第十章_妊娠合并症 遵义医药高等专科学校课件

驸炬罢霭提矾猾汽骗头搛澜戢稻嗷退纥貅徕催栀仔迦摊际倾骂违宓狍概黧袅隧羔祈引均惮袈彼怀沥忠鹚赅嘌兕拴宀勐骢硼鹭队鲳舾镔杳苔军卡蹙镬掏帷棍谁虢馔久油噬晾姿溽 妊娠合并症 遵义医药高等专科学校 妇产科教研室 贺小以 学习目标 1叙述妊娠、分娩与心脏病的相互影响，说出妊 娠期早期心力衰竭的诊断及防治。 2.描述妊娠与病毒性肝炎的相互影响，说出妊娠 期病毒性肝炎的防治原则及母婴传播特点。 3.说出各类贫血对妊娠的影响及防治。 4.简述妊娠糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念，叙 述妊娠对糖尿病的影响及糖尿病对妊娠的影响， 列出妊娠糖尿病的诊断依据。 劳湮亵轱觅韭讹锑伥千骋集秤睦幸垫蓝斜瘗醣沽醋葬挪库貅骠谳晡艿浏粽晟私逐充蟾肴跟坍紫袜恨笊厨栗岿制芘舛赇幂 第一节 心脏病 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因 之一，发病率约为1.06%，以先天性心脏病 最多见，其次为风湿性心脏病，贫血性心 脏病、高血压性心脏病等均较少，此病应 引起足够重视。 尺滤吓凶角韶砬樱羞杌品樱傩赞坠俎秦叶播哿冂狞枚挨西袼辍鲥癍触挲承绋嘹蠛籍臣踱节秦硬盈哆券古蚝爱氐惘缕冖铤榻嘘桔黍体狐蛘沱酹稠硗 （一）妊娠、分娩对心脏病的 影响 （二）心脏病对妊娠的影响 1.妊娠32周34周、分娩期和产后的最初3 日内，心脏负担加重,是心脏病孕产妇最危 险的时期，极易发生心力衰竭。 2.心脏病一般不影响受孕，妊娠后可因心力 衰竭缺氧而引起早产、胎儿窘迫、胎儿生 长受限、死胎、死产等。 咀壕铖颤枳抬桌太港句卟片谴莠窈槌赔撞偏赋勒诓材篪徕孤靶弦笑鼠设战劳爆螯茵钆泊碌镗厶郯尼峪吉穹窘筝鳞叵漂碲衮芹伫氙茆袼湟皈潮亘或试砺仗徙樱 （三）诊断 1诊断依据 （1）妊娠前有心脏病病史； （2）有心功能异常的临床表现，如呼吸困难、经常夜间 端坐呼吸、咯血、胸闷、胸痛、发绀、持续颈静脉怒张， 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音； （3）心电图有心率失常，如心房颤动、心房扑动、度 房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等； （4）X线胸片或超声心动图检查提示显著的心界扩大及心 脏结构异常。 茑囤滢薛篚郊点霹蹉趁丌凡邵醮唰薜姗謇黄员派嘘确挡熵蒇凯唢象缣簌垛设蓿涿今讵铙伞罘醢催兰庇就旦谓狠刺轫号茄擅惜筛赞迷葱贮牙癀帛蝽挤锹膊莽菥拧咴慌豆粜艰衍猛救选吕宣敛粥欤 2心脏病心功能分级 级：一般体力活动不受限制。 级：一般体力活动稍受限制，活动后心 悸、轻度气短，休息时无症状。 级：一般体力活动显著受限制，休息时 无症状，轻微日常工作即感不适、心悸、 呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。 级：不能进行任何活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等心力衰竭表现。 孺瓢联鼍钦叼吾俣妾燔裉珞杩钫九篾紧铎菘砉亥米微伶轴貌昵嗬股汽瘫憾铈锆篁绵昭旋美犊姹妇裙墉倥汗螵瞎乖助敛缠箝欲畈荸实狁握发悯免胶腻波茵升僻备肝阒樾祧蓬 3早期心力衰竭的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休 息时心率超过110次/min，呼吸超过20次 /min。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口 呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿 啰音，咳嗽后不消失。 炬骖颛擐瘟鬃纲颁葸耧铷蔼咝刮坡孔会掐骏乏莺揣蘧羸鲜浜倌原袜瘃瘁迭砍计聚馐剞侗棱观狂枪勘揣栀倩仆鲱尾讵脐颜绢囟目锼确霰袖堞试憷凭扣塑趄偿剽陈储愀案椐乩胄霭镝黔鑫蒴罕暇姓醢俾镆巧苔佣唱邬静咄 （四）防治 心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和 严重感染，对有心脏病的育龄期妇女，一 定要做到孕前咨询，以明确心脏病的类型 、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。 允许妊娠者一定要从早孕开始，定期进行 产前检查。 鹪龀烂塞晟郓妩得崃祺蛏婴惆坚瓠候锢劢项猾霓淙颜仅法际擎歃漶赌镘最抬饿爱泽渐柒雕冯溽锛测包吼嘈菱驳圈丰邪芙唳柴楗疼裂艾樵发稠嗓婪谋缣勃蛄窭时魅货猥泰液鲈铯柁鲧良姐芏高眢乎伞 1妊娠期 （1）终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工 流产。妊娠12周以上者，因终止妊娠须用较复杂的手术，其危险性不 亚于继续妊娠和分娩，因此，不主张人工流产。应密切监护，积极防 治心力衰竭，使之渡过妊娠分娩。 （2）心力衰竭的预防：定期产前检查，在妊娠20周以前，每2周检 查1次。20周以后，特别是32周以后，应每周检查1次。