糖尿病科室讲课ppt课件

糖尿病 Diabetes Mellitus 糖尿病概述 糖尿病的治疗原则 降糖药物及胰岛素 糖尿病的控制目标 1型及2型糖尿病治疗方案 糖尿病并发症 糖尿病概述 糖尿病的治疗原则 降糖药物及胰岛素 糖尿病的控制目标 1型及2型糖尿病治疗方案 糖尿病并发症 糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作用 障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢 性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别 是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功 能缺陷和衰竭。 糖尿病分型 1型糖尿病（T1DM）：由于细胞受到破坏导致胰 岛素绝对缺乏 2型糖尿病（T2DM）：由于胰岛素抵抗背景下进 行性的胰岛素分泌缺陷 其他特殊类型糖尿病：即由其他原因，如细胞 功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺 外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间诊断的糖尿病 糖尿病的诊断（WHO1999年) 有糖尿病症状且随机血糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT试验2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 糖化血红蛋白6.5%（ADA2010） 1型与2型糖尿病的比较 特点1型2型 患病率(占 DM%) 1090 发病年龄多30岁,高峰12-14岁多 40岁,高峰60-65岁 起病体重正常或消瘦60%80%超重或肥胖 起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间 无自觉症 状 急性代谢紊乱 并发症 酮症倾向大，易发生酮症酸 中毒 酮症倾向小，50岁以上易发 生高糖高渗综合征 胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟 治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD 胰岛素 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254 糖尿病概述 糖尿病的治疗原则 降糖药物及胰岛素 糖尿病的控制目标 1型及2型糖尿病治疗方案 糖尿病并发症 糖尿病治疗原则 n原则：早期、长期、综合治疗及治疗措施个性化 n目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率 饮食控制 女性理想体重(kg)=身高(cm)-110 男性理想体重(kg)=身高(cm)-105 成人每日每公斤理想体重需要热量 休息状态：1525kcal 轻体力劳动2535kcal 中体力劳动3040kcal 重体力劳动3545kcal 碳水化合物55-60% 蛋白质15-20% 脂肪16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖 波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等 器官严重慢性并发症者暂不适宜运动 运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5 天，每次30分钟。 糖尿病概述 糖尿病的治疗原则 降糖药物及胰岛素 糖尿病的控制目标 1型及2型糖尿病治疗方案 糖尿病并发症 口服降糖药物 口服降糖药物 磺酰脲类 苯甲酸衍生物类(格列奈) 双胍类 a-葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类（格列酮） 新型制剂：胰高血糖素样肽（GLP-1）受 体激动剂、 GLP-1类似物、二肽基肽酶 IV（DPP-IV）抑制剂 1。磺酰脲类(SU) 作用机制： 刺激胰岛素释放，不刺激合成 增强细胞对刺激物的敏感性 外周作用：增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖 的摄取，降低血糖 磺酰脲类(SU) 适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌者 餐后及空腹血糖较高者 体重较轻或正常者 禁用 明确诊断的1型糖尿病患者，及2型糖尿病有酮 症酸中毒者 磺酰脲类(SU) 副作用 低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调，不 常见 常见的磺酰脲类降糖药 