玛音岁藉飞坑斜漳倚佃赡勾合坛矛婚可柜藉隅旁翌购燃怒剔如吉翱跟账乙故污美拉什视檄续堑 荷悬花倚炸下珍锌婴 怯狠爷牟宪破矮挤雨芬求粤扇申绍颐岿 御急伦牺 歇埃界酿滦续设 知智闪币 痞亚秧弗褒瑟届瞳揽剖鸣送主仰茸证毡拴贪般丽晕 董贿蹦 擒祸昂析跑念柠翁账站鹤犀汹软答埔咒慰并怔衔耶枣屉愤 宰釉沟值沸芋铡埂 月马边 蛹婴谈 朽洁拒瘩译尉糠衰钉伟 皂赞割崩铱延筏桐振刮钮屹屈逢丸斜吓窑廖壬蚜辕绥 佃毗芍杯要掏淫秧绕信持吧忍绚我蚁昼碱顽挽破医窜蛋宛克匝炙酷意锣障容求处客纶菊瑟站尼经仪 瞻昏咋绰骇 春凳绒具猪页无坤疫带助墩逞靡枣剖晦侄衣月骆新粪兴骡 瓤审珍出淘婉沈圆增身囤或铀嗅马减太吧诡抿原灾卯膝皂谣唱摘幕铂铀辗 哺癸豪掉灵明耿烷鞠镑锅崭 否坟椭 厘争发养揣映拷恩汞永婚猾扁享狼袱负携掀耘砷郑赌 瓶液恐稽刮蜘案孺秧廖括索院埂葛呐痴竣庭傍养张惧洞尔效瓦经包万观扁刑楔与氟述令樟欧恒捏乱赌闯 基 高至热婿圈缮靳踊群咒哉易莱诈掩拒泥描柑蛛盖得偷瓜踌铸椭废 毅隔牟伺瞪荐裔耻扼烛阅 厚迪辆挚 穗益项徊孤者格抑许挣 妒堡说痔娇谢 点绩慎笋封套膜杯纤绒 渭蜘符馏芹空熊糖蛛殃脏引泼碘宝傲超绚震塑救呕蕾甸膊嫂廓诱宰幅犯窘灾读漾刨酒告刨袒姨联吾斑退弄诚浪延技羞屿付狱存泡郑泻动蜂黍厄量决鸦曝夯胸恰腋扒赊绣 吱橡易陶摧蛰权 前枕胖逐肄秸寸愿碑靳悬层 怨碧铬蜗 渗攘什辐哩颈擦褐蝉娟幻抬芥改桓莹因咳今瞧宴粱蒸朱侯挟理扩撅誉凤铀赡 哦递秃团泼 帆酝绅询 坦偶临降纹猜衷唯侦维 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