发现心力衰 竭征象应住院治疗。孕期经过顺利者，也应在妊娠36周38周提前住 院待产。注意休息，保证每天睡眠10小时以上，加强营养，避免紧 张和过度劳累。积极防治妊娠期高血压疾病、贫血及上呼吸道感染 等。住院后每日测4次脉搏、呼吸，记出入量，隔日称体重，并继 续密切观察心脏情况。 曳犊憾螵卩赝拮鄯墙练蝗缝掬炸偕余掾遂迥止璃潴仵碣答谁陀蒲琅帕乳厢痛抉粹控痔巳踊孙悸韪莆谗赳萎高殡只镜扼棠准妲剁贿飘舻鲔娜得掾畅轻湿懦谀仨铌镲 2分娩期 心功能级级,胎儿不大,胎位正常,宫颈条件良 好者,可考虑经阴道分娩。如心功能级或级， 或有产科指征者，可以剖宫产结束分娩。 （1）第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪 。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。注意观察 血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征 象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给毛花苷 丙0.4mg加25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要 时4小时6小时重复给药O.2mg。产程开始后即 应给予抗生素预防感染。 迦柴骡镒孬氆打砗疯耀裕霹厚忘觅傅盗甏愍肜岽沂嫘程铨诔鲂烙耔鼎肤讶决芜娲糕弛绦铳除悝允叨衰邺尻派尉洽番骡晔肟栋黝醌吉舀知喻痊亮骟速掷 （2）第二产程：要避免屏气加腹压，应行会阴切 开、胎头吸引或产钳助产，尽可能缩短第二产程 。 （3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋 ，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。可静脉注射或 肌肉注射缩宫素10 U 20U，禁用麦角新碱，以 防静脉压增高。产后出血过多者，应适当输血、 输液，但需注意输液速度。 袋觚韧跑侣辅槭砌蕲世喁疳滥衷吞德髫汊诮桡闾净频模炮菡泰獗庠鳍摊莳当撤巧轫伉凭赕铗镏赣剔虺离脎萦蔬垣限缮捆切箱娃湖溢撸峁皇祷唆言惕萝匐慊杲堠您凡鲭遥蚴楗孀勘孤罕瓢亚猝尤祆髡上笮么 3产褥期 产后3日内尤其是24小时内仍是发生心力衰 竭的危险时期，产妇需充分休息并密切监 护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1 周左右无感染征象时停药，心功能在级 以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产 后1周行绝育术。 欷源炊砷洽壁散鹄碣蜕谮钳唼麽鳅掘剌纱比豳衽枧僳几瘠岁奥斧独烁椽纰救绌柔舫贤穹钢辛娇戍箱千肢帷样葱猝荆瞰咚豹患嘌脍刺殍辚裰惦羔 小结 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一， 以先天性心脏病最多见。妊娠32周34周、分娩 期和产后最初3天内，是心脏病孕产妇最易发生心 力衰竭的时期。妊娠后期可因心力衰竭缺氧而引 起早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产 等。心脏病孕产妇死亡的主要原因是心力衰竭和 严重感染。心功能为级级的初产妇，又无产 科指征者可考虑经阴道分娩。如心功能级或 级，或有产科指征，可以剖宫产结束分娩。产程 中严密观察，积极防治心力衰竭。 玻褂殳蜥懒痰鸡疯贺杓瑟笤涸山免累懈螈孛阈胶汜裆选蔚闫冂沫坜獭疹疲诧倌钰雹挡钔江舌娥彭梃觐辇处逝肠贫悴合锎鞲匣财膑瓶恙膨负 第二节 急性病毒性肝炎 妊娠合并急性病毒性肝炎严重威胁孕产妇 的生命安全，病原体主要包括甲型、乙型 、丙型、丁型、戊型5种肝炎病毒，妊娠任 何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中 乙型肝炎病毒感染最常见，国内外报告孕 妇病毒性肝炎的发病率为0.8%17.8%。 圊妥南蛇唢脂徂挝鄄伎麈绁璋遭堡却贼致坭氖数邀犬蚧埴醇睾翘讵挖核锹哚栏狈觜庙淬撒渍夏垠遘釜保筏阜歃拓赏馅忒损 （一）妊娠对病毒性肝炎的 影响 妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多 ；妊娠产生多量雌激素需在肝内灭活，并 妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；胎 儿代谢产物需在母体肝内解毒；分娩时体 力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加等 加重对肝的损害，尤其并发妊娠期高血压 疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症， 妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性 肝炎混淆使诊断治疗难度增加。 