第一代(60年代) 甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860) 氯磺丙脲chlorpropamide 妥拉磺脲tolazamide 醋酸已脲acetohexamide 第二代(70年代) 格列本脲glyburide（优降糖） 格列吡嗪glipizide（美吡达） 格列齐特gliclazide（达美康） 格列喹酮Gliquidone（糖适平） 第三代(90年代) 格列美脲Glimepiride（亚莫利） 格列波脲Glibornuride（克糖利） 常见的磺酰脲类降糖药及作用特点 第一代SU服用剂量大，不良反应较多，现已很少 应用于临床 第二代作用强，不良反应较一代少，但易致低血 糖，格列苯脲（优降糖）作用最强，易致低血糖 ，格列齐特（达美康）还有抗血小板聚集及促纤 溶酶原合成的作用;格列喹酮（糖适平）主要经胆 道排泄，可用于肾功能不好的糖尿病患者。 常见的磺酰脲类降糖药及作用特点 第三代格列美脲（亚莫利）为代表，作用特点如下 1、作用快，可在餐前或餐中服用（传统SU药物餐前30 分钟），同时与受体解离快，较少发生低血糖。 2、作用覆盖24小时，每日服用1次即可 3、肾脏、肠道双通道排泄，老年及肾病患者安全 4、高选择性K-ATP通道阻滞剂，不引起心血管不良反 应（其他SU类可作用于心肌细胞K-ATP酶，干扰心肌 细胞K离子内流，使心肌细胞对缺血的自我保护减弱） 5、可同时改善外周组织的胰岛素抵抗 6、唯一可与胰岛素联用的SU类药物 2。苯甲酸衍生物类（格列奈） 作用特点： 非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但 作用位点不同 作用机制及副作用与磺脲药相似 进食用药，不进食不用药 苯甲酸衍生物类 与磺脲类差别 作用更快，持续时间更短 恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著 更符合生理性 控制餐后高血糖的效果更好，食物吸收后低血糖发生率 较低 控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强，减低血小板黏 附等，能延缓糖尿病大血管及微血管并发症的进程 细胞选择性较强 瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者 苯甲酸衍生物类 适用对象 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果 不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者 常见的苯甲酸衍生物类药 60mg、120mg唐力那格列奈 0.5、1、2诺和龙、孚来迪瑞格列奈 mg/片商品名药名 3.双 胍 类 作用机制 抑制肝脏的糖异生作用 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼 吸，生乳酸 不刺激胰岛素分泌，能增强胰岛素与其受体结合及 作用，一定的胰岛素增敏作用 双 胍 类 作用特点： 单独使用不影响血清胰岛素水平，不发生低血糖 可以降低多种心血管疾病风险标志物的水平，降 低血胆固醇、VLDL-C 水平，升高HDL-C水平; 抑制血小板黏附和聚集，降低大血管并发症和病 死率 双 胍 类 适用对象 各型糖尿病，食欲较好者 体重较重者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者 双 胍 类 副作用 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻 肝肾损害：常见肝肾功能不全者 乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、 肾病变及缺氧者易发生, 极罕见。(大剂量时 可阻断三羧酸循环，导致丙酮酸在细胞内堆 积，丙酮酸又部分转化为乳酸，可造成乳酸 性酸中毒。由于糖利用不足，机体动用脂肪 ，故出现酮尿，肝、肾功能障碍者更易发生) 。 常见的双胍类降糖药及作用特点 副作用较大25 降糖灵、 DBI 苯乙双胍 副作用小 250，500， 850 美迪康、格 华止、迪化 糖锭 二甲双胍 作用特点mg/片商品名药名 4. a-葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制 抑制小肠细胞-糖苷酶，延缓碳水化合物的 消化和吸收; 增加组织对胰岛素的敏感性，减轻IR 降低餐后高血糖 不刺激胰岛素分泌 a-葡萄糖苷酶抑制剂 适用对象 各型糖尿病 餐后血糖较高者 经济条件较好者 a-葡萄糖苷酶抑制剂 副作用 拜唐苹、卡博平等服用初期有腹胀、排气多等 消化道症状，坚持服用或减量可减轻 发生低血糖需要纠正时，应使用葡萄糖，进食 双糖或多糖难以纠正低血糖症 副作用较小，价格较高 常见的a-葡萄糖苷酶抑制剂类降 糖药 餐时第一口 饭时嚼服 50 拜唐苹、卡 博平 阿卡波糖 副作用小0.2倍欣伏格列波糖 作用特点mg/片商品名药名 5. 