糖尿病蛋白尿的营养治疗 ppt课件

蛋白尿治疗 在糖尿病肾病进程中的意义 蛋白尿是DN发生发展的重要标志 分期肾小球滤过率病理变化 微量白蛋白微量白蛋白 尿或尿蛋白尿或尿蛋白 I.增生高滤期 增高 肾小球肥大 正常正常 II. 无症状期 较高或正常 系膜基质轻度增宽 基底膜轻度增厚 30mg/d 30mg/d III. 早期DN期 大致正常 系膜基质增宽，肾小球 基底膜增厚更明显 3030 300mg/day 300mg/day IV.临床DN期 减低 肾小球硬化，肾小管萎 缩及肾间质纤维化 显性蛋白尿显性蛋白尿 300mg/d 300mg/d V.肾衰竭期 严重减低 肾小球硬化、肾小管萎 缩及肾间质广泛纤维化 大量蛋白尿大量蛋白尿 GFR-loss ml/min/year per 1,73 m Peterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754 -10 -8 -6 -4 -2 0 蛋白尿 3g 蛋白尿升高肾功能恶化 蛋白尿基线水平可显著增加肾脏病事件发生的危险率 相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高 2型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关 高蛋白饮食加速肾功能恶化 Am. J. Physiol. 250 (Renal Fluid Electrolyte Physiol. 19):F613-F618, 1986 GFR HOUR Base line 120 110 100 90 80 12 3 Control day Meat meal day * * 肾小球高灌注、高滤过 基底膜及胶原增生肾小球上皮细胞增生肾小球通透性增加 蛋白尿 肾小球硬化/肾功能衰竭 LPD（VLPD ） ACEI，ARB 高血糖诱导生长因子 高血压 高蛋白饮食等 限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节 低蛋白饮食改善DN患者预后 对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4年 后发现低蛋白饮食组ESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P0.042 30 20 10 0 1 234 累积死亡率% UP LPD NKF K/DOQI 指南指出 蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良 的重要原因 CKD进展过程中易发生蛋白质能量营养不良，并 与不良结局相关。 营养不良对残余肾功能影响 v 营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降 v 营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及 心输出量下降 v 肾功能下降又可加重营养不良 营营 养养 不不 良良 残余肾功能下降残余肾功能下降 GFRGFR下降下降 加重加重 营养不良的危害 增加住院率，延长住院时间 临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发 肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降 低1g,死亡率升高6% 伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况 良好的患者会明显增高 酮酸是-酮酸和必需氨基酸的复合制剂 酮酸独特的药理学作用 酮酸能够与尿素氮结合,促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊乱 酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过 直接减少蛋白尿 GFR 和肾血浆流量增加 BCAA (亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸) 来源于葡萄糖的氨基酸 (如精氨酸, 甘氨酸,脯氨酸,甲硫氨酸,组氨酸,丝氨酸) + + 胰高血糖素 Urea cAMP 酮酸 酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱 间接治疗蛋白尿 酮酸+低蛋白饮食 机体代偿性蛋白质合成氨基酸氧化蛋白质降解 蛋白尿 酮酸可改善肾小管转运功能，减少蛋白尿 荟萃分析显示: 酮酸合并低蛋白饮食治疗蛋白尿疗效确切 研究设计:前瞻性、长期、随机、多中心研究 研究时限：12个月 研究例数：50 分组： I：LPD(0.6g/kg/d)+KA+ACEI II：LPD(0.6g/kg/d)+ACEI 酮酸+ACEI+低蛋白饮食 对糖尿病肾病病人蛋白尿的治疗作用 Teplan et al,Klin Biochem Met 2003;2:70-73 酮酸具有独立的降蛋白尿疗效 酮酸(酮酸/氨基酸)的补充为什么不会导致营养不良 原因: 提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡 提供了足够的能量和必需的营养素 不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适 应性反应(抑制氨基酸氧化、抑制蛋白质降解、刺激蛋白质合成) 机体反应临床益处 抑制氨基酸氧化 促进对摄入EAA的利用 抑制蛋白质降解 减少尿蛋白的丢失并增加血浆蛋白 刺激蛋白质合成 补充丢失的蛋白 病人数16 37 5 21 20 10 18 时间(月) 6 12 4 6 12 18 9 低蛋白饮食+酮酸对血清蛋白水平的作用 患者数 16 37 11 5 35 18 时间 (月) 6 12 9 4 36 9 低蛋白饮食+酮酸对血清转铁蛋白水平的作用 设计:患者数: n = 10 GFR: 13.2 4.8 ml/min 饮食: VLPD (0.3 g/kg /d) + 酮酸l 时间: 12 个月 结果: 研究开始 研究结束 BMI 体重指数(kg/m2) 24.6 2.9 24.7 3.3 TSF三头肌皮褶厚度 (mm) 14.5 7.3 15.7 8.1 AMC上臂肌周 (cm) 30.9 2.1 31.1 2.4 Albumin白蛋白 (g/l) 40.7 7.4 40.5 4.7 Prealbumin前蛋白 (g/l) 0.39 0.08 0.44 0.06 Transferrin 转铁蛋白(g/l) 2.16 0.5 2.02 0.40 GFR (ml/min/1.73 m2) 13.2 4.812.1 6.6 Creatinine肌