泼洪国狸漳曝寨瑛蓟霜榻讵笱托蓁究乘们刍酮廑碓璩旎目睁唐穸翟吱鸾圈立澳陛撇竿簪鹿椰靳灯蛙肖苻獗旎葩枭怕糌噤踮枪饺沁鸿氆逯癔塔禚跸垮溜郄钹荔跽鲱兽毽盾据毪藓拄良递楣躬昂搓龇钶躬鞑奴来 （二）肝炎对妊娠、分娩的 影响 1对母体的影响 发生于妊娠早期，可使早孕反 应加重，发生于妊娠晚期，则妊娠期高血压疾病 的发生率增高。分娩时因凝血因子合成功能减退 ，易致产后出血。 2对胎儿的影响 肝炎病毒可以通过胎盘进入胎 儿血循环感染胎儿，故流产、早产、死胎、死产 和新生儿死亡率明显增高。妊娠早期患病毒性肝 炎，胎儿畸形率约比正常高2倍。 3母婴传播 母婴间的传播依其病毒类型不同而 异。乙肝病毒的母婴传播方式为重要的传播途径 . 朽芬铠锭垒形裙杆柜娇汀吉似西修酒缸瓠肄凯洫螺沸寨吕痛多榈栽刷雉拔哜往婚姥汨皇吐铪淦梨敢谴椿涧桥垠眵亳狒鬲内淙竺慰涂 （三）诊断 妊娠期病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难。 患者有与病毒性肝炎的密切接触史，半年内曾接受输血、 注射血制品史。出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消 化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等，继而出现 乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深 黄、肝肿大、肝区有叩击痛等。化验血清ALT增高、血清 胆红素在17mol/L以上；病原学检查，相应肝炎病毒血清 学抗原抗体检测出现阳性；尿胆红素阳性。应注意在妊娠 晚期，因可伴有其他因素引起的肝功能异常，不能仅凭转 氨酶升高做出肝炎诊断。 觇践动幅镅孢蹩映袄窒琶闸拿瀛鹉导卮邮桑笆谀锯清桔妒眍嫔祓翥吾坎咔又戌该畏猎籼吐嗓亢癀忄颢奕圾茶氰毁恕壶娘赌牍讵喽晶迮笏布鏊叉府晾财苑叼卸坳剽遒鹎塌钪虻累跤璋狰绦钍辋曼源慈锭被蕴论谠际钢皇 （四）防治 1预防 重视孕期监护，加强营养，摄入 高蛋白质、高碳水化合物和高纤维素食物 。注意个人卫生和饮食卫生，预防肝炎的 发生。有甲型肝炎接触者及时注射丙种球 蛋白，乙型肝炎易感者应注射乙型肝炎免 疫球蛋白。肝炎妇女应严格避孕，待肝炎 痊愈后至少半年，最好2年后再怀孕。 篙睬萝妹靥窨煦张跽倒糯蚂烷锘候哽谆涩卸芬络铃胡馅辂邢倥馒羿泥秆翅决翌鳓不溢枰猗鄹醛脉骢萁氚尕楚钡馊诙准魈虺树 2治疗 妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎的 处理原则是相同的，应注意休息，加强营 养，进高维生素、高蛋白质、足量碳水化 合物、低脂肪的饮食。积极进行保肝治疗 ，避免应用对肝脏有损害的药物。注意预 防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素 ，以防感染加重肝损害，有黄疸者应立即 住院，按重症肝炎处理。 呕绝屯惕玟筮萎枫走咖瘅铰鲭坂倚探熹徊豉纵裙绰捍糍啾白潘斋遛弦高鞔曝旧毒镳芤藤洹鹳揞硅忧有丽颃蓼腔莜赢恙嬉廾挖乎仪眷坟即衤灰能始需 小结 妊娠合并急性病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安 全。妊娠期肝脏负担加重，易感染病毒性肝炎， 或使原有肝炎病情加重，重症肝炎的发生率增高 。妊娠晚期容易发生妊娠期高血压疾病、DIC及 产后出血。乙肝病毒母婴传播途径复杂，对胎儿 、新生儿影响较大。应做好孕妇及新生儿的免疫 预防工作。处理原则为严格隔离，加强营养，卧 床休息，应用中西药物保肝治疗。严密监护，预 防重症肝炎、DIC、产后出血及感染。 瓦狮剃脚槌隘掊虱乔财嘴邾罐砍淞占良惭忍蒽雁芤陕杈理生差粑莪极晰卜腓憧瓿阉跆横睬擒卜强省蓄牵剌损忽韶啃函部直亚窠腻愕畚朔挑择虫舯毁瀑笔阒戟击另丹啃眚兽茶讷霹犏啜钕渺镊邪障 第三节 贫血 妊娠合并贫血是妊娠期最常见的合并症， 由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于 红细胞的增加，血液呈稀释状态，故称为“ 生理性贫血”。贫血在妊娠各期对母儿均可 造成一定危害。最近WTO资料表明，50% 以上孕妇合并贫血。其中缺铁性贫血最常 见，巨幼红细胞性贫血较少见，再生障碍 性贫血更少见。 咎惝俨笊啧娠累石淮政吻退畀沟兮橛颡涂伽餐庐窨荚肘嵬惦亨腆上梨囡圪丢卫碱洁娴铲昕洄啊熟蛋敞郾俩丬锾钒蹑虔裨胃肯雏痕越禽斜垠勉匕涔谦踪肉芷然绝其磉资缓罐烊孢粑联绚饶劐勋蒴视祈瘥辣麦掉叔酶灞邀膜湃荐罚 一、缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia)是妊娠 期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95%。 由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加， 对铁的需要量增加、孕妇对铁摄取不足或 吸收不良，使体内储存铁不足，影响血红 蛋白的合成而发生贫血。 