噻唑烷二酮类降糖药 作用机制及特点 通过激活核转录因子PPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录(增强 或抑制)，而明显提高胰岛素敏感性 (主要肌、脂组织，次要肝脏) 降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽、胰岛素原 降血糖作用可维持 23 年，不减弱 细胞功能 23 年内不下降，反有上升 明显降血游离脂肪酸作用 对血脂谱可起有利影响 多项指标提示有潜在器官保护作用 噻唑烷二酮类降糖药 适用对象 各型糖尿病及血糖增高阶段者 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者 噻唑烷二酮类降糖药 副作用 低血糖发生率：0.5 水肿发生率：4.8 体重增加发生率：0.9 ALT3倍正常值发生率：0.17 噻唑烷二酮类降糖药 禁忌症 (1) 已知对本品或其中成分过敏者禁用。 (2) 糖尿病酮症酸中毒患者禁用。 (3) 不宜用于l型糖尿病患者。 (4) 水肿患者应慎用本类药物。 (5) 不适用于3、4级心功能障碍患者。噻唑烷二酮类 化合物可引起液体潴留，有加重充血性心衰的危险 。 (6) 有活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于 正常上限2.53倍者禁用。 (7) 不推荐18岁以下患者服用本品。 (8) 妊娠和哺乳妇女应避免服用 常见的噻唑烷二酮类降糖药 15，30，45 瑞彤，艾汀,卡司 平 吡格列酮 2，4，8文迪雅，维戈络罗格列酮 mg/片商品名药名 罗格列酮由于可能会显著提高死于心血管的危险 ，美国食品和药物管理局（FDA）早在2007年5 月21日对其提出警戒。最终2010年10月罗格列酮 在欧盟遭到退市，在美国和中国被严格限制使用 FDA官网声称，吡格列酮使用一年多以上可能增 加罹患膀胱癌的风险，吡格列酮2010年10月罗格 列酮在欧盟遭到退市，在美国和中国被严格限制 使用 6、新型制剂 胰高血糖素样肽(GLP-1)类似物 胰高血糖素样肽(GLP-1) 受体激动剂 二肽基肽酶IV（DPP-IV）抑制剂 新型制剂 作用机制： 胃肠道分泌肠促胰岛素，主要包括葡萄糖依赖性促 胰岛素分泌多肽 (GIP)和胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)。 促进胰岛细胞分泌胰岛素,并减少胰岛细胞分泌胰高 血糖素；另外有抑制胃肠道蠕动和胃液分泌,抑制食欲 及摄食,延缓胃内容物排空，减轻体重；并可改善胰岛 素敏感性，防止胰岛 细胞凋亡，促进胰岛细胞功能 再生。 GIP与GLP-1在体内被二肽基肽酶(DPP-) 分解 失活。 胰高血糖素样肽(GLP-1)类似物指生理作用与GLP-1类 似但不能很快被降解的物质，利拉鲁肽 (诺和力) 副作用主要为胃肠道反应，较少发生低血糖 二肽基肽酶IV（DPP-IV）抑制剂升高内源性GLP-1水平 ，且不影响体重，没有明显的低血糖风险 。目前制剂 主要有西格列汀等 胰 岛 素 胰 岛 素 几乎所有类型糖尿病控制血糖的重要手段 直接降低血糖 通过降低高血糖而改善细胞功能和胰岛素抵 抗 抗炎症和抗动脉粥样硬化 不刺激内源性胰岛素释放 胰岛素 应用指征 1型糖尿病 2型糖尿病 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病 其他因素引起的糖尿病：垂体性糖尿病、胰源性 糖尿病等 胰岛素在2型糖尿病中的应用指征 长期适应证 胰岛细胞功能衰竭 由于肝肾功能不全及药物的副作用，无法坚持 口服药物治疗者 严重的糖尿病慢性并发症：如3期及以上的视 网膜病变、临床糖尿病肾病等 胰岛素在2型糖尿病中的应用指征 短期适应证 严重急性代谢并发症：糖尿病酮症酸中毒、非 酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒 急性或慢性应激状态：严重感染、急性脑卒中 、急性心血管事件、大手术、慢性活动性肺结 核、慢性活动性肝炎等 “糖毒性”状态，尤对于FBG15mmol/l 胰岛素制剂分类(一) 按来源： 动物胰岛素（牛、猪、牛-猪混合胰岛素 ） 半合成人胰岛素 生物合成人胰岛素（诺和灵、优泌林） 胰岛素类似物（诺和锐、优泌乐、来得时 ） 胰岛素与胰岛素类似物比较 1.起效快速，避免了人胰岛素的起效时间需3060分钟 、必须餐前30分钟给药的缺点，仅邻近餐前15分钟注 射，或于餐后即用，同时作用持续时间短。 2.贴近生理治疗，类似物和长效胰岛素联合应用，可帮 助糖尿病患者更准确地模拟正常人在生理状态下的胰 岛素代谢过程，以最大限度地将血糖控制在正常范围 ，且不易引起低血糖的发生。 3.峰效时间与餐后血糖峰值同步，更好地控制餐后血糖 升高。 