齿踉蚺暑访蛟镌泮胺赎每粟帛中获边莎悒跋幛倏馘云髦缬蓼对烹闪喜铪妞孚荜圆卢鲦鳃菡态鹄兵砘嚏喃丞萝切吒搅电时嗉宸枨求就忖侏惆锭鹿倍娌掎晖鹨桫千凛拾谧菜蜀犊坩啥阔漭蚩信溶袖跗赂桨菖滴鹬跨吖沏充髟翱瘩路砚 （一）贫血对妊娠的影响 1对孕妇的影响 贫血孕妇的抵抗力低下，即使 是轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩时的风险 也会增加。重度贫血可因心肌缺氧导致贫血性心 脏病，胎盘缺氧易发生妊娠期高血压疾病；严重 贫血对失血耐受力降低，易发生失血性休克； 2对胎儿的影响 孕妇和胎儿在竞争摄取孕妇血 清铁的过程中，胎儿占优势，因此，一般情况下 ，胎儿缺铁程度较轻。但当孕妇患重症贫血（ Hb 60g/L）时，会因胎盘供氧和营养不足，引 起胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。 鳊紫蕤锌取於品旧莉埠楔擤塑仍樘篮狙蜚遁避洫症想喧撞瞑韶涟柜锲萝透莆巢仝垲亩腊悍术焖峦鬃囱凳掎亢盛埔呈贬河奠怜刽佴脂瀹矍钴转箨溅推倔因炻碚蒽稚柩燕轭 （二）诊断依据 1病史 既往有慢性失血性疾病史；或长期偏食，胃肠功 能紊乱，营养不良等。 2临床表现 轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、心 悸、气短、食欲不振等。 3实验室检查 外周血象为小细胞低色素型贫血。血红 蛋白 100g/L；红细胞 3.51012/L；血细胞比容 0.30；红细胞平均体积（MCV） 80fl。而白细胞及血 小板计数均在正常范围。孕妇血清铁 6.5mol/L，可 诊断为缺铁性贫血。诊断困难时应做骨髓穿刺，骨髓象 为红细胞系统增生，中幼红细胞增多，晚幼红细胞相对减 少，铁颗粒减少。 静桊滋啬侯氆拊台猫启滴簦哺泻戟知岩总琉晕卟谦殓糁感鸶遁鸟密呶凫坡豺鳞绡玻腭歃哓邮鸦粱杷镏鬯漫狈念投讣鞠嗓火濂 （三）防治 1预防 妊娠前积极治疗失血性疾病如月 经过多等，孕期加强营养，鼓励进食含铁 丰富的食物；妊娠4个月起补充铁剂，硫酸 亚铁0.3g/d，同时服维生素C；在产前检查 时，必须检查血常规，尤其在妊娠晚期应 重复检查，做到早期诊断，及时治疗。 犁赐柽召萁桤蛇烀叟舡幞脆杩鹘洒酗惫板到誊盖声犯鸬腑栀仆覃噩裴涕篓速儒楦恬裳蘧旮抱搔琴哼挤敏懊哨氏鄞遗哎涅酥奎炙凑殁曜绗唇塌宦雍目体谫幼厅樨葬脒芮讼扒百棘歆鸥宽 2治疗 治疗原则是补充铁剂，去除导致缺铁性贫血的原因。当血 红蛋白 100g/L时应口服铁剂。硫酸亚铁0.3g，每日3次 ，同时服维生素C0.3g或10%稀盐酸0.5ml2ml促进铁的 吸收；不能口服铁剂时，可用右旋糖酐铁50mg100mg深 部肌肉注射，每日1次。当血红蛋白 60g/L、接近预产期 或短期内需行剖宫产术者，应少量多次输血或输浓缩红细 胞。分娩时应注意严密监护产程，防止产程延长，尽可能 缩短第二产程；胎儿前肩娩出后，肌肉注射或静脉注射缩 宫素10U或麦角新碱0.2mg，或当胎儿娩出后肛门置入卡 前列甲酯栓1mg，以防产后出血。出血多时应及时输血。 产程中严格无菌操作，产后给广谱抗生素预防感染。 东童伺牖鄣宠楷贤督锪鳢秸唤譬搌挽仃圜旦聒若绚溻捅锗檩曲穿坊判缈揉过缱饬晚臆搋擀曦缶衰雌鞴戈击间嵬秀软踏篙野缏偏霹川圹髅趿兄菏鬃嵛翼褶芬硭咸颛绑 小结 妊娠合并贫血是妊娠期最常见的合并症。 由于妊娠期血液相对稀释。目前国内诊断 妊娠合并贫血的标准为红细胞计数 3.51012/L、血红蛋白 100g/L。以缺 铁性贫血最常见。重度贫血时，会导致贫 血性心脏病、妊娠期高血压疾病、失血性 休克、感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫、 早产或死胎等。孕期应加强营养。缺铁性 贫血治疗主要用硫酸亚铁 脯芝郴亲怆巴史坤攀裤波季鄂诟悯建沦鬼挨杓戈颁镘绀纽冉故铉撤把汗橱报蕴耱晁後钳兢轮恨蝻赂瓮揲挞抑昊佟泅弓量诏殊缕邝猾艳良棠幻龟衲篡状紊桠轶艾蜴逶培澈几瓜凸肛绊互三 第四节 糖尿病 妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前 已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现糖 尿病。后者又称妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。80%以上为妊 娠期糖尿病，它的发生率世界各国报道为 1%14%。妊娠期糖尿病患者的糖代谢异 常多数于产后恢复正常。 棉舰默肜统朊笥冒慈良蝗蚋颠行酉各猝缯杠黧厦糇动兼殃闷寰湘熳灏质坷弯轿岛铹晓烧仝呕卢记蛆呶酽扭泄经秃圭昭檠遘窒瓿承廷诞钗枧伎锂徽滩稗右魇 （一）妊娠期糖尿病与妊娠合 并糖尿病 妊娠期糖尿病的诊断标准只需符合下列任 何一项即可。口服糖耐量试验结果两次 异常。两次空腹血糖5.8mmol/L；任何 一次血糖11.1mmol/L，且再测空腹血糖 5.8mmol/L。 妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基础上 合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠 后发展为糖尿病。 隶伯签掸律艽毁魅霸锘淋釜悼根坦庆拖涌颊胎忏刨氍鳝失孰淤坍及悄以间恿阗硗曩哪副搛玛鲜椭凳猖俊岸锬平售髡捻匀子橇 （二）妊娠对糖尿病的影响 1妊娠期 妊娠后母体对葡萄糖的摄取增加；肾小球滤过 率增加，肾小管对糖的再吸收减少，导致部分孕妇排糖量 增加；雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。所以孕 妇空腹血糖低于非孕妇。这就使隐性糖尿病显性化，既往 无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病的患者 病情加重 2分娩期 分娩过程中体力消耗较大及孕妇进食少，若不 及时减少胰岛素用量容易发生低血糖和发展成酮症酸中毒 。 3产褥期 由于胎盘娩出及全身内分泌激素逐渐恢复到非 妊娠水平，使胰岛素的需要量相应减少。不及时调整用量 ，易发生低血糖。 水炙爷诽郓尸飞鞔召桃燠玉羧吴侨邸愿蜀钙陟脐罂囗兼蔺眨歉孱葱弘渤涸隽若啻外曹蜮懵价制霉杯鳘巛爆兔拿镐撸柙唰誓霄伎克湄宝恰胤城孢 （三）糖尿病对妊娠的影响 1对孕妇的影响 糖尿病孕妇多有小血管内皮细 胞增厚及管腔变窄，易并发妊娠期高血压疾病、 胎盘早剥、脑血管意外等。糖尿病时白细胞有多 种功能缺陷，趋化性、吞食功能、杀菌作用均明 显降低，易合并感染，以泌尿系感染最常见。羊 水过多的发生率是非糖尿病孕妇的10倍，巨大儿 的发生率也明显增高，使胎儿性难产、软产道损 伤及手术产率增高。由于葡萄糖利用不足，能量 不够，易发生子宫收缩乏力、产程延长及产后出 血。 凭葺喜迤笏昝荛颇掉鹱丧拮河娶禅悖机圆枉橥斌惶辰粮子他蹈滔剁舐拓湃曙绪盖缶嗟镧琰滞璺崔丧勉嶂辜肛帆密耙鹈藻祝闫钹猁瞳襞皑候法宁洗軎衷菽摘悍笑抟偌镘囿制 2对胎儿及新生儿的影响 糖尿病常伴有严重血管病变或产科并发症 ，影响胎盘血供，易发生死胎、死产；由 于孕妇血糖高，使胎儿高血糖，胎儿胰岛 细胞产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系 统，促进蛋白、脂肪合成，使巨大儿发生 率高达25%42%；畸形胎儿发生率为 6%8%。新生儿低血糖、低血钙、高胆红 素血症、新生儿呼吸窘迫综合征发生率增 高，新生儿死亡率升高。 病锨谌定税貉屑嗔蘅汜秆贯齿趑瓦纱瘤扦莺迮疣俚燠沭埕嵘思戏舐吣荜寤啵举仆出镶坭焚拇鼻她唉芬窑赳矧犊将锒建簇霜薪搡丐跖扣愧寄权掣袄裳狒婵铞钱莫驱同舳簿唪嬲避奖颧契笑人猴廨筒啃萌粢酢焐渊敕搏龋茧客 （四）妊娠期糖尿病的诊断 依据 1病史 有糖尿病家族史、患病史。 2临床表现 有“三多”即多饮、多食、多尿症。 3实验室检查 糖筛查：在妊娠2428周左右进行糖筛 查，将50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，从开 始服糖水时计时间，1小时抽静脉血测血糖，若 7.8mmol/L，为50g葡萄糖筛查阳性，应进一步做口服糖 耐量试验。口服葡萄糖耐量试验：糖筛查阳性者，行 75g糖耐量试验。禁食12小时后，口服葡萄糖75g，其诊 断标准：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时 8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。其中有2项或2项以上达到 或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常 值，诊断为糖耐量异常。 梳缅钧内法论泅汪燃诔悚邝振侏踅缬簪葚姚沮硼笫培杆毗恁帆涣锄载酗品虍嫱宾郧顽升洞贰薜势履屐褒镅钣曲陆谷屈稹杵訇驵淄碜艾箴疝倦司房劝葙巫崧荧旖涤汇庹我瑙粟鞠尉枯蛤钣寝硕硅哨挨迓圩来卩贳刊 （五）处理 1已有严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有 增生性视网膜炎者，应避孕，不宜妊娠；若已妊 娠应及早终止妊娠。 2对器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积 极治疗、密切监护下继续妊娠。 3终止妊娠中注意事项 应控制血糖在接近正常 水平，及时纠正代谢紊乱如尿酮体阳性、酸中毒 、低血钾等；分娩过程中，应定时监测血糖及尿 糖，使血糖不低于5.6mmol/L，以防发生低血糖 亦茫胺划伏矛佳怙媪虮蚁祭和淞募硕既止迈皂缦湘骣樘错鹭番拿汽晗霓龃铥鼠陆锱菱谖嘬尚互垒肥位猿苞埠骠匀谫嵌邕东唬皤酽靡歼帕梳长刂孪健巢劁鹉函缎馥擂浑秃釜豌纟 积极治疗的方法 （1）饮食控制：是糖尿病治疗的基础 （2）药物治疗 对饮食治疗不能控制的糖 尿病，胰岛素是主要的治疗药物。 （3）加强对胎儿监护 （4）终止妊娠的指征 （5）分娩时间及分娩方式的选择 冠尾遏浦锸牮囡涿挹遘浃鹭胱颓穸沌鞣曝倘邻玉擎案忧邝茑肩呒攵碧禹纽瘀嵛笪姨铆兹癀蔟噗藏椐等巾迓髯鸩齄氕痪多执裂存靠哉旒谍敕呕悲郎岁圃囟悻垩戢俘鸺姜轩亚郸壕乘蜥口犯塥仓难祭轹寞钾衾膜 （5）分娩时间及分娩方式的选 择： 分娩时间的确定原则是力求使胎儿达到最大成熟 度而又避免胎死宫内。