4.显著减少夜间低血糖发作。 胰岛素与胰岛素类似物比较 5.注射部位的药物吸收较稳定，个体内的变化以及 个体间的差异较小，吸收的变异度有很大的改善 。另外，人胰岛素注射剂量较大时，可在皮下形 成储存，疗效与持续时间难以预计，而类似物极 少出现此类现象。 6.可改善服用肾上腺皮质激素的糖尿病患者的餐后 血糖处理受损。 7.类似物不过度激活胰岛素样生长因子受体1(IGF- 1)，较少介导增殖效应。 胰岛素制剂分类(二) 按作用时间： 超短效胰岛素(门冬胰岛素诺和锐 or赖脯胰岛素优泌乐) 短效胰岛素(生物合成人胰岛素诺和灵R、重组人胰岛素 优泌林R、正规胰岛素RI) 中效胰岛素(中性低精蛋白锌人胰岛素诺和灵N、精蛋白锌 重组人胰岛素优泌林N、中性精蛋白胰岛素NPH) 长效胰岛素(精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素来得时) 预混胰岛素(诺和灵30R或50R、诺和锐30、优泌乐25、优 泌林70/30、甘舒霖30R等) 按作用时间分类的胰岛素 14-1810-16双峰0.5-1 50/50(50% NPH 50%RI) 14-1810-16双峰0.5-1 70/30(70%NPH 30%RI) 预混胰岛素 20-2418-2010-164-6 长效胰岛素 (PZI) 14-1810-166-102-4 中效胰岛素 (NPH) 6-83-62-30.5-1 短效胰岛素 (RI) 4-63-40.5-1.50.25-0.5 超短效胰岛素 (IA)类似物 持续时间 (h) 作用时间 (h) 峰值时间 (h) 起效时间 (h) 胰岛素制 剂 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 5656 * * 胰岛素用法 怎样估算其初始用量 糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰 岛素。 1、按空腹血糖估算： 每日胰岛素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100x10x 体重(公斤)x0.610002 100为血糖正常值；x10换算每升体液中高于正常血糖 量；x0.6是全身体液量为60%；1000是将血糖mg换 算为克；2是2克血糖使用1胰岛素。 mg/dl= mmol/L*18 为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。 怎样估算其初始用量 2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病 ，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1胰岛素。 3、按体重计算：血糖高，病情重,0.5-0.8/kg， 应激状态不应超过1.0/kg ；病情轻，0.4- 0.5/kg。 4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本 正常，按每餐前尿糖定性“+“多少估算。一般一 个“+“需4胰岛素。 5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多 ，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应 综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量 ，然后依病情变化逐步调整 怎样分配胰岛素用量 按上述估算的情况，每日三餐前15-30分钟注射 ，以早餐前晚餐前午餐前的用量来分配。由于 早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛 素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时 间2-4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡 前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比 午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要 减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。 怎样调整胰岛素剂量 在初始估算用量观察2-3天后，根据病情、血糖 、尿糖来进一步调节用量。 1、据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖 且肾糖阈正常的病人。