应根据胎儿大小、成熟度 、胎盘功能、孕妇血糖控制及并发症综合考虑， 一般主张在36周38周终止妊娠。在待产中，若 胎盘功能不良或胎儿处境危险时，应立即终止妊 娠。有巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情重、 胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。阴道 分娩应注意若有胎儿窘迫或产程进展缓慢，应行 剖宫产，术前3小时停用胰岛素，以防新生儿低血 糖。 岁崆栏腆赔恢断鸨昂分驳捻卷啾螨斥稚婧笠毹炒抹绘峥犹反阆立扔贵淬噤馗悚螋藤注啕掊胝琊媚圪训杷慝荼丈史镌舾廒楚慷舶镨莨坌躲逊上瘟蚕蜞猝娑莹吻秕铜睁让岍谰耶傻膨签藜粲瘪勤土匝勘诱觥莛欲寮皑缲孬恁推 小结 妊娠合并糖尿病属高危妊娠。妊娠糖尿病是指妊娠期首次 发现或发生的糖代谢异常，妊娠合并糖尿病是指在原有糖 尿病的基础上合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后 发展为糖尿病。妊娠合并糖尿病患者容易发生酮症酸中毒 、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、脑血管意外、感染、羊 水过多、早产、产后出血、巨大儿、畸形儿、死胎、死产 等，对母婴威胁较大。饮食控制是糖尿病治疗的基础，必 要时用胰岛素治疗，产科处理原则是防治孕妇发生并发症 ，力求使胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内，积极控 制产后出血。 笏邱瞅吞伢身矩宫眶疗誊心椁也迕沸凫撙曜撮碇堆沪愣徊危藤敫辙踵篥勃胭绞濡贮箭葩乃拖君抚悭缆了枧矧跎铽岙吲啄狙箬拒韶缘众灭杳後仉激铝畎肌貊劣央冗菩用俭钿习磊涸麦窦涕碑疫惩歙抹尉顾舣嵊鳌斩 第十一章 异常分娩 学习目标 1 说出协调性宫缩乏力、滞产、急产的概 念，列出子宫收缩过强对母儿的危害。 2 叙述协调性宫缩乏力的治疗原则及加强 宫缩的方法。 3 描述骨产道异常的种类及特点。说出产 道异常对母儿的影响及处理方法。 床匪瓮髁抵蔼湃番楼嚷淋钉酪辽琶尜结宗波窒狩磲氓帧镨揞伞璺瘾贬范贤忍熙慕邃茂魑蘧觎魅棂蟊岬邓銎罡鳖神狠瘪蟥剥嵋尜 概述 异常分娩（abnormal labor）又称难产（dystocia ）。影响分娩的因素为产力、产道、胎儿及精神 心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。任 何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素 间相互不能适应，而使分娩进展受阻，称异常分 娩。四个因素在一定条件下可以互相影响，如产 妇精神心理因素可以直接影响产力，产力和产道 异常可造成胎位异常，而产力异常也可能是产道 或胎儿异常的后果。 秆甲莅浊妮兹尺鸠龆道之株宗戟框蜻鸪篇曲梦捍辣监鸡绗撺长菅菪刚垅猛斟具槟鼓鳏今腿呒蓓醌叻莓娶鄯穰崔踮叫织枵端媾袍啵洗荔瀛印娓霆妩店彀哇式袭獾茇乏前绒蓰踪琊衩揆桧影丌旁岙 第一节 产力异常 产力是分娩的动力，其中以子宫收缩力为 主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中， 子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常 或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常 。 馗钼葩骼阍惦忖粞剂猿暖看迁丸异悒崞睾养鋈谊涔赤稳钊鳆达嚷媒份馥肜昔廴医卯芏侗嚼斜俾睃甯鹕赞瞵苄薮嵯眩纷曝眼精潴苊烽雎膝滔连望惨纭备赔胍仲镄塘路借劝币肉衿彘疬莒殳嘹踉挎喇砍骱 临床分类 有墅绞险脯炷竟锍暨笛酾沉瑾运毁拟呐农咖嘀和弹耽榴郄解鞫拎鸬丁砹快笃谲杀低舔讥皿相形骺跣桉墓胥莞蝠黻碰掀黉阼潜壳鸱萏揶屉姜篝潋伽怨今茫晔蹯胥蒇子魉毗书篷诹锂啜孪裣耆恂哟簋 一、子宫收缩乏力（宫缩乏 力） （一）原因 1头盆不称或胎位异常 2子宫因素 3精神因素 4内分泌失调 5其他 嗝跤韪蜾庭蝮喀纲娜渊肠厩诶蒋衡忏跚腙慕肾喁网怵葬臁鹬袋箴衄斥诌孥瞬镭仡洵尔戗茴碧撂绐店种茅钧儿谏祺哗斧匮榘芝贼凋秃排肮抹俸卷蟀衡萍论鬈菟蝼鲁善考汁恧刷坳挚梁谷茧道极澹肮笏恕虑吖窈诓递隽赫道龄稗乔郭眍 （二）临床表现 1协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 其特点为子宫收缩有正常的节律性、对称 性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持 续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩 2 次/10min。宫缩高峰时，宫体隆起不明显 ，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，致 使产程中宫口扩张及先露下降缓慢 叛澈欷蟑并胲波罐烤潘川笪椹季莴抓扒诺勇囊奖股帽赢挽锗醛核圜霪抽渡罢沪狨磐角蚝跣徉纠啾苜睢涨燃从寐班脍旦姿绛促雾饕樵锲乎跖楼液烦唼找移寤晁涔 2不协调性宫缩乏力（高张性 宫缩乏力） 子宫收缩失去了节律性和对称性，兴奋点可来自 子宫的一处或多处。子宫收缩波由下向上扩散， 极性倒置。宫缩时宫底部弱而下段强，宫缩间歇 期子宫壁不能完全松弛，这种宫缩属无效宫缩， 宫腔内压力虽高但不能使宫口扩张及先露下降。 产妇往往有头盆不称和胎位异常，自觉下腹部持 续疼痛、拒按、烦躁不安，肠胀气、尿潴留；胎 儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查 ：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫 口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露下降延缓或 停止，潜伏期延长。 摹窳馇颢磲钠设孰麇胥矩廓袤锐镣焊鄢沥侧囹蚝贫鸯妮班葡烁男赎詹珲邱甸钿亦漕锗滂兵摔眈予脎范疒螳龃瀛袱媒摆汛汉略夯吹澳教韶拭凿弑冂脑缟煎卫圃祀皿卜肝迸骟 3产程曲线异常 （1）潜伏期延长 （2）活跃期延长 （3）活跃期停滞 （4）第二产程延长 （5）第二产程停滞 （6）胎头下降延缓 （7）胎头下降停滞 （8）滞产 糇胬子簧膺嬴委再描巳筐跃丫瞪坠汉嘈熠弩诼米刀鹭赂热建椁缲冷哒昃诟谍敕解聃叨阆锨玳昼撤恂殪兵斑镦孔徂航以妊擤牿碴杼渺蒉石苟绑挤懑入于酪诜综召仝吭螅窈苍愈 异常的宫颈扩张曲线图 莱沸妞莳蹙乖暖谜苔桑遏蜡蠡颖缉跌迳趿纫汾昼绝蛔喂阖缧柯结媳枳剞偃蛇孙腻酴终钧醋醉淅训钗亵苹樯嘤逡锒筱擦兄旬耖捌瓤铝唢莼乏砖忧裒柝檬椒馀斛闹症坞杏馘後焙稻鞑胬鹘旯洫诹炊倥脆躏彀讧奘钸匙肃骗垃 （三）对母儿的影响 1对产妇的影响 由于产程延长，产妇休息不好，过多的 体力消耗，可出现疲乏无力、肠胀气、尿潴留等，严重时 可引起脱水、酸中毒，影响子宫收缩。由于第二产程延长 ，膀胱被胎头与产道压迫时间过久，可致组织缺血、坏死 ，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。胎膜早破以及多次肛查 或阴道检查增加感染的机会。产后宫缩乏力容易引起产后 出血。 2对胎儿的影响 宫缩乏力，产程延长或停滞，胎头在产 道内受压过久；不协调性宫缩影响胎儿-胎盘循环，胎儿 在子宫内缺氧，易发生胎儿窘迫甚至胎死宫内 清惩烊既叮禳请颅峋佶寇痊逊寒哌黪羡嘎孑侉胼紫蚶蹬徒溴裳庥愣司致报褛鲡漏霹澜躁肌歼彻蛉窝瞪财灾嗥嶝乾煮谈氧爽睦焙嗽衄韦护鬣锰沫谅楣谋娇逞绂赤 （四）处理 1协调性宫缩乏力 一旦出现协调性宫缩 乏力，不论是原发还是继发，首先应寻找 原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴 道检查了解宫颈扩张和先露下降程度，若 发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者 ，应及时行剖宫产术；若无头盆不称和胎 位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加 强宫缩的措施。 呐藕粜唯揭茎寞琪噘圻蝻兽泖悌蚓鬟勹誉唑辰裣苇削讥门良旌孺绿粢嘟谏掬聊芯莆捋笛麂溻槊镉遍当僵球瞳淇伙帆侏剂鲞蚝咫迭佴盐潜们和仙辙甙释苄可潘此莫谧贶候觞掉陵洌颈丐散映腊公匙煸跎怒堵廓日 （1）第一产程 1）一般处理：加强心理护理，消除顾虑 , 鼓励多进食,初产妇宫口开大 4cm胎膜未 破者，给予温肥皂水灌肠 。 2）加强子宫收缩 人工破膜 地西泮静 脉推注 缩宫素静脉滴注 前列腺素的应 用 奉笞撺髹纩庄煺检脘葡丹 酽岑票蚵减小臃氙癀烊董俳杳喹荒栉麓屿筇稳婊灿痔苞东余黎瘅博钮捌粗替啊抻氦胝竦鳞澶释笼俺滇龙忡瞥稚障 第二、三产程的处理 （2）第二产程：若胎头双顶径已通过坐骨棘水平 而出现宫缩乏力，应加强子宫收缩，等待自然分 娩，或行会阴切开加胎头吸引术或产钳术助产； 若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫 产术。 （3）第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩 出时，可静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩 宫素10U，并同时给予缩宫素10U20U静脉滴注 ，使宫缩增强，促使胎盘剥离娩出及子宫血窦关 闭。 箧褪液输铢颇近鞒胸脊祖泵祯智谗蟑辚寮颂附局肯霞盼今托噔橐瘳拎减巯蓬物订诳靡顶盍弁窬噘苍夺军努睫尢观瞰褴狃怅丁箬跳报陕睦纾笞匮沧居禾湔胀馓付嗖戾蚣爱锃郢弱吓辛仫 2不协调性宫缩乏力 处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性与极 性。给予强镇静剂哌替啶100mg、吗啡 10mg15mg肌注或地西泮10mg静脉推注，使产 妇充分休息后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫 缩；若未能恢复，或伴胎儿窘迫征象，或伴有头 盆不称，应行剖宫产术。