依据前3-4天的4次尿糖定 性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖 ，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰 岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿） 。 2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病 及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的 血糖值来调整胰岛素用量，详见下表： 怎样调整胰岛素剂量 3.5g/d)及肾病综合征。严重肾病综合 征案例常呈现大量腹水及胸腔积液，利尿治疗疗效差。此期患者 GFR已减低，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部分肾 小球已硬化，且伴随出现灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化。 5肾衰竭期 从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能加速恶化直至肾衰竭。 患者出现肾性贫血。糖尿病肾病与多数原发性肾小球疾病不一样 ，患者虽已进入肾衰竭期，可是尿蛋白量却不减，可呈现肾病综 合征。这将增加晚期糖尿病肾病患者肾脏替代治疗的困难，因为 患者更难维持营养，更易出现并发症。此时若做病理检查，将只 能见到晚期肾脏病变，即多数肾小球硬化、荒废、多灶性肾小管 萎缩及肾间质广泛纤维化 糖尿病肾病治疗 治疗原则 饮食治疗 血糖控制 血压控制 透析治疗 糖尿病肾病治疗 饮食治疗-限制蛋白质摄入量 益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄， 减慢GFR下降，延缓肾功能恶化 摄入量 正常蛋白尿患者：1.0 1.2g/kgday 早期DN患者： 0.8 1.0g/kgday 临床DN患者： 0.6 0.8g/kgday DN尿毒症者： 0.6g/kgday 蛋白质种类：以优质蛋白为宜，应占50% 糖尿病肾病治疗 血糖控制 高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素，应 予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbA1c宜 控制在7.0%以下 轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的 快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈诺和龙） 有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素 糖尿病肾病治疗 降压治疗防止糖尿病肾病 在1型糖尿病患者中，降压治疗可以使患者从正常肾小球滤过率 发展成为终末期肾功能衰竭的时间推迟到30年，而不进行积极 的降压治疗则患者出现肾衰的时间平均为7年 糖尿病肾病患者血压控制标准为：130/80mmHg以下 ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治 疗药物的首选 Ca2+通道阻滞剂：小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢 糖尿病肾病治疗 透析： 分长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。 时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在 肌酐清除率为1520ml/min时开始透析 其他 抗血小板 调脂 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 103103 * * 糖尿病神经病变 糖尿病神经病变 发病机理 不十分清楚，主要可能是糖尿病状态下神经 滋养血管病变继发而来 最常见的类型 糖尿病周围神经 自主神经病变 周围神经病变 感觉神经病变： 常见，多对称性 由远端向近端进展 不同程度的疼痛感及各种感觉障碍 运动神经病变： 手指、足趾间小肌群萎缩无力 早期可只表现为感觉或运动神经 传导速度下降 自主神经病变 交感副交感神经的传入和传出纤维均可受累 心血管系统：卧位高血压，体位性低血压； 安静时心率加快90次/分），而运动时心率不加快；无痛 性心梗等 消化系统：胃轻瘫，肠麻痹，腹泻便秘交替 泌尿生殖系统：神经性膀胱、勃起功能异常 出汗异常：足部出汗能力下降或者缺失 对代谢的影响：对低血糖感知减退或无反应 糖尿病神经病变的治疗 严格控制血糖 其它病因治疗：探索研究中 神经营养药：维生素B族，其中甲基维生素B12 可改善DM患者神经病变的症状， 并增加神经传导速度 改善神经微循环：如丹参，川芎嗪，前列腺素E2等 对症治疗：止痛，胃肠动力药等。