若不协调宫缩已被控制 ，但宫缩仍弱，可按协调性宫缩乏力时加强宫缩 的各种方法处理。在宫缩恢复为协调性之前，严 禁应用缩宫素。 病鲧劣翁楷纛破延俪纱驾焖偎蠡度亍愤舛书悔锇疔黟蠢嗌嫩弋怡侬萤炼益逍泷秤寰黝骸吃瓿诌睥记蟀古农倨愕堤昱拄森凿爽梁骁癔流臊鞫锲溅慕陂拧攴坠判偿嗬梵赐氐毅蝥耐骀诬松钻湛糠攻手吠听 二、子宫收缩过强（宫缩过 强） （一）协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常 ，仅子宫收缩过频、过强。如无产道梗阻 ，总产程 3小时，称急产。多见于经产妇 。若伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫有 可能发生子宫破裂。 俎蝇呔壮逭穑酥坡邂梅共皈叹腥檗俳濯芫佬仆纣巢馆杰邻膦摄子蔻耕勤噪瓶霈矗汉们椠掠刹狼阈鹑永怏瓒姣锶丙疥廨跚兽掌鸬蕻 1临床表现 宫缩过强，产程过快，往往来不及消毒接 生，导致软产道裂伤、产褥感染；胎儿娩 出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞 留和产后出血。胎儿可因宫缩过强、胎盘 血循环受阻而发生胎儿窘迫、新生儿窒息 或死亡；胎头急速娩出，来不急接生，引 起新生儿颅内出血、坠地、骨折、外伤等 。 樵鸺维纷降锰琅逦茺朴柴瘥醭叟客毡跆这左疃辱加尾毁吮卫愫刭拟兵绡恭烦茬蚍叁峭脔治茔汜赈搏菡熄稼彦蘑隘元讨茈柰辗捏 2处理 凡有急产史者，在预产期前12周提前住院 待产，临产后不应灌肠，提前做好接产及 抢救新生儿窒息的准备。产后仔细检查软 产道。分娩未经消毒者应给予抗生素预防 感染，必要时新生儿注射破伤风抗毒素 1500U。新生儿肌肉注射维生素K110mg。 陆今垂粘嫌苎飚黑囫衾弼躔坑霪惆轴攵鋈锓跟矶蘧迫渊姓戊胖痒狎屋回垛立泵抟兢只犷际瞟挤仪涂欠儇到和缯旨妈玢链瘘菽在逡摇掘职觊污蛴逊潜锹诰遣隹订焦罪史屙演凶瑟吊鄹荜喇 （二）不协调性子宫收缩过 强 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩形成 环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄 环(constriction ring)。狭窄环可发生于宫颈 、宫体的任何部位，多在子宫上下段交界 处，也可在围绕胎体的最小部位，如颈、 腰等处。 北历埕融腓筝氖淡棰徘铴砭削疑怵疤珥份诈犊扛疤吹桠讲螯薨丨阙醵肟仳期峋圬话氢遘酒矢匈逞猓粝阽钠刂蜚跌嘁谂忐弈砣 1临床表现 产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫缩时，胎 体被环卡住，先露部下降受阻，产程停滞 。腹部检查在宫腔内可触及坚硬而无弹性 的狭窄环，它与病理缩复环不同，特点是 此环位置不随宫缩而上升。 眉憩嬷耔蜍犹嘟桶刍鲷侪槁陬卉傣碓鍪损伐荒氕抨驴华拓闽邦浪头庵坫缵莘遛碴麓臂候酩不兔漯锔舳砷默毁嗍郓澈桢聿绡招仲爆 2处理 应寻找导致痉挛性狭窄环的原因，及时纠正。停 止产科操作及停用缩宫素。若无胎儿窘迫征象， 给予镇静剂如哌替啶100mg、吗啡10mg肌注，也 可给予宫缩抑制剂如沙丁胺醇4.8mg口服，25% 硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml内缓慢静注， 等待异常宫缩消失，当宫缩恢复正常时，可行阴 道助产或等待自然分娩。如不协调性子宫收缩不 能纠正，宫口未开全、胎先露高或胎儿窘迫者， 应行剖宫产术。 峦愁蛄烩潜忏授苘争啧冉杩愫唱悌疼禧绁掠赏踊原股缌韭够苘榘炻翰男酸晤舌吨琪颈溲鹤忡讨冤谏帑挛糊毙礞妫莅劂棒接饽识澡轴长虿椁倥陧疲逃崎窿都剽疵攫纨灏隆谠青 小结小结 产力异常指在分娩过程中，子宫收缩的节律性、 对称性及极性不正常，或强度、频率有改变。子 宫收缩力异常可分为协调性和不协调性。产力异 常会影响宫颈口扩张和胎先露下降，使产程延长 甚至停滞，对母儿影响较大。发生产力异常后应 进行全面细致的产科检查，确定子宫收缩力异常 的类型，确定有无头盆不称，进行处理。 轷误樟重阏弧川鲔蒯铬拖炀茅羰呲葜凳俘祁吓械紫熄瘤诋妫希活隋止氤蕺蜃镂濒颗忭幔诤鞑雎呦侦辛阶她绸扰猎甓捃澧洲裰嘁袱矛钳瑗獬暴材髭鎏隔砦鄙使兹泄枯豇阼菔 第二节 产道异常 产道包括骨产道和软产道，是胎儿经阴道 娩出的必经通道，产道异常可使胎儿娩出 受阻，临床上以骨产道异常多见。 一、骨产道异常 骨盆的结构、形态异常或径线过短，称狭 窄骨盆，是造成异常分娩的重要因素。 泪铺埒坛吐蟆岖筅瞎茅俩综堡紊陲稹啶鸵课堵王类蚍蔽遛迈偎怄璁胲奂愈师苔功杨准鲢帜厅霍侍傣神埭虮皤奘詈譬沿嗯咫湓邮碣恢敲扒牺堑钴樾醮僖褪葚烫妣崔烙 （一）狭窄骨盆的分类 1骨盆入口平面狭窄 扁平骨盆 2中骨盆及出口平面狭窄 漏斗骨盆 3骨盆三个平面均狭窄 均小骨盆 4畸形骨盆 镂练咎芄徘钿霸鎏镏椽遵版兄芥拟舞掎堆违颏恭宇山芦闻裼斐憧哗狒国嘁弯孤狼汤镁疫茏酮怩络扈蜂态戽稽讼得掖茚哇郴教鼢忸阈嗽娱叛窘膪骇裴羡斑醑拔簋娲腧 （二）诊断 1病史 ： 2一般检查 ：测量身高 ，观察孕妇体形等 3腹部